规则正义观下医疗救助制度的目标定位

【摘 要】本文从规则正义观出发，探讨了我国医疗救助制度应有的目标定位。医疗救助本质上作为一种支持和帮助弱势群体获得基本卫生服务的制度，须有清晰明确的制度理念。我国医疗救助制度的发展处于初级阶段，看似实际运行中的诸多问题实则为制度定位的不正确，笔者认为，规则正义观的提出可为此提供良好借鉴意义。

【关键词】规则正义；医疗救助；制度目标

一、引言

时下“公平、正义、共享”理念一经提出，作为向弱势群体倾斜的医疗救助制度，越发借此坚持人道主义精神与同情公平的理念，而无论建制还是运行，制度本身存在许多非正义，分而治之、享受标准与准入退出等机制不完善，颇有“劫贫济富”之嫌。政府挑大梁的分量一再加重，势必造成救助资金吃紧，其它救助方式受到排挤。这一切均与规则正义观相违背，为此，我们有必要对医疗救助制度的理念与目标予以反思与纠偏，着重考察在规范正义观即规则正义下，医疗救助制度应体现何种目标定位。

二、规则正义的内涵

理性的作用在于发现真或伪，然而人类的理性散见于个人头脑中，因此，正义并不能具体地指向某个特定状况，只能是一种基于法律规则的正义。而所谓的正义规则，并不是先有正义而后产生规则，而是一种在规则中的正义，或规则的正义①。

以财产权为核心。最初阐释规则正义的代表人物当属休谟，他认为人性之根本的利己之心的表达决定了人们对个人利益的追求中，所以规则正义关注的核心是财产权问题。“当他们注意到，社会上主要的乱源起源于我们所谓的外物，起于那些外物可以在人们之间随意转移而不稳定时，这时他们就一定要去找寻一种补救办法，设法尽可能地把那些外物置于和身心所有的那些固定、恒常的优点相等的地位。②”人们之间对财产稳定占有寄予的共同利益感，迫使他们确立一种共同遵守的协议和规则，来保持这种持续稳定地占有。因此，许诺的履行，连同财产权的稳定占有和基于同意的转让原则，被确立为正义的三个基本规则。

抽象、否定的一般行为规则。以财产权为核心的正义规则，并不是自发地源于人们内心的情感，而是在人从自然向社会过程中逐渐演化，经过习俗、教育、惯例等塑造而来，后又经过共同利益感这一转化机制上升到法律层面，规则正义在本质上是一种抽象性的、一般性的关乎个人行为是否正当的规则，是对我们有限的智识领域的应对和调试，经过不断竞争和试错而形成的。“所有调整财产权的自然法和私法都是一般性的，它们只关注案件中的某些基本的情势，而不会考虑相关人士的声望、地位以及人际关系的问题，也不会考虑这些法律在任何特定案件中的适用所导致的任何特定结果。③”

充分维护个人自由与权利。哈耶克认为规则正义的主要关注对象为对个人自由和权利的保护，通过对个人确获保障的私欲的保护，提供平等的机会促使个人更广泛地实现自身的目的，最终导致一种与市场自由竞争相吻合的自生自发的抽象秩序。相应地，政府也起源于正义，国家或政府职能即是通过自己的权力职能来保障个人的财产等权利不被侵犯。对于规则正义的维护和遵守而导致的经济行为的结果本身就是正义的，那么政府人为调整市场经济的结果是无效的和不必要的，它“不仅难以得到人们一致的认可，而且容易导致政府极权，这样的后果使经济发展受损，人们的自由信仰遭遇打击。④”

三、规则正义指导下医疗救助制度的目标定位

规则正义指涉个人正当行为而并不具有任何特定意图与指向、关注特定结果的一组法律规则（或制度），它本身体现了对个人自由与权利的平等维护，内生并恪守于市场竞争的基础原则。医疗救助制度的完善首先应从理念出发，规则正义观下我国医疗救助制度的目标定位应着重体现以下三点。

