复杂胆囊结石患者行不同胆囊切除术疗效对比观察

【摘要】 目的：分析研究复杂胆囊结石治疗时使用不同的手术方式产生的临床效果。方法：将笔者所在医院2009年2月-2011年11月收治的42例复杂胆囊结石患者平均分为两组，A组21例患者采用开腹胆囊切除术，B组21例患者采用腹腔镜胆囊切除术，统计两组患者的各项临床数据，比较临床治疗效果。结果：A、B两组患者手术均成功完成，无一例死亡。两组患者切口大小、手术时间、住院时间及下地活动时间比较，A组优于B组，差异有统计学意义（P

【关键词】 复杂胆囊结石； 腹腔镜； 开腹手术

中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0160-02

复杂胆囊结石是一种临床常见的多发病，它是指伴有胆囊水肿、萎缩，或胆囊三角严重粘连，或胆囊管、胆囊动脉变异的胆囊结石。以往的治疗方式多采用开腹手术，该手术创伤大、出血量多、术后并发症几率高。近几年伴随着社会的进步，医学腹腔镜技术的不断发展及应用，使得腹腔镜胆囊切除术受到了广泛重视及应用[1]。笔者所在医院2009年2月-2011年11月共收治42例复杂胆囊结石患者，采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术治疗，对比研究观察疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2009年2月-2011年11月收治的42例复杂胆囊结石患者，其中男29例，女13例，平均年龄43.7岁。入院行影像学B超、CT、MRCP检查，结果显示胆总管扩张、结石。合并高血压17例，合并糖尿病14例。42例患者全部符合复杂胆囊结石诊断。将42例患者随机分为A、B两组，每组21例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

（1）A组患者采用开腹胆囊切除术，首先进行全身麻醉，嘱患者仰卧于手术台上，手术切口选在右肋下缘，切口长度约7～20 cm。打开腹腔后，明确探查患者胆囊、胆管情况，确定结石部位后分离胆囊三角，并游离胆囊动脉及胆管。在胆总管0.5 cm处结扎胆囊动脉，然后剥离胆囊并彻底止血。于胆管前壁1.5 cm处做纵切口，取出胆管内结石。结石取出后，用生理盐水反复冲洗胆囊床及胆管，清洗止血后缝合并进行T管引流。（2）B组患者采用腹腔镜胆囊切除术，首先使用气管插管进行麻醉，患者取头高脚低位并略向左倾15°～20°。在脐部建立一个压力大约在12 mm Hg左右的CO2气腹，后行四孔法操作。脐部建立气腹时，在气腹针处穿刺置入腹腔镜。入腹探查发现解剖关系清楚，便可在腹腔镜直视下分别于剑突下2 cm左右、右锁骨中线肋缘下2 cm、右侧腋前线下2 cm三处分别穿刺置入电钩、抓钳等手术器械。腹腔镜下确认胆囊、胆管、胆囊动脉、肝总管的解剖位置，从胆囊颈开始分离，此时要注意胆总管在肝十二指肠韧带内的走向，对胆囊伴有肿大的患者先要进行胆汁的吸出再行胆囊切除。当发现患者腹部存在大网膜与前腹壁有粘连时，可利用腹腔镜绕行至粘连后进行观察，在直视的情况下置入剑突下套管和分离钳，充分分离胆囊周围组织后对胆囊进行切除、电凝止血。当患者存在合并胆总管结石时，要先夹闭胆囊管及胆囊动脉，此刻先不做切除以留作牵引。在胆总管前壁处开1.5 cm左右的切口，利用分离钳夹出结石后再行胆囊切除。如遇三角关系分离不清、胆管走向不明确的患者，应立即中转开腹。所有患者术后留置引流管。

1.3 疗效观察指标

记录两组患者的手术切口大小、手术时间、住院时间、术后下地活动时间及术后并发症情况，以用来评定患者经手术治疗后的临床效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

