固定义齿修复后并发牙龈炎的分析

【摘要】 目的：牙龈炎是固定义齿修复中最常见的病发症，而引起牙龈炎的原因很多。本文旨在为临床固定义齿修复提供借鉴及为固定义齿修复后引起的牙龈炎治疗有所帮助。方法：调查本院278例固定义齿修复后并发牙龈炎病例，按病因分组对照、治疗。结果：肩台与冠边缘密合性差最易引起牙龈炎，其中又以龈下肩台过大牙龈增生最明显，其次是固定桥基底部牙龈炎，出现牙龈炎后常需重做。结论：固定义齿修复后牙龈炎以冠与肩台不密合常见，部分保守治疗有效，多数需要义齿重做。

【关键词】 肩台； 牙龈炎； 固定义齿； 治疗； 病理

随着我国口腔卫生保健的推进，固定义齿修复是目前临床较为常用的牙列缺损或牙体缺损修复的方法。其具有耐磨性好、抗力强、颜色亮、表面光滑、外观逼真以及佩戴舒适等优点，颇受患者和医生的欢迎，因此被广泛地用于临床牙齿修复中，但修复后经常出现牙齿红肿、出血甚至义齿基牙松动、脱落等问题困扰医患双方[1]。在临床工作中常见固定义齿修复后并发症以牙龈炎最为常见。导致固定义齿修复后牙龈炎的原因有很多，且治疗起来疗效往往不理想，现将临床工作中收集的病例资料做回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集从2011年4月-2013年6月因行固定义齿修复后并发牙龈炎而来本科就诊的病例，随访期限至少1年。选取临床资料齐全的278例典型的病例进行分析，患者年龄20～75岁，性别不限。

1.2 方法

1.2.1 检查 采用牙周探诊、排龈、拆冠桥及摄牙片等方法进行检查，确定病因。按冠颈部与肩台的密合性因素、粘结剂因素、桥体因素、冠外形因素、修复体与邻牙因素等分类统计。

1.2.2 治疗 根据引起牙龈炎的病因不同，分别采用切除增生牙龈、排龈并调改肩台至与冠边缘密合；清除多余的粘结剂；更换粘结剂；调磨桥体边缘；调改该义齿冠的外形突度；增大外展隙及调改对牙合牙等保守治疗，若仍持续有牙龈炎则重做义齿。

1.2.3 分组对照 冠颈部与肩台的关系分包括冠过大过长及龈下冠颈周径小于肩台周径（即龈下肩台宽度过大），冠颈部高于肩台（即完全不接触），冠颈与肩台不完全接触。桥体因素包括桥体组织面与牙龈接触过紧，桥体组织面与牙龈不接触[2]。冠外形因素包括外形突度过大或过小。粘结剂因素包括粘结剂残留，粘结剂本身的理化性能。修复体与邻牙因素包括修复体与邻牙接触过紧或过松。

1.3 统计学处理 使用统计学软件PEMS 3.1进行数据分析，牙龈炎病因用构成比表示，保守治疗1年疗效用有效率表示，计数资料采用 字2检验，比较采用t检验，以P

2 结果

2.2 按病因分组治疗统计结果 冠与肩台因素：冠与肩台不密合包括完全不密合及部分不密合，除出现继发龋、牙髓炎症状外也常出现牙龈炎。常见有：冠过大或过长，都会出现与基牙密合性差，常导致牙龈增生、红肿，常伴有牙龈疼痛，需要拆除重做[3]。对于龈下肩台宽度过大，在短期内很快就会导致牙龈增生、出血，可以考虑切除增生牙龈、排龈并调改肩台至与冠边缘密合。疗效一般还好，若治疗后炎症不消除则需重做。

粘结剂因素：停留于龈沟内、肩台与冠间、桥体组织面，时间长了也会引起牙龈炎，只要是修复体没问题，清除多余的粘结剂后牙龈炎常会消除，疗效最好[4]。当然如果是粘结剂本身的理化因素引起的牙龈炎则需拆除更换粘结剂。

桥体因素：桥体组织面与牙槽嵴接触过紧尤其是桥体有锐利边缘时更易刺激牙龈增生，切除增生龈，必要时可以调磨桥体边缘，无效时拆除重做。接触不密时会致异物滞留而引起牙龈炎反复治疗无效，拆除重做。

