类肺炎性胸腔积液所致反应性浆细胞增多症1例

【关键词】 肺炎；胸腔积液；反应性浆细胞增多症；临床分析

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作者单位：563003 遵义医学院附属医院呼吸一科 反应性浆细胞增多症(reactive plasmacytosis,RP)是指一组由多种原因或原发疾病引起的以骨髓成熟浆细胞增多为特征的临床综合征。因原发病而异且与浆细胞增多无关［2］。肺部感染发病因素繁多，临床上约有40%的患者合并胸腔积液，Harm H, LightRW［1］定义这类相伴发生的疾病为类肺炎性胸腔积液，它是肺炎严重的并发症。我院于2011年7月21日收治了一名以发热伴全身多处疼痛为主要就诊原因的患者，现报告如下：

1 临床资料

患者女，73岁，住院号：688793。因“发热伴全身多处疼痛10多天”于2011年7月21日入院，10 d前受凉后出现发热，最高体温达39℃，发热时伴部持续性刺痛，右侧较左侧明显，进行性加重，伴双侧肩部、腕部疼痛，活动时疼痛加重，于当地社区医院消炎止痛等治疗后全身疼痛、发热持续存在并逐渐加重，遂就诊于我院，门诊以“全身多处疼痛伴发热10+天”收入我院。既往6年前发现血压增高，收缩压最高达180 mm Hg，一直服用“硝苯地平缓释片”控制血压，5年前因“心动过缓”于我院心内科行双腔起搏器植入术，2月前因“双膝关节骨性关节炎”于我院骨一科行“双膝人工关节置换术”。入院查体：T 388℃，P91次/min，R20次/min，BP115/73 mm Hg。神清合作，慢性病容，全身浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，右下肺叩诊呈浊音，双肺可闻及湿啰音。心前区皮下可触及起搏器；心律：91次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无明显异常。四肢无畸形，双侧肩关节压痛明显，伴活动受限，但无红肿；双侧腕关节压痛不明显；双侧臀部压痛明显，右髋部内收内旋时疼痛加重，4字试验阳性；双膝关节均见一约12 cm陈旧性手术瘢痕，伤口愈合较好，表面皮肤无发红，屈伸运动可。辅助检查：血常规：白细胞585×109/L,中性粒细胞073，血红蛋白95 g/L,血小板444×109/L；肝功能:谷胺酰基转换酶100 U/L，AKP161 U/L；肾功能无明显异常；电解质：低钾、低钠、低钙、低磷；心肌酶、凝血功能基本正常；红细胞沉降率135 mm/h；乙肝七项：乙肝核心抗体阳性；HIV+TPPA+RPP均阴性；免疫球蛋白IgG1742 g/L，IgA609 g/L；肥达氏反应阴性；呼吸道病原体九联检阴性；铁蛋白537ng/ml；类风湿因子无异常；C反应蛋白17558 mg/L；血培养无细菌生长；抗核抗体谱无异常；骨盆、腰椎平片+膝关节正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体轻度滑脱，双膝人工关节置换术后改变。腰锥间盘CT示腰骶椎、双侧骶髂关节退行性变，腰3椎体I度前滑脱，腰4/5椎间盘轻度膨出，腰5/骶1椎间盘轻度突出，腹主动脉，左右髂动脉壁钙化。胸部CT：双肺肺炎，双侧胸腔积液，心脏轻度增大；心电图：双腔起搏心律，心房感知良好，心室起搏正常，起搏方式：VVI，房性早搏；胸水B超：双侧胸腔积液，均量少，未定位；骨髓细胞学检查提示：1、分类浆细胞比值偏高(占6%)但形态改变不明显且成熟红细胞呈缗钱状排列。2、继发性贫血。血清蛋白电泳示：ELP上无M蛋白带，与抗IgG、IgA、IgM和抗K、L形成的特异性反应沉淀带显示多克隆增加。诊断：多克隆性高丙种球蛋白血症。入院后积极予以抗感染，对症支持治疗后仍有间断发热，最高体温达388℃,以晚上8~10点明显，再次行骨髓细胞学检查后提示：分类浆细胞比值增高，偶见异形淋巴细胞，考虑慢性病反应性浆细胞增高，继发性贫血。结合血清蛋白电泳可排除骨髓瘤。患者全身各关节无红肿，血象及类风湿因子等无增高，考虑为退行性变，转移瘤及骨髓瘤可能性小。后予以调整抗生素抗感染治疗后肺部病灶吸收，发热减退。于2011年9月6日好转出院。

