严格血糖控制对体外循环术后致炎性细胞因子的影响

[摘要]目的观察严格血糖控制对体外循环术后致炎性细胞因子的影响。方法将2006～2008年共64例患者随机分为两组,A组作为强化治疗组从手术开始即行强化胰岛素治疗,将血糖严格控制于3.9～8.3mmol/L。B组作为对照组将血糖控制在11.1mmol/L以下。体外循环术后检测血液IL-6、TNF-α浓度,同时记录体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院天数。结果两组病例的一般情况无明显差异。A组IL-6、TNF-α浓度较B组明显降低,并明显缩短了呼吸机辅助时间、住院天数,差异有统计学意义。结论体外循环术中、术后应用胰岛素严格控制血糖可降低机体炎症反应以及呼吸机辅助时间、住院天数,改善预后。

[关键词]体外循环炎症血糖胰岛素预后

体外循环会引起机体连锁的炎症反应,机体存在以肿瘤坏死因子(TNF-α)为代表的致炎因素。心脏术后病人普遍存在高血糖现象,研究表明严格血糖控制可明显降低心脏手术病人临床相关并发症的发生率和病死率,改善预后[1,2]。胰岛素强化治疗对机体反应、保护器官功能的有益作用可能跟它的抗炎效应有关。我们通过进行随机化临床对照试验,对比体外循环病人血液IL-6、TNF-α浓度,探讨胰岛素强化治疗严格血糖控制对非糖尿病体外循环术后患者炎症反应的影响。

一、资料与方法

从2006年1月至2008年12月共64例非糖尿病患者按病种(单一瓣膜病、联合瓣膜病、先天性心脏病)分类后随机数字表法随机分为两组。术病例排除标准:糖尿病,术前心功能Ⅳ级,慢性阻塞性肺疾病,重度贫血,严重低蛋白血症,凝血功能紊乱,肝、肾、肺功能异常,甲状腺功能亢进或减退,左室射血分数

两组均采用标准胸骨正中切口、全身浅低温(28℃～30℃)、中度血液稀释(HCT0.20～0.25)、冷血停搏液灌注体外循环。转流中鼻咽温维持在28～30℃,术毕复温至37℃,肛温36.5℃。记录两组患者体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院天数。分别于主动脉阻断前,手术结束时,术后第8、24小时这4个时点从中心静脉抽血,即刻分离血浆,并置-40℃下储存。用ELISA法(试剂盒由北京晶美生物工程有限公司提供)测定血浆IL-6、TNF-α浓度。

两组患者每30分钟从中心静脉抽血检查血糖,依据血糖浓度进行治疗。A组从手术开始即行强化胰岛素治疗(微量泵持续静脉泵入胰岛素)将血糖严格控制于3.9～8.3mmol/L。麻醉诱导后通过微量泵从中心静脉泵入胰岛素6U/h,体外循环开始后为每小时1U/kg,血糖在8.3～10.0mmol/L时加静脉推注胰岛素6U,10.0～13.9mmol/L时加胰岛素10U,13.9mmol/L以上加胰岛素16U。血糖

结果数据以均数±标准差(±s)表示,用SPSS13.0软件进行统计学分析。体外循环时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院天数行方差齐性检验后组间行t检验。IL-6、TNF-α的浓度数据等计量资料组内比较行方差齐性检验后行重复测量资料的方差分析。P

二、结果

两组患者间围手术期临床资料的比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

两组患者术后呼吸机通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05),强化治疗组(A组)患者的ICU停留时间与住院天数均比对照组(B组)减少(P

两组患者血清IL-6、TNF-α浓度在术后均比术前升高(P

三、讨论

体外循环手术患者除了手术创伤、手术失血或输血、低温等可诱发患者全身炎性反应外,血液直接暴露于异物表面和机体脏器存在的缺血再灌注损伤均可激活全身炎性反应,影响手术效果和预后[4]。炎症反应过程中TNF-α是出现最早且最重要的炎性介质。它能激活中性粒细胞和淋巴细胞,改变血管内皮细胞的功能,调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子的释放。IL-6是急性期损伤的诱导物并作为炎性反应的促发剂,引起再灌注后中性粒细胞浸润的心肌损害,是反映组织损伤的早期敏感指标。研究不同时期血清TNF-α、IL-6可以反映机体炎症反应的严重程度[5,6]。应激性高血糖是心脏手术中的一个普遍存在现象,与体外循环引起的胰岛素抵抗相关[7]。围手术期高血糖对心、脑、肾功能均有影响。研究表明严格血糖控制可明显降低心脏手术病人临床相关并发症的发生率和病死率,改善预后。

我们的研究说明强化胰岛素治疗能改善临床预后,降低体外循环术后患者IL-6、TNF-α水平,提示严格血糖控制对非糖尿病体外循环术后患者临床预后的改善可能与其减轻炎症反应有关。