冠外型不良：外型突度过大或过小时均可致牙龈萎缩、牙龈红肿等，外型突度过大时还常见牙菌斑形成。冠外形突度过大时，可以通过调改该义齿冠的外形突度，往往可以取得很好的疗效。外型突度过小时，可以通过适当调改加大对牙合牙功能尖的斜度，来减少食物对牙龈的冲击，或者同时也可适当减少对牙合牙宽度已达到增加义齿的相对突度。这种治疗法笔者暂且称为姑息治疗法，不宜推广，应谨慎使用。在决定调改对牙合牙前应该认真判断，调改如果损伤过大，或无法达到理想疗效时应重做。

修复体与邻牙因素：修复体与邻牙过紧出现邻接牙胀痛感，严重的可出现牙移位、牙周间隙增宽引起牙龈炎、牙周炎。或者未留出足够的龈位置而致牙龈炎。修复体与邻牙接触不良或者不紧密往往出现食物嵌塞而致牙龈炎，一般要考虑重新修复[5]。

按照上述诊断治疗评估，部分牙龈炎病例进行保守治疗观察，并随访大于1年，疗效见表2。

表2 127颗保守治疗疗效观察

病因 有效（颗） 复发（颗） 有效率（%）

粘结剂因素（n=48） 46 2 95.8

龈下肩台宽度过大（n=32） 20 12 62.5

桥体（牙龈增生型）（n=21） 10 11 47.6

冠外型不良（n=26） 9 17 34.6

合计 85 42 66.9

3 讨论

固定义齿修复后出现牙龈炎是导致固定义齿失败的常见原因，也是固定义齿修复的主要并发症。临床上表现为：牙龈缘充血、水肿、探诊易出血，继续发展可形成牙周炎[6]。其发病机制与固定义齿刺激牙龈、菌斑过度生长、患者口腔卫生不良有密切关联，但通过上述总结，可以发现与医师及技师关系更大[7]。

固定义齿修复后并发牙龈炎的主要原因之一，是冠颈部与肩台的密合性因素。边缘适合性反映了备牙后的牙体边缘与修复体的密合度及修复体就位的完全程度，是衡量修复体临床质量的重要指标之一[8]。固定义齿修复体边缘与患牙衔接处应形成光滑一致的面；修复体边缘厚度与预备体肩台宽度应该一致。修复体与牙体越吻合，发生牙龈炎的机会就越小[4]。冠颈缘与天然牙颈部肩台衔接性差，主要表现为不密合及冠边缘位于龈下过深，造成冠修复体周边牙龈组织炎症长期存在，从而造成此处易附着菌斑，继而造成牙周组织炎症的发生。Kenggli发现冠边缘位于龈下且密合性差者，无论有无菌斑存在均会改变龈沟内环境和牙龈微循环，使牙龈组织呈蓝色，龈沟温度升高，龈沟液流量增加，最终导致菌斑聚集，引起牙龈肿胀和出血，导致有节奏弧形美感的龈缘受到破坏，另外冠边缘的外形（包括其粘固后）与牙体肩台外形不连续，如悬突、缝隙以及缝隙中粘结剂不平整的表面等，均会对牙龈产生机械性的刺激，从而引起炎症。冠桥修复体的边缘与牙周健康密切相关，烤瓷冠桥修复体的边缘应尽可能光洁、密合、无悬突，伸展度以不超过龈缘下1 mm为宜[9]。在临床中发现龈下肩台宽度过大时，在短期内就容易出现明显的牙龈增生，应该是与形成了一个人为的龈袋有关。这要求医师在备牙时一定要选择设计好肩台的位置，选择龈下冠时把握好冠边缘位于龈下的深度及肩台的宽度。

粘结剂因素：义齿固定后当残留有粘结剂时会导致天然牙与烤瓷冠颈缘衔接位置的平整度受到影响，可为菌斑生长提供便利，故而容易引发牙周组织炎症。应将粘固后剩余的粘结剂予以彻底清除；其次粘结剂本身的理化因素也可引起牙龈炎，如不同的粘结剂可致不同的微漏，直接影响固位体的松动度、基牙继发龋菌斑的形成而致牙龈炎，则要求医师在粘接冠时根据具体情况选择相应的粘结剂[10-11]。

