农村卫生服务难题及策略

作者：彭迎春 王晓燕 孙咏莉 马辉 彭炜 宋晓霞 高清

为了深入了解农民对基层医疗机构的利用状况、农民对当前农村卫生服务现状的评价，考察新医改提出的“人人享有基本医疗卫生服务”目标在首都农村地区的落实情况，本文对北京某远郊县进行调查，以期为农村卫生服务机构的发展提供参考。

1资料来源与方法

选取北京市某远郊县开展调查，该县地形地貌中含深山区、半山区、平原，对北京市农村地区具有一定的代表性。课题组于2010年6月在该区按地理位置及经济发展状况，分层抽取A、B、C、D、E，共5个乡镇30个村，对供需双方分别进行问卷调查，共调查村医36人、村民314人，并于2010年7月开展关键知情人访谈，在该区深入访谈村医8人、村民7人。

2结果

2.1被调查村民基本情况

314名被调查村民中，女性占62.1%（195人），男性占37.9%（119人）；村民的年龄主要分布在41～50岁（34.4%），其中最小22岁，最大89岁，平均年龄为51.82±13.01岁；被调查村民学历主要是初中（41.7%），其次是高中/中专（26.4%）及小学（20.7%）等；2/3的家庭平均年收入不足万元，其中38.9%的村民家庭平均年收入低于5000元，28.7%的家庭年收入是5001-10000元。314名村民中，有14人（4.5%）没有参加任何医疗保险，其余300人参加了不同类型的医疗保险。其中：参加新型农村合作医疗的村民有281人；参加商业医疗保险的有25人；参加其他医疗保险14人。可见，目前在农村，绝大多数农民拥有某种保险以应对其患病时的医疗负担风险。

2.2村民就医选择倾向及影响因素

2.2.1村民在村卫生室的就诊频率高于乡镇卫生院。被调查村民近1年中去村卫生室就诊的频率，57.6%（181人）超过5次，16.9%（53人）为3-4次，17.2%（54人）是1-2次，另有8.3%（26人）近1年没有去村卫生室看过病。被调查村民近1年中去乡镇卫生院（农村社区卫生服务中心，含社区卫生服务站）就诊的频率，33.8%（106人）为1-2次，16.2%（51人）为3-4次，21.3%（67人）超过5次，28.7%（90人）近1年没有去乡镇卫生院看过病。由此可见，1/4以上的村民最近一年内曾未去过乡镇卫生院就诊，远远高于未去村卫生室就诊的比例。村民近一年内去村卫生室和乡镇卫生院就诊频率差异有显著性（2=104.625，=0.000），即相对于乡镇卫生院来说，村民患病时选择村卫生室就诊的概率更高。

2.2.2村民的就医选择中村卫生室位居首位。被调查村民选择医疗机构就医综合排序由高到低依次为：村卫生室、区县医院、乡镇卫生院、市级医院、社区卫生服务站、自我医疗（到大药房买药）、民营或者私营医院（表1）。其中E乡镇与其他乡镇的排序略有不同，与该乡镇离县城较近、交通便利，去县城就医较为方便有很大关系。由此可见，村卫生室是村民首选的就诊机构，其次是区县医院，而乡镇卫生院位居第三。这种选择倾向导致乡镇卫生院在农村三级卫生服务网络中的处境越来越尴尬。

2.2.3技术因素和距离因素对就医选择起主导作用。被调查村民就医选择倾向的影响因素排序前3位分别是：技术因素（693分）、距离因素（541分）、经济因素（386分）。由此可见，技术因素是决定大多数村民就医选择的首要因素，其次是距离因素，而经济因素的影响作用并不如前2者显著。所以多数村民会在村卫生室无法诊治之后，直接去区县医院，容易造成乡镇卫生院的劣势地位。

2.3村民对村卫生室医疗服务提供现状评价

按照《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》（京发〔2008〕5号）规定，北京市镇（乡）村两级基本医疗卫生服务免费项目共计30类122项。其中：镇（乡）级免费项目14类75项，均为公共卫生服务项目；村级免费项目16类47项，包括公共卫生服务10类32项，基本医疗服务6类15项。

2.3.1村医提供的基本医疗服务尚不能充分满足村民需求。由表2可知，村医目前提供的基本医疗服务内容中较为常见的是免费为村民量血压、身高或体重（301人），其次是为村民进行常见病的诊疗（275人）和出诊（275人）。村民对基本医疗服务的期望，仍以常见病诊疗，出诊，量血压、体重、身高为主，与现状基本相同，但常见病诊疗成为首要期望；同时，输液服务的需求也明显增加，其次是换药和小外伤处理，而常规体检的需求人次有所下降。由此可见，从村民的角度来看，村医的主要职责仍然是治病救人，应该能够对各种常见病进行初级诊疗，并在村民有需求时及时出诊。访谈中个别村民反映，村卫生室不能输液给村民带来了很大不便，尤其是对于患有慢性病的老年人来说更是增加了很多困难。

