C型臂X线透视机引导下局部注射对腰椎小关节骨性关节炎的疗效分析

作者：李兴洲，张峰 ，陈犬利 ，曹斌， 姬海鹏，李展奇

【关键词】 腰椎小关节骨性关节炎；C型臂X线透视机；局部注射治疗；曲安奈德

Effect of injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xray medical equipment in the treatment of lumbar facet osteoarthritis

【Abstract】AIM: To evaluate the effect of injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xray medical equipment in the treatment of lumbar facet osteoarthritis. METHODS: The cases of lumbar facet osteoarthritis (n=120) were randomly divided into 2 groups, experimental group (n=60) treated with local injection under the guidance of CArm Xray medical equipment and control group (n=60) with oral administration of ibuprofen. The curative effects were evaluated by visual analogy scale (VAS) for pain and Motion Function Scale. RESULTS: The total effective rate was 82.69% in experimental group and 58.14% in control group. The former was signicantly better than the latter (P<0.05). CONCLUSION: Injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xmedical equipment can relieve the pain of lumbar facet osteoarthritis,and improve the lumbar motion. It is more effective than oral ibuprofen for the treatment of lumbar facet osteoarthritis.

【Keywords】 lumbar facet osteoarthritis; CArm Xmedical equipment; injection; triamcinolone acetonide

【摘要】 目的： 评估C型臂X线透视机引导下局部注射治疗腰椎小关节骨性关节炎的疗效分析. 方法： 对120例C型臂X线透视机引导下局部注射及口服药物治疗腰椎小关节骨性关节炎随机对照、分析，其中口服布洛芬药物治疗组60例；C型臂X线透视机引导下局部注射治疗组60例，采用疼痛模拟评分法（VAS）和活动功能评分法评分. 结果： 口服布洛芬药物治疗组完成43例，有效率58.14%；局部注射治疗组完成52例，有效率82.69%. 结论： C型臂X线透视机引导下局部注射治疗能有效的缓解腰椎小关节源性疼痛，改善腰椎活动度，是治疗腰椎小关节骨性关节炎的较好方法；疗效优于布洛芬药物治疗.

【关键词】 腰椎小关节骨性关节炎；C型臂X线透视机；局部注射治疗；曲安奈德

0引言

腰椎小关节骨性关节炎是常见的腰椎退行性疾病，其基本病理特点为腰椎小关节关节软骨损害，关节边缘和软骨下骨反应性增生. 1911年Goldthwait［1］最先认识到部分下腰痛可能由腰椎小关节病变引起. Ghormley［2］则将源于椎小关节的腰腿痛命名为“小关节综合症”. Badglay［3］在椎小关节进行了病理解剖研究后证实椎小关节存在骨性关节炎. 系统的研究始于1964年，Lewin［4］对腰椎小关节骨性关节炎的流行病学、病因学和组织形态学进行了深入研究，使人们对腰椎小关节炎有了进一步的认识. 随着人口老龄化的到来，腰椎小关节骨性关节炎发病率逐渐上升.

目前国内流行的治疗方法包括手法复位、休息、理疗、局部支架、腰背肌锻炼、药物治疗和局部注射治疗. 本研究通过120例C型臂X线透视机引导下局部注射及口服药物治疗腰椎小关节骨性关节炎，观察局部注射曲安奈德和局麻药于小关节后对腰痛的影响.

1对象和方法

1.1对象患者120例均选自200307/200505在西安市第四医院就诊患有症状性腰椎退变性小关节骨性关节炎的男性及非怀孕期女性,其中男性51例,年龄34~66岁,女性69例,年龄36~66岁,随机将其分为C型臂X线透视机局部注射组（实验组）和布洛芬组（对照组）,每组各60例.

入选标准为：（1） 具有较明显症状: ① 腰痛，腰部持续性痛或酸痛，活动后加重，急性发作时腰部可僵直，一般无活动障碍;② 根性症状，可有下肢放散痛，牵涉范围比较局限，疼痛不完全按照神经根分布区域扩散，可以排除典型的腰椎间盘突出压迫造成的神经根性刺激症状;(2)小关节处有固定性压痛:压痛点深在有叩击痛及传导痛，急性发作时腰椎生理弯曲可以消失，腰椎棘突排列不齐，可有局部软组织压迫的凹陷征［5］. (3) 经正侧位及右、左45°斜位X线摄片及L3～S1CT扫描,必须满足下列一项： ① 关节突增生肥大；② 关节突边缘骨赘形成； ③ 关节间隙变窄，小于正常的2~4 mm； ④ 骨性关节炎改变； ⑤ 关节真空征； ⑥ 关节囊或周围组织的钙化. 明确诊断，并排除其它腰部疾病引起的腰痛（如严重的骨质疏松症、肿瘤、结核、严重的椎间盘突出、外伤骨折等）. 入组患者可以伴有或不伴有腰椎间盘退变或轻度突出、膨出，但应排除因椎间盘突出引起的临床症状体征. （4）在疼痛视觉评分标尺中有中重度疼痛的患者才纳入随机分组研究.

