中心静脉压范文
时间：2023-10-30 15:05:56
中心静脉压篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例患者均为2005年3月至2008年3月的住院危重患者，排除有严重心脏病变和心功能IV级者，入院时APACHE Ш评估，得分98～206(110.9±13.2) 分。男13例，女10例，年龄16～69 岁，平均54岁，接受CBP治疗时间为8～72h，平均 26 h。原发病：急性肾功能衰竭 12例、狼疮性肾炎合并肺部感染 7例、多器官功能衰竭 3例、溶血性尿毒综合征 1例。
1.2 研究方法
1.2.1 CBP治疗 患者均行右颈内静脉穿刺置管监测CVP，采用美国产Baxter BM25和德国Fresenius 4008s机器行血液净化治疗。滤器为FreseniusUlltraflux AV69或AV400（聚砜膜），行连续性领-静脉血液滤过（CVVH）或日间连续性血液透析滤过（DCRRT）方式，置换液为Port配方，结合患者情况调整电解质成分，参数：血流量150～250 ml/min,置换液量4000～6000 ml/h, 单治CBP治疗时间为8～72 h ，连续24 h 以上者为6例，均采用前稀释法。
1.2.2 CBP监测 右侧颈内静脉导管提供三通管分别与透析机的动脉导管和自动测压仪的压力换能管相连接，监测CBP治疗开始时、治疗期间每2 h 一次及治疗结束后的CVP值，根据CVP值的高低，调整超滤量大小，并同时观察平均动脉压与超滤量之间的关系。
1.2.3 统计学方法 数据资料以（x±s）均数标准差表示。对各时间点间的CVP、平均动脉压和超滤量值进行处理，以分析CVP与超滤量之间相关性。
2 结果
本组观察患者通过CVP监测，较好地指导超滤量，调整在大量置换液出入体内情况下患者循环稳定，随着CVP的升高，而增加每小时超滤量，CVP降低而减少超滤量，使CVP始终保持在5～12 cmH2O的水平。本组统计资料说明，CVP与超滤量之间呈正相关，APACHEШ评分在资料前后有明显的差异性。本组患者除2例因经济困难自动出院外，其余均好转出院，CBP治疗中无一例因液体负荷过重而并发心力衰竭。
3 讨论
3．1 CVP监测意义 CBP技术在其治疗中具有良好的心血管稳定性，可大量清除对组织细胞有害的炎症致病因子，能有效维持和改善机体内环境等优点〔2〕，在危重患者救治中的地位显得尤为重要。由于危重患者绝大部分都存在着心血管功能不稳定，病情危重卧床不起致使对循环血容量失衡的耐受性较差，单靠记出入量不能准确反映有效血容量多少，使CBP治疗中超滤量评估显得较为困难。目前国内外对CBP治疗患者容量评估的研究中，所采用方法大部分需要昂贵仪器、设备的支持，或增加患者痛苦，不易在临床展开。有文献报道，右颈内静脉压与中心静脉压有很大相关性，右颈内静脉压可以准确地反映中心静脉压的改变〔3〕。笔者在临床观察中利用右颈内静脉的CBP静脉通道三通连接后同时监测CVP，可不增加患者痛苦，又可得到可靠、直接的血容量数据，调整CBP治疗过程中超滤量多少起决定性指导作用。本组资料显示，CVP与超滤量之间呈正相关性，16例患者中有 5 例CVP增高，血压正常，经过严格控制输液滴数及液体入量，增加超滤量，患者呼吸困难减轻，心率减慢。2 例CVP减低，血压并未减低，而心率明显增加，通过增加输入液体，减少超滤量，患者病情明显好转。观察发现，血压对容量的反应较CVP为迟钝，可能与人体心血管系统具备一定的自我调节能力有关，在血容量过多或过少时仍可维持正常血压，从而使血压反映容量多少方向存在滞后性，而CVP可直接反映有效循环容量状况，在个体化治疗的今天，显得很有必要。
3．2 监测CVP应避免的影响因素 任何影响血容量与压力关系的因素都将影响CVP值的变化。为保证CVP值准确性，测压时配制生理盐水500m＋肝素12500 U的肝素液，排空压力传感器内空气，不得留有气泡，让患者平卧，测压零点位置与患者腋中线同一水平，停止血泵 、置换液泵及外周静脉输入各种静脉泵，正确归零至监护仪显示数据，妥善固定管道，防止滑脱、移位，保证测压管道密封性及通畅，每次监测后必须用稀释肝素液冲洗管道，避免血液残留堵塞管道。我们应注意测压后必须及时旋转三通开关，打开血泵，置换液泵及各种外周静脉输入泵，检查各管道是否通畅，CBP机器外输入的液体必须定量用输液泵泵入，避免因大量快速输入液体而使血容量剧增。
3．3 感染预防 CBP治疗本身是体外循环，管道接头繁多，易致感染，加之中心静脉压管道易引起并发症，CVP检查时，应严格无菌操作，每日更换输液器及测压管道，预防感染。
参 考 文 献
[1] 苏鸿熙. 重症加强监护学. 北京：人民卫生出版社，1996： 9.
[2] 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化. 南京：东南大学出版社，2004：236-237.
中心静脉压篇2
【关键词】 低中心静脉压； 肝叶切除术； 失血； 肝肾功能
effect of low central venous pressure on blood loss and hepatorenal function during hepatic resection
yu jian, yin hong?mei, zhang jun, zheng hao, chen yi?jun, gao wen?can
(department of anesthesiology; department of general surgery， taixing hospital affiliated to yangzhou university, taixing jiangsu 225400, china)
［abstract］ objective: to investigate the effects of low central venous pressure(lcvp) on blood loss and hepatorenal function during hepatic resection. methods： thirty?six consecutive patients for elective major heptic resections were randomly divided into two groups, normal central venous pressure group(ncvp, n=19) and lcvp group(n=17). the central venous pressure(cvp) of lcvp group patients was maintained less than 5 cmh2o during hepatic parenchymal transection, while the ncvp group with normal cvp(6～12 cmh2o). the volume of blood loss and transfusion rate, changes of hepatorenal function were compared between the two groups. results： the volume of blood loss and transfusion rate in the lcvp group（515±212）ml were significantly less than that of the ncvp group(714±267) ml，p<0.05. there were no marked difference in renal function between two groups, and the ast, alt during postoperation were elevated obviously in both groups(p<0.01，p<0.05).but the ast of lcvp group were lower than the ncvp group(p<0.05) in the 7th day. conclusion： lcvp was beneficial for reducing blood loss and blood infusion during hepatic resection, and had less effect on hepatorenal function.