2 讨论

浆细胞疾病在临床上不少见，系浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴样浆细胞和B淋巴细胞过度增值所引起的一组疾病。本疾病包括［2］：①浆细胞瘤(孤立性或多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病)。②原发性巨球蛋白血症。③重链病。④原发性淀粉样变性。⑤意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。⑥反应性单株免疫球蛋白增多症。但是由肺部感染所诱发的反应性浆细胞增多症并不多。正常人浆细胞的值国内报告为0~12%，国外报告为1~3%，并认为超过3%为浆细胞增多，以此作为诊断标准。该病的特点是［3］：①发热、贫血或伴有肝脾肿大。②血清多克隆免疫球蛋白增高，有或无M蛋白。③骨骼X线检查无骨质破坏。④骨髓浆细胞轻度增加,一般20%,可出现少数异常的浆细胞。⑤原发病：慢性感染、恶性肿瘤、风湿免疫病、慢性肝病、造血系统疾病对体内某种抗原刺激,导致单克隆或多克隆的浆细胞增生。由于反应性浆细胞病可由多种病因导致,因此本症诊断尚无统一标准。有研究［4］认为免疫球蛋白G、C反应蛋白及中性粒细胞碱性磷酸酶的增高在诊断RP中有一定的参考价值，并随原发病的好转,骨髓浆细胞恢复正常,IgG、CRP及AKP等指标也会恢复。

本例为老年患者，基础疾病较多，全身多处骨质退行性变，伴有发热及严重肺部感染，患者的反应性浆细胞增多症是原发疾病肺部严重感染所引起的以骨髓成熟浆细胞增多为特征的临床综合征。临床表现主要表现为发热及肺部感染为主。查AKP161U/L，C反应蛋白17558 mg/L，IgG1742 g/L。骨髓细胞学检查提示分类浆细胞比值偏高仅占6%。结合患者骨质破坏未见，仅有少许骨质疏松及腰椎退行性变，转移瘤及骨髓瘤可能性较小［5］。进一步行血清蛋白电泳试验后提示未出现M蛋白但多克隆免疫球蛋白增多，且在调整抗生素后体温逐渐恢复正常，红细胞沉降率亦恢复至60 mm/ h，AKP恢复至93U/L。肺部感染病灶吸收，考虑抗炎治疗有效。证实了RP的诊断。患者为类肺炎性胸腔积液引发的RP，在国内类似的病例并不多见，对于临床上以肺部感染、发热、血沉增快、血清球蛋白增高、骨髓浆细胞轻度增多为特点的病例,应考虑反应性浆细胞增生症,从而及时确诊并治疗原发病。

同时，反应性浆细胞增多症与多发性骨髓瘤(MM)有着相似的临床表现,但RP主要以感染性疾病为主,骨髓细胞学检查中细胞的形态对两者的鉴别至关重要。他们在骨髓象中红细胞均呈不同程度的缗钱状排列，但有人观察到［6］:相对RP而言, MM的髓象中成熟红细胞缗钱状排列更为突出，这与围绕在红细胞膜上的M蛋白减低红细胞间排斥力有关。恶性组织细胞病中性粒细胞ALP呈阴性反应。RP中ALP均呈阳性反应。还可以以其细胞分类计数、浆细胞形态、分布方式、细胞化学、免疫表型、基因水平变化等的不同进行鉴别［7］。还可运用CD38/SSC设门方法的流式细胞术对MM进行免疫分型,根据细胞表面抗原的异质性来鉴别良、恶性浆细胞［8］。据此，本例患者各项实验室指标均可排除多发性骨髓瘤诊断。

参 考 文 献

［1］ Hamm H, LightRW Parapneumonic effusion and emphyema EurReopir J, 1997,10(5)：11501156.

［2］ 叶任高,陆再英内科学第6版北京：人民卫生出版社，2003：631.

［6］ 张之南 血液病诊断及疗效标准 北京:科学出版社， 1998：381384.

［4］ 虞积仁多发性骨髓瘤的诊断和误诊分析.中国全科医学，2007，10(20)：16721673.

［5］ 曾利，张春风，张玲叶,等 免疫球蛋白、C2反应蛋白及中性粒细胞碱性磷酸酶在诊断反应性浆细胞增多症中的作用.实用儿科临床杂志,2000,15(4) ：224225.

［6］ 周萍,唐吉斌,曹春鸾,等62例多发性骨髓瘤的髓象分析.安徽医药，2011，15(2)：203204.

［7］ 王磊 多发性骨髓瘤与反应性浆细胞增多症鉴别诊断的研究进展.医学综述,1998,4(10)：553554.

［8］ 黄春妮,李山,秦雪,等流式细胞术测定多发性骨髓瘤细胞表面标记的研究.广西医学，2007，29(7)：953956.