2.3.2村医提供的公共卫生服务仍有较大改进空间。如表2所示，村医目前提供的公共卫生服务内容主要有：通知打疫苗（288人），健康宣传教育服务（221人），高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病病人管理服务（217人），传染病报告服务（214人），妇女产后访视服务（125人）等。对将来村医提供的公共卫生服务的期望，其顺位与现状几乎一致。但除通知打疫苗外，各项服务的需求人次均有上升趋势，尤其是对于精神病人的管理及妇女产后访视等公共卫生服务项目，需求明显上升。提示今后村医应加大对妇女产后访视及精神病患者访视的次数，并进一步规范访视内容，以提高农村特殊群体和弱势群体对公共卫生服务的利用度。

2.3.3村民对村卫生室的作用较为肯定。39.5%被调查村民（124人）认为村卫生室及村医在村中发挥较大作用，36.9%（116人）认为作用很大，仅有9人（2.9%）认为作用较小，2人（0.6%）认为作用很小。由此可见，村卫生室确实在农村发挥了一定的“网底”功能。

2.3.4村民对于村卫生室医患关系的评价各异。34.7%的被调查村民（109人）认为村卫生室的医患关系较好或很好，但也有15.6%（49人）认为不太好。所访谈的村民均表示自己所在村的村医与村民未发生过医患纠纷。究其原因，村医都是本乡人，与村民彼此熟悉，关系融洽。在这种较深的情感基础下，医患双方会更多地包容对方；村医能够灵活地满足村民的各种需求且给予其更多的关怀，而村民也大都不会对村医的医术过分苛求。因此，相对于城市之间的医患关系来说，村医与村民之间的关系显得更为融洽。

2.4村民对乡镇卫生院医疗服务提供现状的评价

由表3可知，被调查的村民认为目前乡镇卫生院能为村民提供的基本医疗服务主要有：常见病、多发病、慢性病的西医诊疗（259人），常见病、多发病、慢性病的中医诊疗（228人），急诊服务（186人），院前急救服务（143人），出诊服务（113人），联系大医院专家会诊服务（101人）等。对于将来乡镇卫生院能为村民提供的基本医疗服务的希望依次为常见病、多发病、慢性病的中医诊疗（281人），常见病、多发病、慢性病的西医诊疗（271人），急诊服务（254人），联系大医院专家会诊（252人），出诊服务（250人）。与现状相比，除了对中西诊疗、急诊急救的需求较高外，更多的村民希望将来卫生院能为其提供出诊和联系大医院专家会诊服务，以促进基层医疗卫生服务的方便可及，提高诊疗水平和服务质量。如表3所示，目前乡镇卫生院提供的公共卫生服务主要有：打疫苗（286人），高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病病人管理服务（225人），妇女保健服务（215人），传染病报告服务（208人），健康宣传教育服务（204人），儿童保健服务（169人），计划生育服务（167人）等。对于将来乡镇卫生院提供的公共卫生服务的期望，排在前3位的分别是高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病病人管理（273人），打疫苗（266人），妇女保健服务（256人），之后依次是，传染病报告服务（255人），健康宣传教育（247人），老年保健（244人），儿童保健（240人），眼病、牙病管理（229人），精神病人管理（226人），计划生育（218人）。#p#分页标题#e#

2.5村民对乡村两级医疗机构的评价比较

2.5.1村民对两类机构解决常见疾病的能力评价。53.5%的村民认为目前村卫生室能够解决较多或所有常见疾病的诊治问题，但亦有17.2%的村民认为村医几乎不能解决常见疾病的诊治问题，这种评价不一主要取决于村医个人诊疗技术水平的高低。45.2%的村民认为乡镇卫生院能解决较多或所有常见疾病的诊治问题，略低于其对于村卫生室的评价。

2.5.2村民对两类机构功能定位的合理程度评价。45.9%的村民认为目前村卫生室的功能定位比较合理，12.4%认为非常合理，但仍有8.6%认为比较不合理，4人（1.3%）认为很不合理。一半以上的村民（58.3%）认为村卫生室目前的功能定位较为合理，表明卫生室当前所发挥的作用得到了村民的一定认可。11.8%的村民认为目前乡镇卫生院功能定位不够合理，这一比例略高于其对于村卫生室的功能定位不合理的评价（9.9%），经秩和检验，差异有显著性（Z=-2.233，P=0.026），即相对于乡镇卫生院而言，村民认为村卫生室目前的功能定位更为合理。

2.5.3村民对两类机构服务状况的评价。如表4所示，83.1%的村民对村卫生室的服务质量满意，65.5%的村民对卫生院的服务质量满意度。经秩和检验，差异有显著性，即村民对村卫生室的服务质量的满意度高于乡镇卫生院。91.7%的村民对村卫生室的服务态度满意，但仅有69.0%的村民对乡镇卫生院的服务态度满意，差异有显著性，即村民对村卫生室的医疗服务态度的满意度高于乡镇卫生院。77.0%的村民对村卫生室的服务价格满意，仅59.2%的村民对乡镇卫生院的服务价格满意，差异有显著性，即村民对村卫生室的医疗服务价格的满意度高于乡镇卫生院。由此可见，从村民的角度来看，村卫生室在服务质量、服务态度、服务价格方面均优于乡镇卫生院，这也正是村民患病时首选村卫生室，如村卫生室无法诊治就直接去区县医院，而避开乡镇卫生院的原因所在。

