单侧结核性毁损肺的外科手术治疗体会

【摘 要】目的：总结和探讨27例结核性毁损肺的外科治疗方法及围术期处理。方法：对我院2006年1月～2013年2月收治的27例肺毁损的手术治疗临床资料进行分析。结果：本组治愈26例（96%），死亡1例（4%）。结论：毁损肺病及时手术治疗效果好。

【关键词】结核；毁损肺；外科手术

【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0558-01

我科自2006年1月～2013年2月共收治肺毁损患者27例，均手术治疗，现就治疗情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例27例，男16例，女11例；年龄最大74岁，最小27岁，平均46岁。术前影像学检查发现：左全肺毁损5例，左上叶毁损11例，右全肺毁损2例，右肺上叶毁损9例，右肺上中叶1例。 8例对侧肺有陈旧结核病灶。全部患者均经过长时间的规律、足量、联合抗结核治疗，时间6个月以上。病程：最长9年，最短73天，平均8个月。全组病例均经病原学和病理确诊。

1.2 手术方法 手术经第4 肋间或第5 肋间或第5 肋床进胸，根据病灶部位分别采用全肺切除、上叶切除、上叶加中叶切除等手术方式，双腔气管内插管全醉下进行，术侧健肺塌陷后与毁损肺之间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损之肺叶。

2 结果

全组26例治愈，1例死亡，死亡原因为术后支气管残端瘘，经术后第10天再次手术，再次手术后因残端水肿，仍有残端瘘，二次手术后第21天放弃治疗，带引流管出院后因合并肺部感染而死亡。手术出血300～5500ml，平均1 400ml，输血0～4700ml，平均输血量1 200ml。拔除胸腔引流管时间6～41天，平均15.5天，术后平均住院时间12～46天。

3 讨论

鉴于结核性毁损肺自身的结构及病理生理特点决定，对围术期的准备、麻醉风险及术中异常情况的处理，术后管理和治疗等诸多问题应有相应的对策。

3.1 围术期方面 由于结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期慢性消耗，体质差[1]，因此术前积极抗感染、抗痨、改善中毒症状、纠正贫血及低蛋白血症及为重要，尽早手术，术前尽可能将血沉及痰量控制在理想水平，术前做好备血等准备，本组平均输血量1200ml。术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰药物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。

3.2 麻醉方面 本组27例手术，均采用双腔插管麻醉，插双腔管组术侧健康肺组织塌陷较好，而毁损肺叶体积几乎无变化，因此健肺与毁损肺之间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损之肺叶，方便手术操作，减少出血，增加手术安全系数，不易出现术中窒息现象。

3.3 手术操作方面 手术切口经第5肋间或第6肋间或第5肋床进胸，由于长期反复的慢性感染，患者胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，术中分离粘连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经，开胸后清除增厚的脏壁层胸膜及胸腔内脓液、脓苔，清除坏死、失活的肺组织，解除对术侧余肺的压迫和束缚，并用大量温盐水、双氧水、2%碘伏液冲洗，链霉素浸泡胸腔。术中操作的要点：1）在分离粘连时应遵循先易后难的原则，以尽可能不伤及血管，可采用胸膜外剥离，先从肺的前内侧粘连较轻部位入手，尽快显露心包、主动脉弓、上腔静脉等部位，并利用这些部位粘连轻的特点，贯彻纵隔面，配合使用贯穿提吊法[2]，胸顶部粘连往往最严重，分离胸顶部粘连要注意勿损伤锁骨下动、静脉。分离纵隔面粘连时，如纵膈胸膜粘连特别严重的，可打开心包，在心包内处理肺动静脉，以减少损伤大血管的可能。分离膈面粘连则应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补。2）支气管残端处理：由于肺毁损可能合并有支气管内膜损害，因此，处理好支气管残端显得尤为重要。我们的经验是先用碘伏消毒粘膜，再用滑线（plolene线）连续缝扎支气管残端，对于支气管残端内膜有被侵蚀、破坏现象，如单纯的连续缝扎，术后易出现支气管胸膜瘘，可采用粘膜切除、碘伏消毒处理后，再用带蒂肋间肌胸膜片包裹支气管断面，可减少术后支气管胸膜瘘出现[3]。3）胸壁广泛渗血的处理：毁损肺手术中因剥离创面广、渗血多，无法逐一结扎、缝扎、电灼止血。采用双氧水冲洗1～2遍，一可热灼止血，二可改善创面的乏氧状态，三可杀灭部分厌氧菌和结核杆菌，关胸前还可在胸膜腔表面涂撒链霉素粉剂。本组27例术后胸腔渗血均较少，平均在200ml以内，无二次开胸止血出现。

3.4 术后并发症的预防 呼吸功能衰竭和残腔感染是最常见的术后并发症，术前除常规的呼吸功能测定，还应根据患者实际肺功能结合切除肺脏有无功能、患者的年龄、身体状况、日常生活及劳动情况综合判断。此外，采用双腔管麻碎，术中、术后良好的呼吸道管理都能预防呼吸衰竭的发生对于并发症的预防。而对残腔感染的预防措施：支气管残端不能过长，用周围组织（纵隔胸膜等）可以包埋，术中尽量避免剥破病肺污染胸腔，关胸前用生理盐水反复冲洗，胸腔注入链霉素等抗痨药物，对胸腔污染严重，可能发生残腔感染的病例附加胸改术[4]，术后继续正规抗痨治疗。

参考文献：

[1] 倪国兴，郑和情，钱勇.结核性毁损肺的手术治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1990，13（2）：74-75.

[2] 顾恺时.胸心外科手术学.2版.北京.人民卫生出版社，1992：455-456

[3] 贺定超，秦志端，梁景仁.结扎缝合法闭合支气管残端[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13（3）：164.

[4] 黄克峰，张爱平，何志健 等 76例结核性毁损肺的外科治疗分析[J]. 右江民族医学院学报，2008，30（6）：