中心静脉导管治疗肺结核并发气胸的临床观察

摘要　目的：探讨一次性单腔中心静脉导管闭式引流术治疗肺结核并发自发性气胸的疗效。方法：对30例气胸患者行一次性单腔中心静脉导管闭式引流术治疗，观察症状改善、气体吸收及并发症等情况。结果：30例患者中，28例治愈，治愈率93.3%。结论：置管方法简单，并发症极少，值得推广应用，特别是在基层医院，无外科开胸手术条件者。

关键词　中心静脉导管　胸腔闭式引流　气胸

2008年10月～2011年4月收治肺结核并发自发性气胸患者30例，应用一次性单腔中心静脉导管闭式引流术治疗，取得了较好疗效。现报告如下。

资料与方法

本组患者30例，男29例，女1例；年龄31～75岁，平均50.6岁；30例均为自发性气胸，均经X线证实；闭合性气胸25例，交通性气胸2例，张力性气胸3例；单纯性气胸26例，液气胸4例；左侧14例，右侧13例，双侧3例；肺被压缩≤20%　5例，20%～75%　21例，＞75%　4例；Ⅱ型肺结核3例，Ⅲ型肺结核27例；合并尘肺5例，COPD　2例；所有病例均有不同程度胸痛、胸闷、气促、发绀或刺激性咳嗽等。

方法：根据X线检查，避开胸膜粘连带，大多选择患侧第二肋间锁骨中线处或腋前线四、五肋间处，常规消毒、铺巾、局麻后行胸腔穿刺，感到阻力消失后，回抽穿刺针芯，见有无色气体抽出，表示进入胸腔，循穿刺针导入J形导丝，拔出穿刺针，经血管扩张器扩张穿刺点皮肤至皮下组织，循导丝插入一次性中心静脉导管，约进入胸腔内6～10cm，拔出导丝，接上橡胶管连接闭式引流管见有无色气体溢出，即为穿刺成功；用3M透明胶布固定好导管，不必缝线固定，亦可用绷带把导管固定在胸璧上；导管也可用肝素帽连接，随时反复抽气。

结　果

30例患者中，28例气胸均完全吸收，肺完全复张，治愈率93.3%，住院时间1～15天，平均4天；另2例1天后气胸吸收不明显，且症状明显，出现皮下气肿，及时改为粗硅胶管闭式引流后气胸、皮下气肿完全吸收，此2例均为张力性气胸；1例交通性气胸长达15天才完全吸收；30例均无明显不良反应，4例出现皮下气肿，均随气胸吸收而完全吸收。

讨　论

肺结核引起气胸的原因［1］：①胸膜下结核病灶或空洞破入胸膜腔，本组有4例液气胸；②结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；③粟粒性肺结核的病变在肺间质，也可引起间质性肺气肿性肺大泡破裂，本组有3例Ⅱ型肺结核。

自发性气胸主要的内科治疗：⑴一般疗法：包括卧床休息、吸氧、解痉平喘、防治感染、支持等，适用于肺被压缩≤20%，无症状者；但本组病例中有5例肺被压缩≤20%，却呼吸困难明显，其中2例合并尘肺，1例合并COPD，与其肺结核病变广泛、肺组织破坏严重、纤维化、肺气肿、肺大疱明显、正常肺组织偏少、肺功能差等有关，其中有3例合并尘肺、COPD，而尘肺、COPD等其他慢性肺疾病，更是加剧了肺功能损害，使呼吸困难等气胸症状更突出，故不适宜一般疗法。⑵排气疗法：①胸腔穿刺抽气术：每天或隔天抽气1次，需反复多次胸穿抽气，不易抽净气体，且易损伤肋间血管神经，增加胸膜反应及穿刺处、胸膜腔感染机会，容易刺伤肺组织，导致气胸或出血，需反复X线检查气体吸收情况，增加患者的痛苦及经济负担，延长住院日。②胸腔闭式引流术：传统外科胸腔闭式引流术多采用粗硅胶管置入胸腔持续引流，这需要外科医生参加，需切开皮肤等并缝合，创伤大，较易感染，患者较为痛苦，活动受限，且易损伤肺组织、肋间肌肉、肋间血管神经，合并皮下气肿，甚至纵隔气肿者较多。而在30例患者中采用一次性中心静脉导管置入胸腔持续引流，28例成功排气；其有如下优点：①明显减轻患者痛苦，只需1次穿刺即可，置管方法简单，管道纤细，柔韧不易断裂，组织相容性好，术后患者即可下床活动，无明显不适，术后并发症极少。本组3例双侧气胸，均双侧插管，大大减轻患者痛苦。而粗硅胶管引流者，痛苦明显，不敢咳嗽、转动或活动，呼吸运动受限，极易导致肺泡和支气管内分泌物积聚、痰液黏稠，易致肺部继发细菌感染。②置管后可以直接接注射器反复多次抽气，或接水封瓶进行持续引流。特别是肺被压缩≤20%者，可明显降低穿刺危险性，而胸穿抽气术极易刺伤肺组织，导致医源性气胸，特别是在患者不配合、咳嗽不易控制的情况下极易发生。③可以直接经导管注入胸膜粘连剂，预防气胸复发。但其亦有不足之处，如：①导管管腔较小，阻力较大，特别是液气胸者，可能出现引流不彻底或引流不畅，甚至管腔堵塞而致引流失败，用少量稀释后肝素钠注射液通管即可［2］。②因患者可自由活动，故常有导管扭曲不畅，予松解即可。③因导管管腔小，排气量少而缓慢；在张力性气胸中，特别是脏层胸膜破口大，胸膜腔压力快速加大，易致呼吸循环衰竭者，仍应及时采用粗硅胶管引流排气，本组3例张力性气胸中有2例改为粗硅胶管引流排气后痊愈。④血管扩张器扩张穿刺点皮肤至皮下组织，不能达胸膜避免皮下气肿发生。

总之，在气胸的治疗中，一次性中心静脉导管置管方法简单，患者痛苦极少，费用少，且极大避免了多次胸穿、传统外科胸腔闭式引流术的诸多不良反应及并发症的发生，特别是在基层医院，无外科开胸手术条件者，可推广应用。但在张力性气胸中，特别是脏层胸膜破口大，胸膜腔压力快速加大，易致呼吸循环衰竭者，仍应及时采用粗硅胶管引流排气，以免延误治疗、危及患者生命。

参考文献

1　李兰娟，主编.传染病学高级教程.北京：人民军医出版社，2011：212.

2　王素美，刘艳萍.中心静脉导管行胸腔闭式引流在自发性气胸的应用［J］.临床肺科杂志，2009，14（8）：1068.