［key words］ low central venous pressure； hepatic resection； blood loss； hepatorenal function
部分肝叶切除目前仍然是临床上治疗肝脏占位的主要方法之一。由于肝脏组织脆弱、供血系统和血管分布较为复杂，术中不可避免地会出现大量出血，而在第一肝门阻断的情况下，出血主要来源于肝静脉系统。近来有报道［1］术中采用低中心静脉压技术(low centralvenous pressure,lcvp)有助于减少肝血流阻断时间和术中出血，但是lcvp是否会对患者的肝肾功能产生一定的影响也是为临床所关注的问题之一。本研究采用低中心静脉压技术，比较其与保持正常中心静脉压(normal central venous pressure, ncvp)对术中失血和患者肝肾功能的影响。
1 对象与方法
1.1 病 例
经超声、ct检查确诊肝脏占位拟行择期肝叶切除患者36例，asa(美国麻醉医师协会)分级ⅰ～ⅱ级，年龄36～71岁，其中男27例，女9例，原发和继发肝脏恶性肿瘤34例，肝血管瘤2例，术中行右半肝切除11例，右前叶切除10例，右后叶切除7例，扩大右半肝切除2例，左半肝切除4例，尾状叶切除2例。所有患者随机分为lcvp组（n=17)和ncvp组（n= 19)，术前检查有严重心血管及血液系统疾病者不在本研究之列。
1.2 麻醉方法
两组患者入室后均经颈内静脉快速补充乳酸林格氏液约250 ml左右，于t8-9硬膜外间隙穿刺置管。以咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后气管插管并控制呼吸。术中硬膜外间断追加1％利多卡因和0.25％丁哌卡因混合液，静脉泵注丙泊酚和维库溴铵维持麻醉深度。lcvp组采取下列步骤控制中心静脉压（cvp）在0～5 cmh2o水平：①头部抬高10°～15°；②在肝叶切除前以1～2 ml·kg-1·h-1控制输液；③0.01%硝酸甘油微泵静注，术中尿量<30 ml/h时单次静脉注射呋塞米10 mg。肝叶切除止血后恢复正常并快速补液使 cvp保持在5 cmh2o以上。ncvp组术中按晶体∶胶体＝3∶1比例以8～10 ml·kg-1·h-1速度输注复方乳酸林格氏液和羟乙基淀粉(130/0.4,商品名万汶)使cvp保持在6～12 cmh2o，术中使用i?stat掌式血液分析仪行血细胞比容(hct)测定，围术期以hct<25％或失血>1 000 ml为输血标准。
1.3 监测指标
术中datex多功能监护仪连续监测cvp、平均动脉压(map)、脉搏氧饱和度(spo2)和呼气末二氧化碳浓度(petco2)；根据吸引瓶中血量、纱垫敷料吸血量估算患者术中总失血量；记录两组患者术中总输液量，失血量，围术期输血例数，术后2，4，7 d谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)、血浆尿素氮(bun)和肌酐(cr)的变化。
1.4 统计学处理
应用spss13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间分析采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者年龄、性别、手术类型和术前血压基本相同，术中spo2与petco2均在正常范围。
2.2 术中失血量、补液量、cvp、map及围术期输血例数比较
lcvp组术中失血量、cvp、总输液量明显少于ncvp组(p<0.05, p<0.01)，术中map与ncvp组同点相比较差异无统计学意义(p>0.05)，两组术中(0例,4例)和术后(2例,4例)分别输血浆200～800 ml(p<0.05)，见表1。
表1 两组术中总输液量、失血量、map、cvp和围术期输血例数比较（略）
tab 1 comparison of the blood loss, volume of fluid transfusion, map, cvp during operation and the blood transfusion cases in two groups
a：与ncvp组比较,p<0.05；b：与ncvp组比较,p<0.01
2.3 肝肾功能变化
ncvp组1例患者术后第3天出现急性肾功能衰竭，但两组间bun,cr比较差异无统计学意义(p>0.05)；术后1周内ast,alt均明显升高(p<0.01，p<0.05)，术后7 d时lcvp组ast低于ncvp组(p<0.05)，见表2。
表2 两组患者围术期ast,alt,bun,cr比较（略）
tab 2 changes in the ast, alt, bun, cr at various time spots in the two groups
a：与ncvp组比较，p<0.05；b：与同组术前比较，p<0.05, c：与同组术前比较，p<0.01
3 讨论
对于肝脏手术，术中出血或输血对患者术后恢复的影响国内外均有相关报道。hamady等［2］研究234例围术期输血少于2个单位的肝癌患者平均生存时间约为56个月，而输血大于2个单位的35例患者平均生存周期仅为14个月，吕文平等［3］报道术中出血量和输血量超过1 000 ml均为影响肝癌术后长期存活的重要因素。因此，为了减少术中失血，手术医生术中尝试采取全肝血流阻断、间歇性肝血流阻断或选择性血管阻断等方法并取得了一定的效果。同时，术前缺血预处理、术中超声定位、超声刀应用等技术也得到了较好的发展。但是，目前在肝脏手术中还没有一种方法能完全控制术中失血［2］。
肝切除的出血主要发生在游离肝脏和切除肝实质过程中，肝脏血管壁内外的压力梯度、血管损伤程度和手术时间是失血的主要影响因素。由于肝窦内的压力受肝静脉内的压力影响，而肝静脉内的压力与cvp又有直接的联系，因此，降低cvp可以使肝窦内的压力和肝静脉内的压力降低，从而使血管壁内外的压力梯度减少，降低术中横断肝实质时出血量，这也是lcvp减轻出血的理论依据。同时lcvp可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离和手术时间的缩短，也使出血量大为减少［1］。
smyrniotis等［4］研究表明，在肝叶切除时，采用不同的血管阻断合并不同的cvp对出血量有不同影响：如用pringle法阻断肝血流时，cvp≤5 mmhg或≥6 mmhg时(1 mmhg≈1.36 cmh2o)，平均出血量分别为780 ml和1 250 ml；采用选择性血管阻断时，出血量明显随cvp的降低而减少；而当cvp≤ 5 mmhg时，不管术中采用什么阻断方法，术中出血基本相同。moug等［5］术中采用lcvp技术，控制液体输注，结果50例患者平均失血量不到330 ml。上述结果表明术中出血与cvp的高低确有明显的关系。故有学者建议，在肝脏手术中采用流入血管阻断+lcvp可以很好地减少出血［6］。在本研究中，lcvp组的失血量明显少于ncvp组，其中1例行扩大右半肝切除患者，切除肿瘤和右肝组织980 g，出血仅400 ml，而且lcvp组术中无1例输血，2例术后输血200～400 ml，围术期输血率低于ncvp组，证明降低lcvp对减少手术失血和输血均有实际效果。