至于桥体因素，无论是选择卫生桥还是选择接触式桥体，一定要做到自洁性好，桥面光洁并清除多余的粘结剂尽可能减少菌斑形成；不压迫牙龈，边缘光滑不刺激软组织，避免产生牙龈增生等慢性炎症。

冠外形应该尽可能的恢复到生理凸度。冠的轴面外形恢复不良，未恢复到生理凸度，不利于自洁和对牙龈的按摩作用，均可能导致牙龈炎的发生。调改无效时均要重做。

修复体与邻牙因素：除了因修复体外展隙预留不够压迫牙龈而致龈炎外，更常见的是食物嵌塞所发生的牙龈炎。食物嵌塞主要发生于后牙，可能原因有技师在分离模型时将邻牙损伤，冠制作外形恢复不当，邻接点恢复不准确，致邻接关系恢复不良；医生试戴时过度调磨邻面；对颌牙有楔形牙尖，备牙时未及时消除邻牙过大的倒凹等均会引起食物嵌塞[12]。这种情况下的牙龈炎一般不易消除，常要重做。

前面简单的按冠颈部与肩台的密合性因素、粘结剂因素、桥体因素、冠外形因素、修复体与邻牙因素讨论过关于固定义齿与牙龈炎的关系。李菁文等[13]和符镇南等[14]从义齿的材料方面去分析固定修复与牙龈炎的关系，但Gracis等[15]和Kois[16]认为，无论材料本身具有多么优越的性能，修复过程各个环节中对软组织的处理和保护才是保障修复后软组织健康的关键。另外口腔卫生状况不佳，也是固定修复后出现牙龈炎的常见病因。本调查设计者认为口腔卫生状况不佳与患者的主观因素有关，该并发症的主体更有可能是患者，此次重点讨论的主体是修复体，未将义齿材料及口腔卫生状况不佳引起的牙龈炎纳入病因分类之中。

对于保障修复后软组织健康，应该从医师、患者及技师角度去探讨分析。在做固定修复时一定要以生物学为基础，龈沟底与牙槽嵴顶之间的生物学宽度对保证牙周组织健康具有重要的临床价值，根据相关研究证实，生物学宽度至少为2 mm，才能有效预防牙菌斑附着改善口腔健康，同时要以保护患者的健康为前提，严格要求每一个环节[6-7]。医师、患者及技师要有很好的配合。除了把握好适应证外，还要求医师及技师有良好的专业知识和敬业精神。医师在修复前应该对患者口腔卫生认真检查，选择好适应证，必要时做修复前的积极治疗；备牙前认真排龈，排龈时压力过大、排龈方向不正确或去除排龈线时过于干燥，造成龈组织损伤引发龈炎[17]。保护牙周组织，根据各种冠的肩台要求做好牙体预备[4]。同时也应采用较好取模材料及掌握正确的取模方法，以确保模型清晰；还要多与患者及技师沟通取得他们理解与支持，这也是预防固定修复后并发症的重要一环。当固定义齿修复后引起牙龈炎时，一定要分析病因，针对不同的病因采取不同的治疗措施，不宜怕麻烦仅采用冲洗、使用抗生素等消极治疗。

通过上述回顾性总结发现，固定修复后出现牙龈炎的主要原因是冠与肩台因素占52.4%，其次是桥基部因素占15.1%（如果仅以桥基部的炎症率为研究对象，应该高于这个比例），要预防好这两方面的牙龈炎是临床医师及义齿加工方的难点[1]。固定义齿修复后出现牙龈炎，与患者修复后的口腔齿卫生状况、医师的备牙、戴牙、取模水平、取模材料以及义齿铸造材料的收缩性有关，同时很大程度上与加工方技术人员修整模型的水平有关。为了最大限度的预防固定义齿修复后牙龈炎的发生，除了加强与患者的口腔卫生宣教及医师与技师多沟通外，在固定粘结前一定要试戴内冠及试戴成品冠，在条件允许下尽可能做到试戴冠一周以上，以便及时发现是否有牙龈炎发生及发生的原因，做到早期预防、早期治疗。

参考文献

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（收稿日期：2014-07-09） （本文编辑：王宇）