患者的排除原因包括其他内科疾病（胃肠道溃疡等）或实验室检查异常（结果在正常参考值范围以外或研究者确定有临床意义），因为这些情况可能会混淆活干扰疗效的评估或对患者造成额外的危险. 对研究药物有过敏史，对阿司匹林、布洛芬、其他NSAIDs或含磺胺的药物过敏，以及在筛选期30 d内曾接受研究药物治疗的患者也不能参加研究.

1.2方法与其他骨关节炎研究和已发表的推荐一致，我们进行的是一项为期6 wk的随机、对照物比较研究. 患者在医院门诊按照就诊顺序由计算机随机分组，接受C型臂X线透视机引导下局部注射治疗及口服布洛芬缓释胶囊治疗.

1.2.1C型臂X线透视机引导下局部注射治疗① 器械和药品： C臂机型号［江苏华东电子管厂生产 C型臂X线机 型号DG5016型］ ;20号脊柱穿刺针;曲安奈德注射液［百时美施贵宝（中国）投资有限公司生产，规格：40 mg/支］;0.02mg/L盐酸利多卡因注射液［上海禾丰制药有限公司生产，规格：5 ml/支］;造影剂 碘海醇注射液［安盛药业有限公司生产,规格: 20 ml/支］.② 术前准备： 治疗前需检查血常规、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间和尿常规、肝功等. 术前4～6 h禁饮食，术前30 min阿托品0.5 mg肌肉注射. ③ 方法： 术中患者俯卧于操作台上，确定压痛点所在部位后消毒，于中线旁2 cm处行皮肤局部麻醉. 用20号脊柱穿刺针穿刺进针. X线透视下抵达椎小关节平面，选择小关节下角处为进针点，向深面进针至针尖抵达骨质，转动C臂，透视下能清楚观察椎小关节则停止转动，继续进针，使针尖进入小关节囊时，通常患者感疼痛加重(在关节炎伴小关节显著肥大时，常能吸出黄色液体)注射造影剂0.3 mL，以确定针尖位置及造影剂分布情况，当造影剂集中进入关节内（图1，2），可注入1.2 mL利多卡因和0.3 mL曲安奈德（12 mg）混合液，将针退出至关节囊外，于2.5 mL利多卡因和0.5 mL曲安奈德（20 mg）混合液注射用于关节周围［9］. 拔针后，嘱患者静卧休息30 min，观察有无发热、颜面潮红，头晕恶心呕吐等不良反应. 嘱患者不要在注射后立即开始剧烈活动.

1.2.2布洛芬治疗布洛芬缓释胶囊600 mg 口服1次/日. 采用患者日记的形式，收集疗效资料，包括评估疼痛强度、缓解程度、镇痛起效时间、总体评价情况. 在第2, 4, 6 wk计划访视时，评估临床疗效和安全性. 通过体格检查、实验室检查和不良事件报告进行安全性评估.

1.2.3评分标准患者在术前、服药前及术后、服药后3 wk内及4, 6 wk记录疼痛强度和缓解程度，采用西安大略McMaster大学骨关节炎指数（0~10 cm视觉模拟评分［VAS］）对运动疼痛(记录腰椎活动时是否存在屈伸受限、侧弯受限、旋转受限，存在任何1次，记录1分［7］)，静息疼痛，夜间疼痛进行评估，对患者做第2, 4, 6 wk对治疗反应的总体评价（0＝差，1＝可，2＝好，3＝很好，4＝极好），“差”和“可”记录为无效，“好”，“很好”，“极好”记录为有效.

图1腰椎小关节造影侧位片　略

1.2.4治疗总疗效评定标准优：疼痛评分下降＞80%或完全缓解，活动功能正常，运动不受限. 良：疼痛评分下降30%~80%，活动功能明显改善，运动力提高. 差：疼痛评分下降＜30%或无缓解，活动功能无改善，运动受限.

1.2.5安全性与耐受性根据有限体检、体征和患者自发报告的不良事件来评估治疗的安全性. 当出现不良事件后，研究人员判断是否与治疗有关，然后研究人员认为可能、很可能或确定与治疗有关的事件则记录为治疗相关的不良事件.

统计学分析： 统计学方法:数据以x±s表示, 疼痛强度采用重复测量χ2分析,疗效率和不良反应率采用χ2检验,P<0.05认为有统计学意义.

图2腰椎小关节造影正位片 略

2结果

2.1疼痛强度变化随治疗时间延长,疼痛强度逐渐下降，疼痛逐渐缓解, 至6 wk末,实验组疼痛缓解幅度（3.40±0.16） cm，对照组为（2.52±0.13） cm,实验组大于对照组(图3)，在实验组，运动痛，静息痛，夜间痛缓解幅度分别为（3.41±0.11） cm，（2.89±0.11） cm，（3.22±0.12） cm. 对照组为（2.21±0.12） cm， （2.05±0.11） cm， （2.25±0.07） cm. 疼痛缓解幅度实验组均大于对照组.