由于cvp代表上腔静脉压，接近右房压，cvp降低意味回心血量和心排出量减少，因此理论上降低cvp会降低map，加上限制补液，使肝肾灌注不足从而影响肝肾功能。为了补偿肝实质切除时的大量出血，保证足够的循环血容量，麻醉中通常采用扩容甚至超容的方法来维持血流动力学稳定。有研究表明［7］：与采用lcvp相比，术中扩容更易升高中心静脉压和门静脉压，使术中出血更难控制。在本组中，为保证cvp达到6 cmh2o以上，ncvp组术中输液远大于lcvp组，但术中出血却也多于后者，说明在肝脏手术中扩容值得再斟酌。有报道显示［8］，在阻断肝门早期(10～15 min内)，虽然cvp下降导致心排出量降低，但是全身血管阻力却是增加的，结果map也随着上升。eyraud等［9］也发现同样的结果，并认为这一机制是通过神经-体液调节，即由于cvp降低，心房肽(心钠素)、抗利尿激素分泌增加，引起交感活性加强，全身血管阻力增加而代偿性血压上升。考虑到交感活性过分增强可能会对心率产生一定的影响，我们在lcvp组术中间断100 ml左右液体冲击，同时给予单次1～2 mg的多巴胺或1～3 μg·kg-1·min-1维持，故术中实际发生血压过低和心动过速的几率较低。
曾有报道［10］，在肝移植术中尽管lcvp可降低出血，但患者术后需要频繁血透，从而可能导致肝移植术后肾衰的发生，加大1个月内的死亡率。此结果可能与肝移植患者术前的肾功能较差有一定的关系，而且在类似的研究中［7］未出现上述现象。在本研究中lcvp组术后肾功能亦未见明显改变，但是ncvp组1例患者术后第3天因“肝肾综合征”而出现少尿等急性肾衰竭症状，至出院时bun,cr仍未恢复正常，说明lcvp并非引起肾功能降低的决定因素。ast,alt是对肝细胞受损伤比较敏感的指标，在术后1周均出现较大幅度上升，lcvp组ast在术后第7天时低于ncvp组，但alt组间比较差异无统计学意义。因此，lcvp是否由于减少了出血、输血而对术后肝功能的恢复有积极意义尚需进一步探讨。
在目前的一些国内外研究中，均以cvp在0～5 cmh2o之间暂定为lcvp，部分研究采取头低倾斜位(trendelenberg位)便于肝静脉血液回流，减轻肝脏淤血而达到减轻出血的目的。我科以中华医学会麻醉学分会《围术期液体治疗指南(2007)》推荐的cvp维持在4～5 cmh2o为标准，在切除肝叶期间采用头高脚低10°～15°的，结合胸段硬膜外阻滞和硝酸甘油泵注，扩张外周血管，减少下肢静脉和外周静脉血回流，同样取得了降低cvp和减少出血的效果。最近，soonawalla等［11］报道也认为这种反trendelenberg位比头低倾斜位更易于降低cvp，并且可减少血管活性药物的应用。
综上所述，在肝叶切除术中维持低中心静脉压可减少手术失血和输血，对肝肾功能的影响较小，在肝脏手术中结合其他血流阻断方法可有较高的临床价值。
【参考文献】
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中心静脉压篇3
【摘要】 目的 总结在微创心脏手术(MICS)中应用负压辅助静脉引流(VAVD)技术进行体外循环(CPB)的方法及经验。方法 2007年1月至2008年10月完成微创心脏手术的CPB 73例，其中使用达芬奇机器人(da vinci S)完成心脏手术71例，经右侧胸小切口心脏手术2例。1例二尖瓣成形手术患者经股动脉、股静脉插管建立CPB，1例小切口房间隔缺损修补患者经股动脉、股静脉及上腔静脉插管建立CPB，其余71例手术均经股动脉、股静脉及颈内静脉插管建立CPB。CPB采用浅低温、中流量灌注，应用VAVD(负压控制在-30～-60 mmHg)，连续血气监测(CDI-500)及超滤。结果 73例患者CPB时间45～206(116.1±35.5)min，升主动脉阻断时间27～132(58.5±23.6)min，CPB转流中尿量200～1 900(825.5±447.5)ml，超滤量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液体量为零平衡，53例患者CPB液体量为负平衡200～2100(835.8±524.0) ml，术后呼吸机辅助时间7～17(11.1±4.3) h，术后24 h引流量120～680(247.6±197.5)ml，全组病例均顺利停机，无并发症出院。结论 VAVD技术能获得充分的静脉引流，在微创心脏手术CPB中必须使用VAVD才能保证良好的静脉引流。在保证充足的灌注流量的前提下，可以尽量多的滤出液体，达到零平衡或负平衡的目的，VAVD是一项安全有效的技术。
【关键词】 体外循环;负压辅助静脉引流;微创心脏手术
Abstract: OBJECTIVE To summarize the management of cardiopulmonary bypass (CPB) with the technique of vacuum-assist venous drainage (VAVD) in the minimally invasive cardiac surgery (MICS). METHODS Total 73 patients underwent MICS， including 71cases undergoing cardiac surgery with da vinci S robotic surgical system， 2 cases undergoing minimally invasive thoracotomy. The CPB for most of patients was achieved with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and right internal jugular venous cannula， except for 1 patient undergoing MVP with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and 1 patient undergoing ASDR with femoral arterial cannula， femoral venous cannala and superior vena cava cannula. VAVD was used for all cases during CPB， and the vacuum negative pressure of -30～-60 mmHg was administered to the closed cardiotomy reservoir. RESULTS For all patients， CPB time was 45～206 (116.1±35.5) min and aortic cross-clamp time was 27～132 (58.5±23.6) min respectively during CPB， the urine volume was 200～1 900 (825.5±447.3) ml， ultrafiltration volume was 800～4 800 (2571.1±885.9) ml，and the total fluid balence was subzero-balenced(53 cases) or zero-balenced (9 cases) in most patients. The postoperative ventilation surpporting time was 7～17 (11.1±4.3) h and drainage volume within 24 h post-operatively was 120～680 (247.6±197.5) ml. CONCLUSION Using VAVD technique in MICS can ensure satisfactory vena cava drainage， reducing the CPB fluid volume maximally. VAVD is a safe， simple and effectively technique for MICS.
