卫生局新型农村合作医疗改革方案

建立新型农村合作医疗制度，是党和国家确定的民生工程，积极推行新型农村合作医疗制度，能有效缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，对构建和谐社会也将起到重大促进作用；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识。为切实做好2009年新型农村合作医疗工作，现依据省卫生厅《*2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订）》，结合我县实际制定本方案。

一、目的和意义

新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗保障制度，是新时期农村工作的重要内容，是党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，促进农村卫生改革与发展，解决农民看病难问题的重大举措。对于统筹城乡、区域经济社会协调发展，构建社会主义和谐社会，建设社会主义新农村具有重要意义。

二、目标和原则

（一）目标

（1）通过广泛深入地宣传动员和各级政府的组织引导，使全县新型农村合作医疗覆盖率以乡(镇)、村为单位均达100%，覆盖人口以县为单位达88%以上，使全县农民得到基本医疗保障。

（2）加强医疗服务体系建设，方便农民就医，加强基础设施建设，积极改善医疗条件，加大政府投入，完成好国家投资项目。

（3）加强医德医风教育，搞好培训，严格业务考核，提高医务人员水平，让农民得到良好的医疗服务。

（二）原则

（1）自愿参加、多方筹资原则：农民以户为单位（以户口薄人数为准）自愿参加，实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。

（2）以收定支、保障适度原则：本着既提高抗风险能力又兼顾农民受益的原则，住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合，以住院补偿为主，以收定支，收支平衡，略有结余。

（3）方便就医，规范管理原则：设置新型农村合作医疗定点机构，在方便农民就诊的基础上，择优而用，同时加强对定点医疗机构及医务人员的科学管理，强化监督，严格执行有关规章制度，合理用药，因病施治，严格控制医药费用不合理增长。

三、组织与管理

新型农村合作医疗制度在县政府组织领导下实施，加强和完善组织领导，明确职责，规范管理，强化监督。

县、乡新型农村合作医疗管理委员会和新型农村合作医疗领导小组，负责组织、发动、调度、协调、检查、监督新型农村合作医疗工作。县新型农村合作医疗监督委员会，为*新型农村合作医疗监督机构。

为加强对新型农村合作医疗基金、医疗救治、药品和收费的管理，分别成立新型农村合作医疗基金管理小组、医疗救治管理小组、药品和收费监督管理小组。

县新型农村合作医疗管理中心和乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室为业务经办机构，具体负责新型农村合作医疗日常工作。严格按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》对定点医疗机构加强管理，乡级以上定点医疗机构设立即报处，实行微机联网，专人负责，为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。

四、参加对象及其权利义务

（一）参加对象：凡不享受公费劳保医疗待遇的本县农业人口均可自愿参加。

（二）权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿；对医疗单位的服务质量和价格进行监督质疑；对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；监督合作医疗基金的使用。

（三）义务：遵守和维护新型农合作医疗政策和各项规章制度，按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分。参加期限一年，中途不能参加和退出。

五、资金筹集

（一）筹资渠道：中央财政对参加新型农村合作医疗的农民人均补助40元，省、市、县地方财政人均补助40元，农民个人筹资20元。

（二）筹资方式

（1）个人缴费部分，由乡镇政府、村委会负责按户筹集，为农民开具财政部门统一印制的收费票据，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金专户。农民个人缴费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受新型农村合作医疗补偿。

（2）已由民政部门认定的农村低保户参加合作医疗，个人缴费资金由县民政部门帮助解决。

（3）县政府补助资金在农民个人缴费到位后，按参合农民人数和补助标准计算，由县财政局一次性拨付到新型农村合作医疗基金财政专户。

（三）筹资标准：参合农民每人20元。

六、基金分配与费用补偿

（一）分配

合作医疗基金按规定提取风险基金后，为体现大病统筹，互助共济精神，缓解因病致贫、返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊费用”的原则，合理分配合作医疗基金。

（二）补偿方案

1、新型农村合作医疗基金分为家庭帐户和统筹基金两部分，农民个人缴纳的20元中的10元，以家庭为单位计入家庭帐户，用于支付门诊费用，用完为止，其余10元作为大病统筹基金。本年度家庭帐户资金没有用完的，可将剩余基金转到下年度继续使用。