两组患者切口大小、手术时间、住院时间及术后下地活动时间比较，B组明显优于A组患者，差异有统计学意义（P

表1 两组患者临床记录数据比较

组别 手术切口

大小（cm） 手术时间

（min） 下地活动

时间（h） 住院时间

（d）

A组（n=21） 15.1±6.9 92.6±17.9 28.5±9.1 11.3±5.7

B组（n=21） 2.9±2.6* 51.4±7.8* 13.7±5.1* 3.9±1.2*

*与A组比较，P

3 讨论

近年来伴随着腹腔镜技术的日益提高，使得腹腔镜胆囊切除术在临床得到普及。比较以往的手术适应证，现今临床也取得了很大的扩展，例如急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，甚至某些Mirizzi综合征患者，都可以顺利的在腹腔镜下完成手术[2]。以往在治疗胆囊疾病时，临床多采用的是开腹手术，该手术缺点较多，例如：创伤大、出血多、手术后患者康复较慢、易产生并发症等。本次研究所采用的腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术相比，其腹部穿刺切口长度总和相当于分开的3个Trocar口，其中最大的切口位于患者脐部，这样就避免了对其造成较大的创伤，同时腹腔镜手术切口在愈合后几乎可以做无瘢痕效果，这样就有效地避免了伤口瘢痕给患者带来的心理影响[3]。

表2 两组患者并发症发生率比较 例（%）

组别 术后感染 肠粘连 胆漏 合计

A组（n=21） 4（19.05） 1（4.76） 2（9.52） 7（33.33）

B组（n=21） 1（4.76） 0 0 1（4.76）*

*与A组比较，P

本次研究治疗复杂胆囊结石，在其治疗过程中要特别注意手术适应证的选择及腹腔镜技术的应用，因为如果手术时机把握不当或腹腔镜技术存在缺陷都极有可能造成严重的并发症[4]。复杂胆囊结石如在3 d内急性发作，则主要表现为急性水肿及有一定解剖层次的炎症粘连，因此手术难度较小；如果急性发病在3 d以后，那么由于炎性水肿的吸收会导致炎症粘连过密，造成手术分离困难。一旦患者病程超过3 d，首先应考虑采取抗炎治疗，至炎症消失后的第3个月，患者胆囊无压痛、肝区无叩击痛时再根据影像学检查决定是否进行腹腔镜胆囊切除术[5]。腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊结石时最常见并发症包括出血和胆漏，对于发生原因，临床研究认为可能是与胆囊张力过大、周围粘连过密有关。手术操作过程中对胆囊周围正常与病变的血管充分分离，在面对三角区解剖困难时，着重注意病变胆囊动脉或右肝动脉损伤，可以有效避免出血的发生。此外，手术前和手术中应该适时的利用影像学技术对胆囊周围情况进行分析评价，如发现不妥应立即中转开腹治疗，这样可以有效避免出血及胆漏的发生，提高腹腔镜手术的成功率。

本次研究结果显示，行腹腔镜胆囊切除术的B组患者无论是在临床记录的数据方面，还是在并发症方面均明显优于行开腹手术的A组患者，因此说明腹腔镜胆囊切除术对于治疗复杂胆囊结石患者是一种安全、有效的可行术式。

参考文献

[1]David W.Exploration of the common bile duct in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].ANZ J Surg，2002，72（4）：252.

[2]Tian Y，Wu S D，Su Y，et al.Laparoscopic subtotal cholecystectomy-scan alternative procedure designed to prevent bile duct injury：experience of a hospital in northern China[J].Smg Today，2009，39（6）：510-513.

[3]Yin S N，Ma H ，Li Q L，et al.Primary duct closure after laparoscopic common bile duct exploration：a retrospective study of 302 case[J].Laparoendosco Endo Surgy，2001，6（4）：205-207.

[4]杜立学，张煜，耿西林，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎528例临床分析[J].肝胆外科杂志，2009，17（1）：19-21.

[5]梁力建，李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志，2009，29（7）：542-544.

（收稿日期：2013-06-05） （编辑：何玉勤）