Key words： Cardiopulmonary bypass;Vacuum-assist Venous Drainage;Minimally Invasive Cardiac Surgery
常规心脏手术体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)转流多采用重力引流方式，而微创心脏手术则需要采用外周静脉插管，这种插管通常管体细长，管径较小，静脉引流量受到限制，单纯依靠被动性引流不能提供有效回流量，难以满足组织灌注需求。为了保证足够的静脉回流量及动脉灌注量，又适应微创手术中小切口的要求，CPB中需要采用负压辅助静脉引流(vacuum-assist venous drainage，VAVD)技术。2007年1月至2008年10月我院完成微创心脏手术的CPB 73例，取得满意效果，现将CPB中应用VAVD技术的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组病例73例，男性30例，女性43例，年龄11～74岁，体重35～89 kg。采用机器人完成手术71例(房间隔缺损修补45例，房缺修补加三尖瓣成形3例，左房黏液瘤摘除9例，二尖瓣成形14例)，小切口心脏手术2例(房间隔缺损修补及左房黏液瘤摘除各1例)。
1.2 插管位置及方法 除1例小切口手术采用股动、静脉及上腔静脉插管建立CPB，1例二尖瓣成形手术采用股动脉、股静脉(双极静脉引流管F24/29)插管建立CPB外，其余手术均采用股动脉(F17～F20)、股静脉(F17～F23单极静脉插管)及右颈内静脉(F15股动脉插管)插管建立CPB。
1.3 CPB设备及方法 所有患者均使用膜式氧合器(Terumo SX18)，连续血气监测仪(CDI500 Terumo)，VAVD(Polystan)。预充液包括：乳酸林格式液、万汶注射液、人血白蛋白、5%NaHCO3 及20%甘露醇注射液。CPB采用浅低温、中流量灌注，鼻咽温29℃～31℃，直肠温30℃～33℃。CPB开始后首行采用重力引流，然后钳闭静脉储血器上除吸引管外的所有出口并开启VAVD，通过VAVD上的控制旋纽调节罐内的负压，控制负压在-30～-60 mmHg，以腔静脉引流管不出现抖动为最佳。在手术结束停止CPB前，首先打开VAVD的“Y”型接头，将负压引流改为重力引流，之后再按常规CPB方法逐步停机。CPB灌注流量60～80 ml/(kg·min)，灌注压力60～80 mmHg，转流中均使用超滤。10例手术心肌保护使用康斯特保护液(HTK液)，一次性灌注1 500～2 000 ml，其余手术均采用4∶1含血冷停搏液(St.Thomas 液)经升主动脉顺行、间断灌注，K+浓度20 mmol/l，首次灌注剂量1 000～1 500 ml，灌注流量250～350 ml/min，灌注压力300 mmHg左右，以后每20～30 min半量复灌。
2 结 果
73例患者CPB时间45～206(116.1±35.5)min，升主动脉阻断时间27～132(58.5±23.6)min，CPB转流中尿量200～1 900(825.5±447.4)ml，超滤液量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液体量为零平衡，53例患者CPB液体量为负平衡200～2 100(835.8±524.0)ml，术后呼吸机辅助时间7～17(11.1±4.3)h，24h胸腔引流量120～680(247.6±197.5)ml。全部患者术后恢复良好，均痊愈出院。
3 讨 论
自CPB技术成功应用于临床以来，常规手术CPB均采用重力引流方式引流静脉血，这不仅需要保持氧合器与患者有一定的落差，同时要求静脉插管有较大的内径以使血流克服插管阻力引流静脉血。而微创心脏手术中通常需要选择管体细长的静脉插管，单纯依靠被动性引流方法不能提供有效的血液回流量以满足组织灌注需求，通常需要主动性静脉引流。
主动性静脉引流分为动力性辅助静脉引流和VAVD。动力性辅助静脉引流是在静脉引流管路上安装一个离心泵头吸引静脉血，在转速1 000～1 200 r/min时静脉端可产生-50～-80 mmHg的负压，其静脉引流量可增加20%～40%[1-2]，虽然采用这种技术可以保证微创手术CPB的组织灌注，但由于成本较高，目前应用不多。
VAVD只需将一个稳定的负压源加载到密闭的储血器中即可增加静脉血引流量，方法简便。应用VAVD技术除了可以使用细小的静脉插管，减小组织创伤外，同时可以使CPB管路小型化，从而减少CPB预充量，明显降低血液稀释度[3-4]，减少血小板消耗[5]。采用VAVD获得充分的静脉引流后，在保证充足的灌注流量和适当的灌注压力的前提下，可尽量多的滤出液体[6]。在应用VAVD时需要控制适度的负压，如能充分引流静脉血则不宜加大负压，通常负压在-30～-50 mmHg即可满足灌注流量2.4 L/(min·m2)以上[7]，最大负压不超过-90 mmHg[8]，负压超过-80 mmHg非但不再增加引流量还可增加血液破坏[2]。
由于VAVD技术是将负压加在循环管路中，是否会导致动脉管路中产生微气栓是人们关心的一个问题[9]。实验证明在无泵状态下，静脉储血器中-53±7 mmHg负压即可发生氧合室气泡的跨膜侵入[2]。用离心泵作为动脉泵虽然可产生一定的阻力，但与滚压泵相比，其阻止气泡跨膜侵入发生的作用仍然较低，尤其当各种原因的动脉泵停止(如升主动脉阻断，停循环等)而灌注师忘记祛除负压时，其后果对患者是非常有害的。因此当应用VAVD时一定要使用滚压泵作为动脉供血泵，循环开始后再应用VAVD，动脉泵停止转流前先停止VAVD。
应用VAVD是否会增加血液破坏也是人们关注的问题，只要控制负压在合理的水平，VAVD与重力引流相比不会增加血细胞损伤。
VAVD技术是一种不同于常规转流的新技术，它增加了灌注师的操作难度，有可能发生预想不到的问题，只要合理处置，VAVD是一项安全可靠有助于静脉引流的技术。
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中心静脉压篇4
[关键词] 低中心静脉压管理；肝移植；缺血再灌注损伤
[中图分类号] R617 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0055-03
