胰岛素强化降糖治疗改善ACS伴高血糖患者预后的随访研究

[摘要] 目的 探讨胰岛素强化降糖治疗对急性冠脉综合征（ACS）伴高血糖患者预后的影响，旨在针对ACS伴高血糖状态患者，寻找经济有效的治疗方法。 方法 将280例ACS患者按照随机数字表法分为三组，即强化胰岛素治疗组（100例）、胰岛素治疗组（90例）、口服降糖药组（90例）。每组均使用相同的常规ACS药物治疗。记录治疗前及住院治疗出院前1d的血浆葡萄糖和左心室射血分数（LVEF）。随访时间定于ACS后第1个月、第3个月和第6个月。 结果 三组出院前1d血浆葡萄糖及LVEF均显著改善（P均

[关键词] 胰岛素；强化降糖治疗；急性冠脉综合征；高血糖；预后

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-64-04

[Abstract] Objective To investigate the intensive insulin therapy in patients with acute coronary syndrome （ACS） associated with the prognosis of patients with hyperglycemia，in order to improve the prognosis of patients with ACS associated with hyperglycemia in search of effective treating method. Methods 280 cases of ACS patients were randomly divided into three groups，namely the intensive insulin therapy group （100 cases），insulin treatment group （90 cases），oral hypoglycemic drug group （90 cases）. Each group had the same treatment using conventional ACS drugs.And recorded before treatment and hospitalization and discharged one days before the plasma glucose and left ventricular ejection fraction （LVEF）.The follow-up time was scheduled for ACS after first months， third months and sixth month. Results Three groups of one days before discharge plasma glucose and LVEF were significantly improved（P

[Key words] Insulin；Intensive therapy；Acute coronary syndrome；High glucose；Prognosis

冠心病是本世纪最影响人类健康的疾病之一，其发病率之高、后果之严重众所周知，在生活水平快速提高的中国，这种特点表现更为突出[1]。1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种心血管病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。欧洲和中国调查结果表明，冠心病患者伴有糖代谢异常的比例高达70%以上，提示我们应该重视冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脉综合征（ACS）作为冠心病中的急症和重症，优化血糖管理策略尤为重要[2-5]。本研究旨在观察胰岛素强化降糖治疗ACS伴高血糖的疗效，进一步证实血糖控制和管理对改善ACS伴高血糖患者预后的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月～2013年6月于我院的ACS患者280例，入选标准：选择ACS发生24h内入心脏监护室患者，随机血浆葡萄糖>7.8mmol/L（抽血前2h内无进食，无静脉输注葡萄糖），年龄25～80岁。排除全身免疫系统疾病、恶性肿瘤或癌症患者或正在接受化疗药物者、急慢性肝炎和慢性肾功能衰竭患者、药物或依赖者、妊娠者。将ACS合并高血糖状态的患者随机分为3组，即强化胰岛素治疗组、胰岛素治疗组、口服降糖药组。这3组病例在年龄、性别、体重、病因、心功能指数等方面达到匹配，无统计学差异。

1.2 方法

将ACS合并高血糖状态的患者随机分为三组。（A组）强化胰岛素治疗组：从入院至出院起接受强化胰岛素方案，控制血糖4.4～6.1mmol/L。根据血糖水平调节胰岛素剂量参考《波兰持续静脉胰岛素输注方案》。（B组）胰岛素治疗组：从入院至出院起接受胰岛素方案，控制血糖6.1～11.1mmol/L。根据血糖水平调节胰岛素剂量参考《波兰持续静脉胰岛素输注方案》。（C组）口服降糖药组：规定血糖控制范围6.1～11.1mmol/L。每组均使用相同的常规ACS药物治疗。

1.3 观察指标

准确记录治疗前血浆葡萄糖和左心室射血分数（LVEF）及住院治疗出院前一天的血浆葡萄糖和LVEF。随访时间定于ACS后第1个月，第3个月和第6个月。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用（），计量资料组间比较采用独立样本t检验，P