（一）提供统一制度框架，平等对待

规则正义内在地指普遍接受的抽象的平等规则，运用在制度的建立与具体的实施中，首先，要秉持制度规则的同一性和公平性，使制度的内容普遍适用于所有人，而不是以身份、地域、收入水平等因素的不同而建立针对不同群体的有差异的保障制度，否则无形中给予政府利用权威行使强制性权力的可能，通过政府主观臆断而进行制度的人为划分，其最终带来的是某些特定人群对特定保障享有的排他性权利。这也是缘何自2003年提出建立城乡医疗救助制度以来，受二元分割思想长期影响，城市始终优先，本就存在的城乡差距，因制度原因更加拉大；其次，在确定受保对象的准入与退出机制方面，应普遍覆盖所有因病致贫与返贫的困难对象，而不应不经客观准确的信息核实而只盲目捆绑于低保对象，又加之监督漏洞，使得真正需要救助的贫弱或边缘群体反而无法享受，有限的救助资金实则流向富有者，难怪穷人补贴富人的现象频发不止。

（二）收入分配缩到最小，保障底线

既如上所述，规则正义倡导普遍平等对待，但因医疗救助制度本身含有较强的收入再分配倾向，资金流向为贫弱者，但并不意味应一味扩大这种再分配，在规则正义观下这种再分配只能控制在最小范围内，只在最基础的医疗需求层面给予所有公民平等地享有机会。首先，规则正义观的保障是一种有限而非绝对保障，医疗救助层次应定位于防止极度匮乏或威胁生命的救助保障，这就要求在救助标准的确定不应为一个固定比例，而要建立一个弹性范围，给予不同健康与经济状况者自由选择空间，较高额度的救助可以通过其它途径如商业保险等适当保障，而无须单纯依赖政府单一救助；其次，目前救助标准严格按照不合理的起付线与最高限执行，若想获得较高水平的救助意味前期花费也要够格，一方面刺激了医疗费用的膨胀，一方面未达到规定起付线的边缘与贫困家庭，或不能或只能报销很小部分，实属杯水车薪，资金利用率低；再次，医疗救助的内容和方式也应向初级医疗卫生服务，如门诊、乡村医生等方面投入，注重事前预防与救助，让所有人平等地享有最基本的保健与预防服务。

（三）推动多元竞争主体，高效救助

规则正义观认为任何制度行为的展开须遵循市场基础竞争原则，医疗救助的提供也不例外，允许政府施以必要的强制保障，但只限定在最低范围内，政府负有对极度病况下特困对象施以救助的不可推卸的责任，确切地说是集资的责任。在此以外，救助服务的提供应与其它社会组织竞争实施。首先，给予慈善组织等社会非营利机构宽松的发展空间和税收优惠等政策支持，如此面对日益多样的疑难杂症等救助需求，可提供多种供救助对象选择的机会和途径；其次，即使惯由政府提供的最基础救助服务，也可实现提供与生产的分离，政府只是作为资金的持有者，而选择公平竞争下高效而满意的供应商来提供物美价廉的服务保障，提高了救助资金的利用效率和服务效果。

注释：

①例如，考特勒指出：“对于休谟来说，避开正义规则去谈尊重财产的权利，肯定是不可能的，从语义学上说，正义规则与财产权是不可分离的。”C.E.Cottle，Justice as Artficial Virtue in Hume’s Treatise，Hume as Philosopher of Society，Politics and History，Edited by D.Livingston，University of Rocherster Press，1991，p.19.

②休谟.人性论（下）[M].关文运，译.北京：商务印书馆，1996.529-530.

③休谟.道德原则研究[M].曾晓平，译.北京：商务印书馆，2001.167.

④Vic George，Modern Thinkers on Welfare，Prentice Hall，1995.

基金项目：“首都经济贸易大学研究生科技创新资助项目”阶段性成果；北京市自然科学基金面上项目“北京市流动人口市民化过程中的健康保障研究”（项目号：9102002）阶段性成果。