随着肝胆外科技术的发展及新型免疫抑制剂的推出，肝移植越来越多的应用于终末期肝病患者的治疗中，而如何有效地对肝移植围术期进行管理以提高患者移植与康复水平也成为肝胆器官移植方面研究的热点。大量研究文献表明，术中大量出血并输血是肝移植术后患者发生严重并发症的危险因素之一[1]，大量的输血会引起包括感染、急性排斥反应等在内的多种并发症，并极大影响新肝功能恢复，直接影响患者术后早期及长期生存率[2]。在肝切除术中，降低中心静脉压（CVP）可以减少患者术中出血量[3]，以达到提高肝切除手术成功率的目的，但在肝移植术方面，肝移植术较肝脏切除术更复杂，且往往肝移植受体术前情况极差[4]。因此，本文对低中心静脉压管理（LVCP）能否有效降低肝移植受体出血量进行研究，同时就低CVP对降低小肝综合征发生率问题进行了探讨，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择重庆医科大学附属第一医院2007年1月～2012年1月实施的成人肝移植30例为研究对象，其中男24例，女6例，平均年龄（46.34±12.49）岁，平均体重（59.36±9.21）kg，手术所需供体均为自愿捐献并符合相关标准。根据肝移植术中受体是否应用硝酸甘油、施他宁等控制门静脉压措施分为观察组与对照组，每组各15例，两组患者在性别、年龄、病程及所患疾病类型方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。
1.2 研究方法
观察组采取LVCP措施，无肝前期LVCP目标为将CVP控制在5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及以下或者较患者基础值降低40%或以上。具体方法为在患者入室后即限制输入晶体且控制晶体输液速度在2～5 mL/（kg·h），余量以补充20%白蛋白或胶体液为主。进腹后根据CVP、门静脉压力等血动力学指标应用施他宁，分别于开始时、阻断门静脉前后及门静脉开放前分别予250 μg静脉推注，术中以250 μg/h维持。由术毕至术后3 d内，利用硝酸甘油、速尿等药物及改变等护理措施来达到并保持LVCP目标，并保证期间血压平稳。患者如有出血等症状，则应根据出血量、血流动力学指标及血红蛋白等酌情输入血制品。对照组患者则采用常规方法，即入室后以2～5 mL/（kg·h）的速度输入晶体，余量以补充20%白蛋白或胶体液为主，术后保持血压平稳，如有出血等症状，则应根据出血量、血流动力学指标及血红蛋白等酌情输入血制品。两组患者在麻醉医师年资及职称、麻醉方法、循环管理及内环境监测等方面措施相同，差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.3 观察指标
比较两组患者术中出血情况（总出血量及各时期出血量与总输入量）的差异，并在术后3 d采集患者桡动脉血进行ELISA测定，以观察LVCP对循环中和肝脏中内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等缺血再灌注损伤相关因子的影响，并进行比较。
1.4 统计学方法
采用统计软件SAS 9.2对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者出血情况比较
观察组患者在术中总出血量及总输入量方面较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。在术中各时期出血量的统计中，无肝前期出血量较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05），其他各时期两组患者出血量相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者新肝期缺血再灌注损伤相关因子水平比较
对两组患者缺血再灌注损伤相关生理指标的检测中，观察组较对照组有更积极的表现，观察组ET-1与TNF-α水平明显低于对照组，而NO水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
减少术中出血是提高肝移植成功率的有效手段，而外科技术操作的改进与围术期管理调控是其中两项最为重要的策略[5]。相关研究表明，控制性降压可以减少头面部、动脉瘤等处切除手术的出血量[6]，而在肝脏部位可以通过降低与下腔静脉压和门静脉压有密切关系的CVP来减少肝切除手术出血量，继而减少术后并发症，提高生存率。LCVP降低肝切除手术出血量的作用机制可能包括降低肝窦压力，使肝切除术中横断肝实质时出血减少；降低肝静脉压力，使肝静脉返流血液量降低；降低下腔及其分支静脉张力，利于游离，减少肝静脉的无意损伤等。然而，与肝脏切除术相比，肝移植术情况更为复杂。一方面肝移植术并不是横断肝实质，另一方面肝移植受体身体情况往往较差，发生相关并发症风险大。同时排异反应与新肝的缺血再灌注损伤也是严重影响肝移植术成功率的重要因素。
本研究结果显示，观察组患者在术中总出血量、无肝前期出血量和总输入血量方面明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），这说明LCVP可有效减少术中出血及输血量，尤其是无肝前期出血量。根据相关临床研究证据，肝移植术中的出血量主要来源于无肝前期，这与手术相关因素与肝移植受体术前状况有关。在本研究中两组患者术前基本状况相同，而造成无肝前期观察组患者出血量低于对照组的原因可能来源于术前处理措施，即LCVP。在肝移植术中，LCVP是通过降低与CVP密切相关的门静脉压力来减少出血量的，终末期肝病患者往往会伴有门静脉高压症，包括门静脉阻力的增高及血流量的增加，侧枝循环被迫开放，同时肝窦阻力也增大，LCVP通过降低CVP进而降低门静脉压力，减少门静脉和侧枝循环的血量，增加肝静脉的回流，从而降低肝脏的淤血情况，减少术中操作造成的肝门与肝上下腔静脉的出血量。
缺血再灌注损伤是器官移植手术后出现功能不良及并发症的重要原因之一[7]，尤其是肝移植术中，小体积移植肝要面临缺血再灌注与早期门静脉过度灌注的双重损伤，所以如何处理好再灌注对新肝造成的损伤是肝移植术能否成功的关键之一。本文已证明LCVP治疗可以有效降低门静脉压力，进而降低门静脉过度灌注对新肝的损伤，同时本文亦证明LCVP可以通过降低相关缺血再灌注相关血管活性介质来降低新肝发生缺血再灌注损伤的机会。本研究结果显示，观察组患者在新肝缺血再灌注损伤指标ET-1、NO、TNF-α方面均较对照组有较好表现，其差异有统计学意义（P < 0.05）。ET-1与肝脏星状细胞的张力调整功能有密切关系，能调节肝脏微循环，影响肝窦回流，从而加重肝脏微循环障碍，而早期再灌注内血浆ET-1水平与门静脉压力也有一定相关性。肝内NO浓度的提高可以舒张肝脏血管，抑制血小板和白细胞等在内皮细胞的黏附，起到保护肝脏的作用[8]，而TNF-α作用与此相反，可诱导上调血浆中黏附分子的活性，促进血管内皮对白细胞、血小板的粘附，加重缺血再灌注损伤程度[9]。本研究恰说明了LCVP在保护新肝功能方面的作用，对提高肝移植术成功率，改善患者术后状况方面具有重要意义。
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中心静脉压篇5
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；中心静脉；临床分析