2 结果

2.1 治疗前后及随访期间血浆葡萄糖的变化

三组出院前1d血浆葡萄糖水平较治疗前均显著降低，强化胰岛素治疗组出院前1d、出院1个月、3个月、6个月血浆葡萄糖水平均低于胰岛素治疗组及口服降糖药组，组间比较差异均有统计学意义（t=-4.840、-5.153、-6.165、-8.387和t=-7.911、 -8.069、-7.634、-8.637，P均0.05）。见表1。

2.2 治疗前后及随访期间LVEF的变化

三组出院前1d LVEF水平较治疗前均显著升高，强化胰岛素治疗组出院前1d、出院1、3、6个月LVEF水平均高于胰岛素治疗组及口服降糖药组，组间比较差异均有统计学意义（t=4.323、7.787、6.699、8.297和t=6.121、8.363、7.383、8.145）；而在随访期间，胰岛素治疗组及口服降糖药组LVEF水平均呈现不同程度的下降趋势，但强化胰岛素治疗组无明显变化（P均>0.05）。见表2。

3 讨论

ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，是冠心病的急性发作期，是冠心病人群的主要死亡与致残原因之一[6]。近年来，ACS合并糖尿病的发生率明显增高，即使在心肌梗死发生后及时接受溶栓治疗或血管成形术，其死亡率也明显高于非糖尿病患者。分析其原因，认为与缺血性损害引起的葡萄糖利用障碍、脂肪分解增加、细胞钙离子超负荷、胞内钾离子缺乏等有关[7]。此类患者在急性心肌梗死期，糖代谢表现为无氧代谢，ATP的产生减少，细胞膜的ATP敏感钾离子通道开放，钾离子外流增加。此外，心肌缺血时糖尿病患者胰岛素分泌相对减少，向细胞内转运的葡萄糖减少。交感神经兴奋引起心肌细胞内葡萄糖代谢转为脂肪酸代谢，结果为了生成ATP而消耗更多的氧，以及细胞内游离脂肪酸堆积。脂肪酸的增加使心肌细胞收缩功能受损和产生过多自由基，最终导致细胞膜不稳定和发生心律失常[8]。而反过来，高血糖也会经液体平衡和免疫功能对ACS的发生及发展起到不良影响，包括：急症高血糖状态干扰缺血预适应机制、急症高血糖状态与无再流现象相关、急性短期高血糖可能增强切变力诱导的血小板激活机制等[9-10]。可见，ACS与高血糖之间存在着互为因果、相互影响、相互制约的复杂关系，因此，ACS患者出现高血糖时通常意味着患者预后差，需积极的治疗，以降低其死亡率[11]。

20世纪末国际上完成的几项临床研究结果表明，强化治疗能够有效防止或延缓糖尿病微血管并发症的发生和发展[12]。新近的研究证实[13]，对初发的2型糖尿病患者实施早期胰岛素强化治疗可明显改善和修复患者胰岛β细胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖药，仅靠饮食控制和运动治疗便可将血糖控制在正常范围，并维持数年之久。本研究拟用短期胰岛素强化治疗方案控制ACS伴高血糖状态并评价该方案的有效性，具体方法为将280例ACS合并高血糖患者，随机分为三组，即强化胰岛素治疗组（100例）、胰岛素治疗组（90例）、口服降糖药组（90例）。记录治疗前及住院治疗出院前一天、出院后第1个月，第3个月和第6个月的血浆葡萄糖和LVEF。结果发现，三组出院前1d血浆葡萄糖及LVEF均显著改善（均P

综上所述，胰岛素强化降糖治疗ACS伴高血糖具有起效快，作用强的优势，能快速改善ACS伴高血糖患者的高血糖状态及心功能，而且预后较好，稳定有效，值得临床上推广运用。

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（收稿日期：2014-04-16）