2.5.4村民关于保障两类机构功能实现的政府对策建议。为了保障村卫生室功能的顺利实现，村民认为政府等相关部门应该采取的措施，排在前5位的分别是：设备设施更新或增加、吸引并留住优秀人才、加强业务技能培训、加大经费投入、制定相应的法律法规。村卫生室的设备设施是影响其功能实现的首要因素，为了提高村医的诊断及治疗水平，亟需对现有的陈旧设备进行更新或补充新的医疗设施。另外，村民认为村卫生室缺乏优秀人才也是限制其功能实现的关键要素。如果单纯进行硬件投入，而人的技能水平无法跟进，同样会影响村卫生室的发展。为了保障乡镇卫生院功能的顺利实现，村民认为政府及相关部门应该采取的前5位措施分别是：吸引并留住优秀人才，设备设施更新或增加，加强业务技能培训，制定相应的法律法规，加大经费投入。村民认为人力资源是决定乡镇卫生院功能实现的第一要素，唯有吸引并留住优秀人才，才有可能吸引村民来卫生院就诊。同时，卫生院的设备设施是否具备或先进与否，也会影响其诊治水平，从而对村民的就医选择倾向产生影响。

2.6村民对村卫生室未来发展的期望

36.6%的村民希望将来的村医是村中懂医术的人，27.4%希望是卫生院下派的医生，17.8%希望是新毕业的医学院校大学生，11.1%的人希望是村来村去定向培养的大学生，5.1%希望是村来村去定向培养的中专生。调查提示，村民认为村医最合适的人选应该是村中懂医术的人，因为他们熟悉村民的家庭经济及健康状况，沟通方便。同时，由于他们定居在村落中，空间流动性不大，可长期为村民提供连续。42.0%的村民希望村医将来每天能提供24小时服务，31.8%希望将来村医不用坐班，只要村民需要的时候能找到就行，15.0%希望将来村医每天提供8小时服务，11.1%希望将来提供12小时服务。由此可见，村民觉得村医无论在形式上是否严格实行坐班制度，为了确保基本医疗服务在农村的可及性，村医对村民的个性化需求应尽量及时予以满足。96.5%的被调查村民表示应该将村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围。访谈中，村民均表示目前村卫生室看病不能报销的情况带来了很多不便。村民为报销只得舍近求远去其他医院看病；而在同样不能报销的情况下，由于大药房的药价比卫生室便宜，村民们又倾向于到大药房购药。同时，他们对去乡镇卫生院就诊而增加的交通和人力成本表示不满。村民反映村卫生室的基础设施、医疗设备还不够完善，多数情况下无法满足村民的需求。村民对卫生室的改进建议主要有：①村卫生室加大健康教育宣传的力度。转变村民的健康意识；②改善村卫生室的基础设施、设备条件及就医环境。

3结论

本研究调查结果提示，乡村两级医疗机构在农村均承担着公共卫生和基本医疗的服务职能，均将基本医疗作为服务的重点；村民对其未来的期望，也集中体现在基本医疗服务方面，而对于公共卫生服务的需求意愿并不明显。在两级医疗机构中，村民更青睐于村卫生室，多数村民对其服务态度、服务价格、服务质量表示认可，因此将其作为患病时的首选机构，这与国内其他文献的报道较为一致[1]。但村民对村卫生室的服务现状仍存在不满意之处，尤其是村卫生室的设施设备欠缺、村医的诊疗技术水平不高等，让村民在选择卫生室就诊时仍心存遗憾。让村民做出舍近求远的选择的关键，是村卫生室尚未纳入新农合报销范围，导致村民对卫生室将来的发展无太高期待。村民在需求无法得到充分满足的情况下，对村卫生室和乡镇卫生院均存在抱怨和疑虑。

乡镇卫生院在技术优势上乏善可陈，在距离优势上又不及村卫生室，虽然在卫生院就诊可以报销，但多数村民在权衡技术和距离因素后，会做出更为理性的就诊选择，使乡镇卫生院在竞争中渐渐淡出村民的视野，更让其在农村三级卫生服务网络中的枢纽功能无法得到有效发挥[2-4]。为了避免上述不良现象的愈演愈烈，卫生行政部门应该对乡镇卫生院的人力资源进行较大力度的补充或更新，以改善乡镇卫生院的诊疗水平和服务质量，将村卫生室无法解决的常见病、多发病患者吸引到卫生院进行妥善救治。同时，通过人员队伍的技术更新，促使乡镇卫生院在真正具备技术指导能力的同时，强化对村医的培训和监督，以便于村卫生室更有效地协助乡镇卫生院开展公共卫生及慢病管理服务，使乡村两级医疗机构在农村共同承担起村民健康“守门人”的职责。