老年人慢性阻塞性肺疾病（COPD）是内科系统的常见病、多发病，有反复发作逐年加重的特点。COPD常并发自发性气胸（SP），导致病情加重，须及时作出诊治，否则将直接影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。2008年3月～2011年4月，我院共收治各类气胸患者95例，其中COPD并发的SP55例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2008年3月～2011年4月我科收治65例老年SP患者，其中，男性63例，女性2例；年龄55～82岁，平均（68.5±6.3）岁；所有患者经胸X线片检查气胸量均>25%，其中有15例>60%。65例老年SP中继发性有62例，其中继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）者55例（88.7%），肺结核者6例（9.7%），肺癌周围型1例（1.6%）；特发性老年SP 3例。就诊症状：23例为急性起病，表现为突发性的或突然加重的呼吸困难、大汗、憋气、窒息感、濒死感、端坐呼吸、紫绀等；12例为慢性起病，表现为咳嗽逐渐加重，进行性呼吸困难、烦躁不安、喘息、咯痰、胸痛及紫绀等。诱发因素：呼吸道感染、阵发性剧烈咳嗽、便秘、负重，无明显诱发因素者8例。SP导致肺压缩的程度不一，其中40例小于30%，3例大于70%，12例在30%～70%之间；SP反复发作者有13例，占25.5%
1.2 方法
1.2.1 应用的材料 中心静脉导管（CVC）单腔，18G，1.7mm×20.0mm；Raulson注射器，穿刺针为18 G×70mm，注射器与穿刺针相通，J型金属导丝；一次性使用输液延长管1条；负压吸引器1个；扩张皮肤套管1条；一次性三腔闭式引流瓶1只。
1.2.2 治疗过程 患者均拍X线片，根据阅片情况选择穿刺部位，若气胸无分隔，则一般选择右侧第二肋的锁骨中段进行穿刺，嘱患者半卧位，常规消毒铺巾，应用2%的利多卡因进行局部麻醉，医生左手固定于穿刺部位，右手应用Raulson注射器上面的穿刺针垂直刺入穿刺点，手部感觉阻力减轻时，回抽注射器，若有气体，证明穿刺针顺利进入胸膜腔，将J型金属导丝沿着导丝推进器推入胸腔内5～8cm，并固定好，退出穿刺针及注射器，将扩张皮肤套管套入导丝尾端，以扩张导丝入皮处的针孔，慢慢旋转推进导管进入胸腔5cm左右，回抽注射器，以证明导管已入胸腔，拔出导丝，并将输液延长管接通入引流瓶，碘酊消毒穿刺部位，并将导管以胶贴固定于胸部，行常规引流排气，若排气不多者则行持续负压吸引，压力一般为-12～-8cmHg。当引流瓶内无气泡逸出，拍X线胸片示肺复张者用肝素帽封管1d，1d后无气胸后撤除导管。
2 结果
老年人COPD合并SP者55例经上述治疗后，憋喘症状于6～12min缓解，53例患者肺完全复张，治愈率为81.54%，其中1～3d复张者7例，4～10d复张者15例，11～15d以上复张者33例，平均肺复张时间为（11.25±2.32）d，另外12例患者中，术后延迟拔除气管插管6例，其中有2例应用呼吸机辅助呼吸，4d后撤机，另外4例死亡，其中2例为张力性气胸，2例为右侧张力性气胸合并纵隔气肿；6例患者未愈转上级医院行手术治疗。
3 讨论
老年人慢性阻塞性肺气肿患者由于支气管壁长时间持续性的充血水肿，纤维增生，细支气管呈半阻塞及扭曲状态，最终导致活瓣机制形成大疱。形成大疱后如果患者的肺泡内压在短时间内急骤升高，则十分容易导致肺大泡破裂，引发气胸[2]。临床上遇到下列情况时均应警惕自发性气胸发生的可能性：（1）老年COPD患者咳嗽、呼吸困难等临床症状渐进性加重或突然加重，特别是同时伴有刺激性咳嗽及胸痛的患者；（2）患者烦燥不安，紫绀快速加重，大汗淋漓，甚至发生休克或意识障碍；（3）经支气管扩张剂、皮质激素、抗感染等对症支持治疗后仍不能改善呼吸困难的症状，且呼吸困难呈进行性加重；（4）体检发现肺部出现新的广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多，患侧呼吸音较对侧减弱或消失。
临床上以引流为其主要的治疗方式，传统的胸腔闭式引流术由于其引流管直径大（≥0.5cm），对人体造成的创伤大，出血量多，需外科医生配合治疗且老年人不易耐受而未被临床广泛应用。本组笔者采用中心静脉导管进行引流，穿刺及置管等操作简单、迅速，可一人完成，老年人能耐受，配合较好，为救治患者争取了宝贵的时间，另外，本组应用中心静脉导管由我院设备科统一采购，为不透射线的聚氨酯材料，与组织的相容性较好，对机体刺激小，可长时间在机体滞留。
COPD并发气胸引起肺压缩程度大多数小于30%，这可能与COPD患者肺顺应性差有关[3，4]。这部分病人临床表现却有近80%的病例症状危重，必须立即治疗，可能是COPD患者本来就存在不同程度的通气和换气功能障碍，并发气胸之后加重了限制性通气功能障碍，使肺功能进一步减低。所以COPD并发SP的治疗不应该仅局限于胸部X线拍片所示气胸量的大小，而应该取决于综合临床资料。
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中心静脉压篇6
【摘要】 目的 探讨留置针颈内静脉直接穿刺置管技术对异位妊娠出血性休克患者的临床应用价值。方法 回顾性分析26例留置针与20例中心静脉导管分别于颈内静脉置管建立静脉通道的异位妊娠出血性休克患者的临床资料，对比操作时间、其他近期并发症的差异。结果 留置针组耗时(3.57±0.63)mins，中心静脉导管组耗时(9.74±1.36)min。结论 静脉留置针颈内静脉直接穿刺置管是异位妊娠出血性休克患者快速建立静脉通道有效、便捷的方法。
【关键词】 留置针； 颈内静脉； 置管
休克现将本科2005年6月～2007年12月应用留置针直接穿刺法与中心静脉导管行颈内静脉置管的两种技术在操作方法、时间、并发症之间的差别，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 A组(留置针置管)26例，年龄置管(25.0±3.9)岁，体重(52.0±7.6)kg。B组(中心静脉导管置管)20例，年龄(23.0±4.1)岁，体重(53.0±5.7)kg。两组年龄和体重具有可比性。
1.2 手术方法 患者去枕平卧，头转向对侧20～30°角，手术台脚高头低15～20°角。操作者站在患者头侧，左手食指在右侧环状软骨平面触及颈总动脉搏动，则左手食指中指即可确定右侧颈总动脉在甲状软骨前缘上份平面到环状软骨平面的走向，在颈总动脉外侧壁约0.5 cm处进针，针与冠状面成30～40°角，针尖指向同侧乳头稍偏内。同时回抽注射器形成负压，一旦抽吸到血液，即针尖已在静脉内。穿刺深度通常为1.5～2.5 cm，若进针大于3 cm仍无回血，边缓慢退针边回抽吸到血液。确定针尖已在静脉内。A组使用18 G静脉留置针(贝郎公司产)接上5 ml 注射器，直接刺入右侧颈内静脉内，确认回血良好后，用手指固定针芯，再将外套管置入该静脉4 cm，然后拔出针芯，将外套管连接好中心静脉压(CVP)简易测量装置，通过测定压力和液体的通畅，判断留置针外套管是否在静脉内。B组使用“艾贝尔”双腔中心导管包，注射器经金属穿刺针有回血并通畅后，经穿刺针将“J”型导丝送入血管内，然后拔出穿刺针，使用扩张鞘管扩展穿刺部皮肤，沿导丝置入中心静脉导管，回抽有血液确认中心静脉导管成功置入后拔出“J”型导丝，固定好中心静脉导管。记录每个患者的操作时间、其他近期并发症。