对实验组和对照组疼痛程度进行重复测量法对测量数据进行检验,χ2=10.45, P<0.05,差异有显著性,认为疼痛缓解程度大于对照组.

图3治疗过程中的疼痛变化　略

2.2镇痛起效时间实验组的镇痛起效时间中位数（15 min）明显小于对照组（4 h），认为实验组镇痛起效快于对照组(图4).

2.3总体评估总体疗效实验组为82.69%，对照组为58.14%. 实验组疗效优于对照(P<0.05).

2.4安全性不良事件的报告率分别是实验组16例（30.8％）对照组27例（62.8％）. 差异无统计学意义(P>0.05).

图4镇痛起效时间　略

3讨论

3.1腰痛的原因及诊断腰痛是骨科门诊需处理最多的问题之一，目前，对退变性腰椎患者腰痛的原因有多种看法：椎间盘源性、小关节源性、肌源性因素均为腰痛的原因之一. 文献统计小关节原因疼痛占15%～40%［8-10］小关节源性腰痛的发病诊断治疗越来越受到骨科医师的重视. 对于椎小关节的疼痛，目前有几个机理对之进行解释： ① 椎小关节软骨损伤后出现的疼痛，关节应力通过局限性坏死的软骨而到达软骨下骨时应力相对增大，作用对疼痛敏感的软骨下骨引起疼痛［11］ ；② 疼痛与椎小关节继发性退变或老化有关，此变化可造成神经根的动态和静态的压迫［12］；③ 疼痛来自椎小关节滑膜皱襞嵌压. 现在我们认为，该病是一个动态的过程，在疾病的不同时期，由不同的主导因素来引起疼痛，早期可能是脊椎力学，某些小结构的轻微改变，这时没有症状或仅有轻微的不适，到了中期是关节的无菌性炎症改变，关节囊肿胀、关节腔积液、炎症渗出物对周围组织的刺激与压迫产生炎性疼痛，临床上表现为广泛的、定位体征不明确的腰背部疼痛，而到了晚期是关节软骨破坏，关节突肥大增生，骨赘形成，关节结构紊乱，神经根受压，此时则有定位明确的神经系统的阳性体征［13］.

在临床上，可以通过影像学检查显示椎间小关节的病变，X线片可显示小关节密度增高，关节间隙变窄，关节突变尖等，CT可显示小关节间隙的狭窄和关节面破坏程度、小关节的增生及对侧隐窝的影响［14］. MRI除可显示增生的小关节对椎管及神经根管的压迫外，还可显示关节囊的水肿［15］. 这些影像学检查对腰痛原因的判断均是间接的.

小关节源性疼痛的确立除了临床表现与影响学表现，诊断性治疗也是重要的诊断方法之一. 可行关节腔内注射，若注射高渗生理盐水、造影剂后症状明显加剧或复制出与患者相似的症状，或在注射局部后症状好转，则有利于该病的诊断.

3.2小关节源性腰痛的治疗小关节源性疼痛可为炎性，也可为小关节过度牵拉所致，无论何种疼痛均通过支配小关节面及其周围的神经传导，本研究采用C型臂X线透视机引导下机精确定位，将混合药液行腰椎小关节注射，药液直接作用于病变部位，不但缓解或解除疼痛，同时也消除了致病因素. 混合药液中曲安奈德为长效肾上腺皮质类固醇药物，有降低应激反应，稳定内环境、抗炎等作用，可抑制炎性浸润，减轻充血水肿及血管通透性，促进吸收［16］. 利多卡因注射液为局麻药，可阻滞神经传导. 阻断疼痛、组织痉挛、血运差等恶性循环. 本研究中实验组腰痛缓解的患者较对照组多. 口服非甾体抗炎药（NSAIDS）仍是骨性关节炎最常用的治疗方法之一，口服NSAIDS药物有胃肠道及其他不良反应，且起效慢，疼痛缓解程度有限，而C型臂X线透视机引导下精确定位、局部注射药物，起效快，镇痛效果明显，时效长，安全性好被很多腰痛患者所接受. 局部注射治疗要取得良好的治疗效果，关键是： ① 选择良好的适应症. 某些椎小关节病不适宜该方法：包括因上、下关节突增生肥大而致椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄和除椎小关节外，存在其他病症、且临床表现复杂而缺少特异性未能明确的均应根据具体情况谨慎局部注射药物治疗［17］；② C臂机透视下定位准确穿刺；③ 控制药物剂量. Dory和Glover等［18-19］均认为小关节囊内仅能容纳2 mL的溶液，故为了避免关节囊的破裂，关节囊内注射药物总量不应超过2 mL.

3.3局部注射可能会引起小关节的病变椎间小关节内注射或反复注射类固醇激素，可能会引起关节面损害，由于本研究随诊时间较短，平均随诊时间为14 mo. 该时间不足以反应影像学改变，需进一步随诊研究，探讨更为先进的治疗方法及预后.

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