超早期钻孔引流加气管插管过度通气对急性硬膜下血肿合并脑疝的死亡率的影响

关键词超早期钻孔引流急性硬膜下血肿脑疝

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.085

2007年1月～2009年5月本院收集外伤引起的急性硬膜下血肿合并脑疝患者26例,均进行开颅去骨瓣减压术。随机分两组各13例,试验组采用先予超早期钻孔引流加气管插管过度通气抢救取得良好的疗效,可明显降低死亡率。

资料与方法

一般资料:本组共26例,男17例,女9例;年龄15～58岁。均有明确的头部外伤史,排除了原发性脑干伤、严重复合伤及原有器质性病史。所有病例发病时间均小于3小时。来院时所有病例均昏迷,GCS评分小于8分,均有呕吐。视水肿、单侧瞳孔散大、无光反应20例,双侧瞳孔散大无光反应6例。全部病例行头颅CT扫描确诊,均有中线移位>10mm。单侧硬膜下占位病变22例,双侧硬膜下占位病变4例。

治疗方法:急诊颅脑外伤病人人院后有瞳孔散大者,立即行头颅CT扫描。确诊是急性硬膜下血肿合并脑疝后,立刻行气管插管给予过度通气。呼吸频率>20次/分,潮气量>500ml/次。同时备头皮、备血等术前准备,随后送手术室。根据头颅CT定位于血肿最厚处,笔者一般取开颅切口中的一段约3cm切口,先消毒铺巾以2%利多卡因局部麻醉,切开皮肤皮下组织至颅骨,撑开,电钻钻孔,尖刀片切开硬脑膜,即有血肿喷出。然后用4mm引流管置入硬膜下,抽吸血性液即可,抽出20～50ml。切口不予缝合,暂时用无菌纱布覆盖。然后再上全麻常规消毒铺巾,严格按正规操作规范准备行开颅血肿清除去骨瓣减压术。上述工作在超早期内完成(0.5～1小时)。

结果

13例超早期钻孔引流加气管插管过度通气组病例,钻孔后颅内压明显降低。(颅内压监护仪测定)。开颅去骨瓣术前与对照组比较,生命体征有明显变化,表现为心率提高,血压明显下降。死亡率38.5%与对照组死亡率61.5%有显著差异。

讨论

急性硬膜下血肿出血来源通常为挫裂伤皮质动静脉、大脑凸面桥静脉等,病情较重,合并脑疝后更为严重,预后极差,死亡率国内报道50%～80%[1]。急性硬膜下血肿合并脑疝后,高颅内压可导致脑灌注压降低,脑血流量减少,造成脑组织缺血缺氧引起中枢神经系统功能障碍,脑组织缺血缺氧又会加快加重脑水肿的发展,颅内压进一步增高;同时硬膜下血肿可直接压迫脑组织和脑干,使脑干受压,功能受损,加重脑干继发性损伤,形成恶性循环,终致脑干受压,造成呼吸、心血管中枢功能衰竭而死亡。此类病人常规方法是先用20%甘露醇250ml静滴,完善术前准备,全麻后常规开颅血肿清除。要真正达到剪开硬脑膜降压需约2小时,而这段时间是抢救脑疝病人的关键时机,直接影响抢救成功与否,不少病人在此时即出现呼吸循环衰竭死亡。笔者采用超早期(0.5～1小时)先钻孔引流加过度通气有效降压后再行开颅血肿清除术,取得明显疗效,大大降低死亡率。

同时过度通气是用机械方法增加病人的肺通气量,此法使PaCO2降低,脑脊液碱化,促使脑血管收缩,减少脑血容量和脑容量,从而快速降低颅内压。但不能长时间过度通气,一般在1～2小时,在开颅血肿清除后即停止过度通气。实践证明,通过超早期钻孔引流加气管插管能明显降低颅内压,缓解脑疝,能大大降低死亡率。该新技术简单、快捷、安全、有效,不需要特殊设备,可在基层医院广泛开展,值得推广应用。

参考文献

1王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:335.