1.3 统计方法 计量资料以±s表示，应用t检验。
2 结果
A组操作耗时(3.57±0.63)min短于B组的(9.74±1.36)min(P＜0.01)。A组所有患者均未出现近期并发症；B组有1例患者因误伤动脉，需局部加压压迫止血。
3 讨论
在抢救异位妊娠出血性休克患者时，及时充分扩容、维持循环系统功能尤为重要。快速建立稳定有效的静脉通道是首要的急救手段，相比于传统上肢静脉通道管径细、易塌陷、补液慢、不宜输注刺激性药物等不足，深静脉穿刺置管技术因其补液快速、药物作用快等优点明显。经颈内静脉的途径因为到位率高，常被采用［1］。
颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，在颈部和颈总动脉伴行，在经甲状软骨上横断面位于颈总动脉后外侧，经甲状软骨中横断面位于颈总动脉外侧，经环状软骨横断面位于颈总动脉外侧［2］。由于右侧胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉与头静脉、上腔静脉近直线，易于穿刺置管，且无伤及胸导管之虑。因此，右侧颈内静脉为首选的穿刺途径［3］。
穿刺点选择环状软骨平面颈总动脉外侧0.5 cm处，定位容易、明确、安全［4］。行颈内静脉穿刺有多种途径，常以胸锁乳突肌作定位标志，但临床操作时因头颈部旋转幅度不同，易使胸锁乳突肌位置有所变化，或全身麻醉后肌肉松驰使标志不清而影响定位，误伤动脉机率较高［5］。以动脉搏动为标志行颈内静脉穿刺定位容易，即使血压低至50 mmHg仍可触摸到颈总动脉搏动，尤其异位妊娠患者消瘦体型较多，在休克时还能清楚地触摸到颈总动脉。而环状软骨平面颈内静脉与颈总动脉的关系稳定，相互并行紧靠，以动脉搏动定位明确［4］，离下颌角和胸膜顶均较远，操作既不受影响，也无刺伤胸膜、肺和胸导管之虑。右侧穿刺较费时可大胆在左侧进行。加上穿刺点在动脉外侧0.5 cm，针尖指向同侧乳头稍偏内，不容易误伤动脉，操作安全。总结46例患者中，有1例误伤动脉，可能由于头过于转向对侧的缘故。为充分暴露穿刺部位便于穿刺，头转向对侧但头部旋转后可使颈内静脉移向颈总动脉中央，即两者重叠，且重叠与头部旋转角度有关，影响穿刺成功率，故要求头转向对侧不超过40°角［6］。另外，进针方向与冠状面成30～45°角为宜，由于休克患者血管塌陷，颈内静脉压力较低，若穿刺角偏大，要么穿不破静脉壁，要么将前后壁一起穿破［7］。穿刺时手术台脚高头低的体位有利颈内静脉充盈，有助于提高一次穿刺的成功率。
颈内静脉中心静脉导管置管术对无菌技术要求严格，操作程序繁琐，易致出血及感染，耗时偏长［8］。我们的结果显示，A组操作耗时明显短于B组。留置针的外套管长4 cm，通常入针深度为1.5～2.5 cm可抽到血液，最深不超过3 cm，外套管仍有长于1 cm留在颈内静脉。留置针的外套管外径较穿刺针的大，可直接完全占据穿刺针造成的血管破损，减少出血可能，不易导致污染。18 G留置针的外径只有1.8 mm，对血管创伤小，如果不慎误伤颈总动脉也容易压迫止血。穿刺置管的技巧：①操作前应充分准备，避免发生血气胸、血肿、气体栓塞等危险并发症；②不用局麻小针头试探穿刺，避免血肿发生影响定位；③应对颈部施于小压力，以免压迫颈内静脉；④在注射器回抽有血时，还要沿颈内静脉的走向再入针0.5 cm 左右才容易置管成功。多练习左手触摸动脉的灵敏手感则可提高成功率。
静脉留置针颈内静脉直接穿刺置管的优点：①为高渗盐水抗休克的早期应用建立有效的静脉通道。经此途径注射高渗盐水，患者不感到疼痛，且效果优于外周静脉途径。②既可用于快速补液，又可测定静脉压来指导输液。将外套管连接好CVP简易测量装置，可测定静脉压力，只要压力小于10 cmH2O，还可扩容。A组患者术后无肺水肿发生。应用此装置测量静脉压力要比CVP高，因静脉压越靠近右心房就越低。两种条件测到的压力值的关系有待进一步的探讨。③18 G留置针的外套管能通过导丝(J型钢丝)，必要时可通过此途径快速置换中心静脉导管。④有时可替代中心静脉导管，如异位妊娠、脾破裂等诊断明确且能短时间容易控制的出血性休克。两者相比，留置针颈内静脉直接穿刺置管价廉方便，可降低医疗成本，值得基层医院推广应用。
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中心静脉压篇7
上腔静脉阻塞综合征多由于右肺上叶癌或右上纵隔肿瘤肿块较大时压迫上腔静脉(SVC)及左右无名静脉所致。使用体外循环或非体外循环方法行肿瘤切除和SVC置换既可切除肿瘤又可解除SVC的阻塞[1],但是非体外循环下上腔静脉置换术的麻醉具有一定的挑战性。笔者于2000~2005年为9例在非体外循环下阻断SVC行肿瘤切除及SVC移植术的上腔静脉患者成功地进行了麻醉,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9例,男7例,女2例;年龄32~66岁。右肺上叶癌5例,恶性胸腺瘤4例。均伴有上腔静脉综合征,临床表现为明显颈、上肢、胸部肿胀及颜面部水肿7例,轻度肿胀1例,1例仅表现为颈静脉怒张,1例表现为左侧卧位时晕厥。9例患者术前均摄X 线胸片,发现上纵隔增宽6例;8例行胸部CT检查,其中6例行64排螺旋CT检查并增强扫描,发现上腔静脉均有不同程度受侵、变窄。9例均在肿瘤切除同时加上腔静脉置换术。
1.2 麻醉处理方法 术前看病人时仔细询问病史,了解患者心、肺、肝、肾功能,有无凝血异常,准确测量体重,为手术麻醉用药和计算血容量以及术后补液提供依据。麻醉前自颈内静脉置入深静脉导管至上腔静脉阻塞之远端,另于下腔静脉置一深静脉导管至右心房处。术前左侧卧位时晕厥的患者给予右侧45°卧位进行麻醉前处置。术中监测尿量、心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉气体浓度,同时监测上腔静脉压、中心静脉压(CVP)及有创动脉血压,间断监测动脉血气。采用全身麻醉快速诱导,插入左双腔支气管导管。静吸复合麻醉维持。阻断SVC后,1例患者CVP较阻断前升高3~5 cmH2O未给予处理,另外8例患者CVP升高≥25 cmH2O,经SVC间断放血得到缓解,所放血液经血液回收机处理后给予回输。
2 结果
全组患者麻醉诱导平稳,呼吸维持良好,无低氧症状。术前左侧卧位时晕厥的1例患者,在麻醉期间给予右侧45°卧位进行处置,直至开胸将肿瘤牵起后恢复平卧位,麻醉及手术期间未出现生命体征的突然变化。全组术中生命指征平稳,SpO2保持在99%以上,PETCO2 30~50 mmHg。术中放血量为(1678±32)ml。全组术中平均心率、血压、上腔静脉压力,见表1。可见在阻断上腔静脉后上腔静脉内的压力增高,给予间断放血,保持阻塞远端压力不致明显升高;平均血压降低、心率增快但无明显波动;开放上腔静脉后上腔静脉内的压力有明显下降。全部患者术后清醒良好,无神经系统并发症。表1 上腔静脉阻断前后血流动力学注:阻断前和开放后对比,*P<0.05;阻断期间与开放后对比,P<0.05
