腰麻硬膜外联合麻醉法用于妇产科手术临床分析

近几年来，随着腰麻和硬膜外联合麻醉的广泛应用，我院近几年开始将腰麻与连续硬膜外麻醉联合麻醉法应用于临床妇产科手术，取得了一定的效果，现分析如下。

资料与方法

选取我院近几年妇产科手术施行腰麻硬膜外联合麻醉500例，其中择期妇科手术100例，其余的均为剖宫产手术。

麻醉前准备：术前30分肌注鲁米那0.1g。常规开放上肢静脉通道扩容，三通针头，扩容药选择国产聚明胶态，全速放开滴速，输液 300~500ml，同时监测生命体征。

麻醉方法：术中均吸氧，血氧维持在99%。患者取右侧卧位，腰2~3或腰3~4为麻醉穿刺点，正中直入硬膜外针达硬膜外腔，针口斜面朝向天花板，再将腰穿针通过硬膜外针刺入蛛网膜下腔，行腰麻，妇科手术患者平卧，一般采用0.75%的布比卡因15mg10秒内推完，剖宫产患者一般采取头高脚低位5°，0.75%布比卡因8~10mg左右约30秒内推完，取出腰穿针，置入硬膜外导管3~4cm，平卧位后，针刺法测定阻滞范围。术毕，硬膜外导管推入2mg吗啡术后镇痛。

结 果

硬膜外穿刺和腰麻穿刺均成功者490例，10例患者是在腰麻或硬膜外麻醉下完成手术，其中7例因腰麻穿刺中未见脑脊液回流或遇骨质而在硬膜外下完成手术；3例剖宫产患者因腰麻后硬膜外置管困难或置管有回血而在腰麻下完成手术。

术后，患者除1例硬膜外穿刺刺破蛛网膜者外均未出现脊麻后头疼，1例术后小腿针刺样疼等神经刺激症状。术毕前，经硬膜外导管注入吗啡2mg，镇痛效果较满意。

讨 论

腰麻硬膜外联和麻醉法的优点：腰麻的优点是局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉效果确切；缺点是平面较高时对循环、呼吸影响明显，麻醉时间受限。

腰麻的优点恰是硬膜外的不足与长处。由于在腰麻时同时兼用硬膜外，使硬膜外腔中局麻药浓度高于脑脊液中局麻药的浓度，硬膜外腔中的局麻药可以不断地向蛛网膜下腔中扩散，使脑脊液中局麻药的浓度得以保持，而获得持久的如同腰嘛的麻醉效果。

因此，为取得良好的麻醉效果，在腰硬联合麻醉法麻醉中，必须及时补充硬膜外用药。

腰硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外的优点，避其缺点，从而使腰硬联合麻醉具有用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，减少麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限制，减少了腰麻后头痛的发生率，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率等优点［1］。

腰硬联合麻醉的管理：腰硬联合麻醉用于妇产科手术安全且效果好，关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。

剖宫产术中发生低血压一直是麻醉手术中引起关注的问题，尤其近年来随着腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的广泛应用。

足月临产妇在麻醉发生作用以后，腹肌对巨大子宫的衬托作用消除，在平仰卧位下，巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉，所以特别容易发生血压骤降，在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿；如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时，产妇就可以陷入严重休克状态。

临床上强调，产妇在麻醉后，必须取右侧垫高20°的卧位，以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。在临床上用晶体液预防扩容来预防低血压，但晶体液输入后大约75%扩散到间质组织，仅25%留存在血管内，对预防低血压的效果并不满意，要达到500ml胶体扩容需要的扩容能力，需输入大约2000ml［2］的晶体，但妊娠的产妇大多有水、钠出溜，使血浆蛋白的浓度降低，胶体渗透压下降，大量的晶体输入后，不但增加组织水肿，而且由于稀释作用降低氧的运输能力，引起产妇肺水肿等不良后果，相比之下，胶体液由于向组织间隙扩散慢，输入后在体循环停留时间长，其扩容效果优于晶体液，且使用麻黄素用量也明显少于使用晶体液，可以较好地预防腰硬联合麻醉引起的低血压。

我们医院基本上采用胶体液预防性扩容，效果很好。 在妇科手术中，对老年人、肥胖者，腰麻用药量应适当减少，使腰麻平面不超过T10，其不足部分用硬膜外注药量来调节，且术中应及时补充硬膜外用药，保持持续的腹肌松弛，术中注意补充液体，保持血压、脉搏平稳。

若手术时间短或腰麻平面已足够满足手术要求，无须再用硬膜外时，最好于手术结束前，从硬膜外导管注入生理盐水10～20ml，以降低腰麻后头痛发生率。

在腰麻硬膜外复合麻醉操作中若出现腰骶神经刺激症状者，术毕前硬膜外腔注入地塞米松5mg或留置硬膜外导管，术后备用，用以预防治疗可能发生的腰腿部感觉、运动障碍及灼痛等。

并发症：从理论上讲，腰麻、硬膜外的并发症，腰硬联合麻醉均有可能出现。①头痛。在腰硬联合麻醉中腰麻后头痛发生率极低，术中术后注意液体补充，术后去枕平卧6小时。②神经刺激征。腰硬联合穿刺时，患者有神经刺激征，退出重新穿刺。③术后呼吸抑制。在手术结束前，我们常规给吗啡2mg术后镇痛，吗啡也有可能通过腰麻针眼进入脑脊液中。在脑脊液中代谢缓慢易发生呼吸抑制，术后及时随访，密切观察，一旦有呼吸抑制的可以用纳洛酮拮抗。

总之，腰硬联合麻醉在我们医院用于妇产科手术的几年时间里，因其以上的优点，受到医生和患者的认可。是妇产科手术首选的麻醉方法。在工作中，我们还必须严格操作常规，避免并发症的发生，术后及时随访。

参考文献

1 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6：3-11.

2 衡新华，钟颖，莫志强.预注负荷量琥珀明胶预防剖宫产硬膜外麻醉低血压的临床观察.临床麻醉学杂志.2001，17（9）：497.