多层螺旋CT多平面重组及容积重建在Pilon骨折诊疗中的应用

[摘要] 目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）多平面重组（MPR）及容积重建（VR）在Pilon骨折诊疗中的应用价值。方法：对35例Pilon骨折患者行MSCT扫描，将轴位扫描数据输入工作站中行MPR、VR成像，并与常规正、侧位X线片及手术结果相对照。按Rüedi-Allgwer分型，对骨折进行分型并评估踝穴关节面粉碎、塌陷及劈裂的程度。结果：MSCT改变了7例Rüedi-AllgwerX线分型，MPR能清晰地显示Pilon骨折的踝穴关节面塌陷、劈裂及关节面下骨折线，VR能全面、立体及多角度显示骨折线及骨折碎块。14例患者行手术冶疗，手术入路依椐MPR及VR确定，手术结果证实MPR及VR所见。结论：MSCT对Pilon骨折能正确分型，其MPR及VR能精确地显示Pilon骨折情况，对术前评估、治疗方案的选择有重要价值。

[关键词]Pilon骨折；多层螺旋CT；三维重建

[中图分类号]R445[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）05（c）-154-02

Pilon骨折是胫骨远端干骺端累及踝穴关节面的粉碎性骨折，较为常见，高能量损伤致踝穴关节面粉碎、塌陷及劈裂，处理不当易引起严重并发症。以往其诊断与治疗通常以X线平片为依据，由于踝臼关节面水平走行，周围骨块重叠，因此不能准确、全面及立体地显示，影响骨折的分型，对关节面塌陷、劈裂移位评估不足，给临床治疗带来了困难。笔者将我院2005年5月～2006年4月间35例Pilon骨折行MSCT的MPR及VR成像，以探讨其在临床诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共35例，男24 例，女11例；年龄14～61岁，平均35岁。右侧19例，左侧16例。致伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤10例，扭伤3例，重物压伤1例，其他伤3例。闭合性骨折20例，开放性骨折15例，合并腓骨骨折26例，合并他处骨折9例。MSCT扫描时间为伤后2 h-25 d，平均9 d。所有患者扫描前均行膝关节正、侧位X线平片证实骨折存在。

1.2 扫描方法及图像重建技术

应用Philips Mx8000IDT16层螺旋CT机。患者仰卧位，足先进，以踝关节为中心，根据X线片所见确定扫描范围。扫描条件：电压120 kV，电流200 mA ，准直为16×1.5 mm，层厚2 mm，间距1 mm，螺距1。扫描结束后将轴位数据传送至工作站，对骨折区域进行MPR 、VR 成像，调节适当的窗宽、窗位，将图像在X、Y及Z轴上旋转，以获得最佳的观察角度，并调节灯光以增加立体感。

2 结果

本组35例中，轴位、MPR及VR像均能明确诊断Pilon骨折。按照Rüedi-Allgwer分型，单纯依靠常规X线片分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例。结合MSCT的轴位、MPR及VR所见分型，4例由Ⅰ型改为Ⅱ型，6例由Ⅱ型改为Ⅲ型。35例中有19例发现新的较大骨折块。MPR可准确显示骨折部位、类型及碎骨移位的情况，清晰显示关节间隙内游离碎骨，对细小骨折及移位不明显的骨折亦可满意显示，但缺乏立体感，对多发骨折的骨折线的走行及累及范围判断有困难（图1）。VR 图像均能立体地显示骨折的位置及范围，骨折线的长短、走行及骨折块的形态与大小(图2)，通过切割技术去除距骨，清晰立体地显示踝臼关节面骨折线的走行、塌陷程度及塌陷面积(图3)。14例踝臼关节面塌陷≥5 mm，根据MPR及VR所见确定手术入路，手术结果证实MPR及VR所见，通过植骨恢复关节面的平整。

3 讨论

Pilon骨折是一种高能量损伤，是1911年由Destot首先命名，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%-6%[1]，由于骨折引起踝臼关节面的粉碎、劈裂及塌陷，关节面复位较为困难，不易进行手术治疗。因踝臼关节面水平走行，周围骨块重叠，X线平片常对骨折的粉碎性估计不足，对塌陷、劈裂移位的判断不够精确。常规CT 轴位扫描图像虽然避免了重叠，但是缺乏立体感及整体感，临床医生较难判断骨折全貌，对手术的指导有一定的局限性。

MSCT可以不间断地采集投影数据，可以通过重建得到物体的体积数据，扫描时间明显缩短，减少动态伪影。Z轴分辨率提高，其空间分辨率基本达到轴位图像的空间分辨率，达到多向同性，可以重建出高质量的二维MPR及三维VR像[2]。

MPR属于二维重组成像技术，可进行轴位、冠状位、矢状位、斜位以及任意平面的重组，对于解剖结构复杂的区域，可清晰显示骨折与周围结构的毗邻关系，弥补了轴位图像中骨折显示的不足，较好显示骨折线的走行、数量，显示骨骼深部、关节面下及水平走行的骨折线具明显的优势。利用曲面的MPR（Cured MPR），可以进行任意曲面的重建，对非线性骨骼的骨折线显示有独特的优势。Mc Enery等学者认为关节面塌陷和劈裂≥5 mm 为手术指征[3]。本组35例患者MPR像全部准确显示了骨折的部位、类型、骨碎片移位及关节的对合关系，关节间隙内的游离碎骨、关节腔内积血以及周围软组织肿胀亦显示清晰，其中14例通过MPR图像测量了踝穴关节面塌陷的深度≥5 mm而行手术治疗，取得了良好的效果，所以术前清晰地了解踝臼关节面劈裂及塌陷程度甚为重要。

VR重建技术是对扫描容积内不同像素施加不同的透明度，通过透明部分观察其后方的结构，空间立体感强，结合关节切割技术可从多角度、多方位观察，清楚显示骨折部位、类型、骨折线长短、走向及骨折块的数量。本组35例患者通过软件自动或手动功能切割距骨，使踝穴关节面清晰显示, 还可以通过软件计算出塌陷面积及体积，为关节面骨缺损处植骨提供了可靠的依据，因此VR在创伤骨外科的应用具有广阔的前景。

总之，对于Pilon骨折，MSCT的MPR、VR 成像技术能直观、立体及全面地显示踝穴关节面的骨折情况，对骨折能准确分型，对临床医师选择合适的治疗方案有重要意义。

[参考文献]

[1]张秋林,王秋根，纪方，等. 动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7（2）:109.

[2]Rydberg J,Buckwalter KA,Caldemyer KS,et al. Multisection CT:scanning techniques and clinical application[J]. Radiographics,2000,20(6):1787-1806.

[3]Mc Enery KW,Wilson AJ,Pilgram JK,et al. Fracture of the tibial plateau value of spiral CT coronal plane reconstruction for detecting displacement in vitro[J].AJR,1994,163(6):1177.

（收稿日期：2007-04-18）

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