3 讨论
晚期肺癌或上纵隔肿瘤合并上腔静脉侵犯或伴有上腔静脉综合征的患者,手术切除人造血管置换是外科治疗的有效方法之一[2,3]。由于血管置换的过程中需进行上腔静脉阻断和上腔静脉切除,所以往往需采用降低上腔静脉压力的方法,诸如胸腔内静脉转流、术野放血、术野放血后回收、通过中心静脉导管采血经下肢静脉回输、体外循环上腔静脉至股静脉转流等。本组采用术野放血后回收的方法,考虑到虽然阻塞后上、下腔静脉间可形成4条主要的侧支循环[4],机体有一定的代偿能力,但是仍然存在造成脑血流量减少,甚至引起中枢神经系统的损害的危险,因此在手术期间麻醉管理中应注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、减轻脑的缺血性损害。术前应了解上腔静脉阻塞的程度,关键了解阻塞所引起的呼吸困难、颅内压增高、头颈部肿胀及气管黏膜水肿等情况,了解外科制订的手术方案,估计气管插管难度。本组1例患者在术前因体位的变化可出现症状加重甚至晕厥,采取了相应的措施后术中经过平稳。上腔静脉阻断后其压力会迅速增加,但本组在阻断后经SVC间断放血降压,有效缓解了上腔静脉压力的升高[4,5];术中在阻断SVC时,回心血量骤然减少,加之术中又需间断放血,故可引起血压突然降低,为了维持血液动力学的稳定,应适量使用血管活性药物,再将所放血液经处理后再回输,在该组发现能够保持术中的生命体征无明显波动。术中同时监测下腔静脉压力可准确的反映CVP,对比上、下腔静脉压力变化,可大致了解阻断期间的淤血严重程度;结合SVC压力在开放后下降的幅度,还可判断移植后是否通畅;同时下腔静脉又可作为给药和输液的通路,以保证药物能迅速发挥作用和及时补充血容量。
麻醉期间应注意脑保护。SVC阻断前即采用冰帽降温进行脑保护;大剂量皮质激素应用有助于缺血后早期神经元保护。适当过度通气,可降低PaCO2,避免颅内压升高[4]。尽早恢复SVC通路,可降低颈静脉压,避免脑水肿进一步发展。术中密切观察颜面部尤其是球结膜的水肿程度来判断大脑的淤血严重程度。SVC长时间阻断可能对大脑造成不可逆损伤,应少于45 min[6] 。肺叶或全肺切除的患者还要注意维持呼吸道的通畅。麻醉诱导插管后,呼吸频率、潮气量选择应适中,避免通气肺压力过高,影响肺血循环。尽量减少单肺通气时间。由于手术创伤及大量输血和输液及局部循环不畅,易发生电解质紊乱,应根据检查结果及时纠正。术后予镇静药,短时间呼吸支持,可减少大脑耗氧量,利于水肿损伤的脑细胞早期恢复。
总之,上腔静脉阻塞综合征非体外循环下行血管置换术应该与外科医生密切配合,术前详细了解患者的病情,术中在SVC阻断及放血、回输过程中应密切注意维持循环系统的稳定和保证有效的脑血流量、注意脑保护、减轻脑的缺血性损害。可保证外科手术的顺利进行和术后患者的康复。
[参考文献]
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中心静脉压篇8
在危重症患者的抢救中，及时监测动脉压，迅速建立有效的静脉通道十分重要。尤其是休克患者静脉通道难以及时建立，动脉压监测不准确或无法监测，严重影响患者安危。现将近几年来对有创动、静脉穿刺置管在危重症患者抢救中的应用体会总结如下。
资料与方法
一般资料：选用深静脉穿刺包，右侧颈内静脉，用穿刺针刺入静脉后，从针筒腔内插入导引钢丝，顺钢丝插入扩张管，遂置入留置导管，回流血液通畅后缝合固定，局部纱布包封，端口接测压管［1］。动脉穿刺选择左桡动脉，用20G/22G直型套管针，针刺入动脉回血均匀通畅后接换能器。
2007年3月～2011年9月收治患者180例，其中男96例，女84例。年龄26～93岁，平均56.5岁。180例深静脉穿刺置管患者中，内科危重症患者65例，包括呼吸衰竭、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、消化道大出血、感染性休克；恶性肿瘤(中心静脉化疗)10例；手术患者大出血50例；胃肠穿孔、肠梗阻大失液30例，血液透析(穿孔困难)25例。60例有创动脉穿刺置管患者中，大失血、严重低血压50例，脊椎、骨盆大手术行控制性降压患者8例，严重感染性患者2例。
颈内静脉穿刺方法：患者平卧，头低20°～30°，头偏向对侧。找胸锁乳突肌的锁骨头，胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶点为穿刺点，局麻后由穿刺点进针，使其与矢状面平行，与冠头面呈30°，稍向下外进针，向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸有回血，即表明进入颈内静脉。
左桡动脉穿刺方法：腕关节略过伸位常规消毒，成人选20G或22G套管针，小儿选22G或24G套管针，套管针与皮肤约呈30°，于桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处朝着动脉行走向心方向进针，感穿入动脉时的突破感并有鲜红血液回流到套管针蒂时，适当降低穿刺针和皮肤的角度，再进针约2mm，仍有持续鲜红回血，则外套管已进入动脉内，可略退或固定针芯，仍见持续鲜红回血，轻柔地置入外套管，置入外套管无阻力，拔管内芯后有搏动性血流自套管射出，穿刺成功，接测压装置即可。
结 果
180例深静脉穿刺均获成功，一般在5～15分钟内建立，留置管最长为1年，全部病列未出现血、气胸等严重并发症，动脉穿刺60例均获成功,未出现并发症。
讨 论
深静脉穿刺建立静脉通道的临床意义：静脉通道的建立对危重患者至关重要，采用周围静脉输液往往无法适应危重患者的抢救，尤其是对于休克患者，外周静脉通道建立常较为困难，静脉切开相对费时且创伤大，用深静脉穿刺置管具有独特的优点，如操作简单、迅速，数分钟建立静脉通道。由于深静脉的管径粗，输液畅快，尤其是对于失血性休克患者，能满足短时间内大剂量输液。即时监测中心静脉压，对于判断右心功能不全和血容量不足提供可靠的依据，并调整输液速度。一次穿刺置管可满足整个病程输液需要，患者免受多次穿刺之苦。对于心律失常需床边紧急临时起搏者，经深静脉穿刺置入起搏电极，数分钟即可起搏心脏，为抢救赢得时间。而有创动脉穿刺置管测压可准确、及时观察血压变化。
并发症的处理：①局部血肿形成：误穿动脉致局部血肿形成，压迫邻近组织、器官。笔者认为一旦误穿动脉，应立即退出穿刺针或导管，局部压迫10分钟。②感染：导管性败血症是穿刺置管严重并发症，导管置入过程严格无菌操作和规范护理［2］。抗菌素应用控制感染，未出现导管性败血症［3］。动脉穿刺由于数量少仅60例，未出现并发症。
参考文献
1 张宪,向忠杰,赵晓东,等.深静脉穿刺置管的方法研究［J］.中国急救医学,2007,27(5):423-426.
2 任培土,阮新贤,鲁葆春,等.深静脉穿刺置管后严重并发症的原因［J］.中华急诊医学杂志,2006,5(9):856-857.