2、各级财政补助的新型农村合作医疗基金，实行财政专户管理，统筹使用，主要用于大病住院和慢性病大额门诊的医药费补偿，及育龄妇女顺产的定额补助。

3、在乡（镇）定点医疗机构住院起付点为100元，报销比例为75%；在县级医疗机构住院起付点为300元，报销比例为60%；在县外住院起付点为1500元，报销比例为45%。支付封顶线为累计30000元。年内再次住院的，应再次按医疗机构级别重新计算起付点。*

（三）补偿办法

1、补偿范围

（1）参加新型农村合作医疗对象，因发生自然疾病，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等，按新型农村合作医疗补偿的范围报免。

（2）药品报销范围按照《*乡村医生基本用药目录》和《*新型农村合作医疗基本药物目录》执行。

（3）参合农民住院发生的一次性物品补偿按照*卫生厅冀卫农基字[2007]34号文件的相应规定执行。

2、不予补偿范围

（1）在县内非定点医疗单位门诊就医或住院；自请医生会诊、手术发生的医药费用。

（2）到县外住院未按规定办理审批手续所发生的医药费用。

（3）整容美容、假肢义眼、视力矫正、计划生育手术、保胎治疗、医疗事故、违法犯罪和食物中毒所致疾病导致的医药费。

（4）自购药品、出院带药，“基本药物目录”以外的药物费用。

（5）参合农民因外伤住院发生的医疗费用。

（四）参合者的就医及转诊规定

1、门诊就医。参加新型农村合作医疗的农民持《*新型农村合作医疗证》，可在全县各级定点医疗机构中自由选择。

2、县内住院。患者因病需住院，可在全县乡（镇）以上定点医院中自由选择。住院时，持《合作医疗证》、村委会证明、身份证或户口本办理住院手续，定点医院当天把住院患者基本情况报县新型农村合作医疗管理中心备案。

3、县外住院。参加新型农村合作医疗人员因病需县外住院治疗的，必须在二级及以上医院，并且该医院必须有微机收费系统，可以提供电脑打印的医药费用清单和收费票据，方可报销。在外地的参合农民住院后要及时向县新型农村合作医疗管理中心报告备案，出院后带全资料到县新型农村合作医疗管理中心报销。

4、转诊规定。需转县外治疗的患者，经县级定点医院主治医师和主管副院长签署转院意见并报县新型农村合作医疗管理中心批准，方可办理转诊，否则不予报销医药费用。急、危重症患者可先就诊抢救，住院3日内必须持合作医疗证、村委会证明到县新型农村合作医疗管理中心登记，否则不予报销。

（五）报销程序

1、门诊报销：参加新型农村合作医疗的农民门诊就医时由定点医疗机构按补偿规定直接报销。乡村医生每月将报销情况汇总后上报乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院即报处审核后，连同本院门诊报销情况，一并报县新型农村合作医疗管理中心；县级定点医疗机构，每月将门诊报销情况，直接报县新型农村合作医疗管理中心，经审核无误后，于次月10日前拨付补偿基金，因审核把关不严产生的费用，由该定点医疗机构自行负担。

2、县内住院：住院患者痊愈出院时，持《合作医疗证》、村委会证明、身份证或户口本、全额收费票据、诊断证明和医药费用明细清单，在定点医院即时报销。定点医院负责对报销项目进行审核，每月按规定日期将本月报销情况汇总，报送县新型农村合作医疗管理中心审核，管理中心审核无误后，于次月10日前将统筹基金支付的医疗费用拨付给定点医疗机构，因定点医疗机构审核把关不严产生的费用，由该定点医疗机构负担。

3、县外住院：出院15日内持合作医疗证、村委会证明、身份证或户口本（原件及复印件）、病历复印件（加盖经治医院印章）、全额收费票据、诊断证明、医药费用总清单到县新型农村合作医疗管理中心审核报销。

4、对加入商业保险的参合农民住院，要持《合作医疗证》、户口本或身份证、诊断证明、商业保单原件及复印件和医院收费票据及复印件到县新型农村合作医疗管理中心核准后，由住院定点医疗机构报免，并为商业保险部门提供相关手续。

七、跨年度补偿规定

连续参加新型农村合作医疗的农民跨年度住院的，出院补偿时，补偿比按费用发生年度的标准执行。新参加农村合作医疗的农民跨年度住院的，只报销有效年度内发生的费用。

八、管理与监督

（一）基金管理

新型农村合作医疗基金在银行专户储存，专款专用，封闭运行。严格执行《*新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到“银行管钱不管帐，合作医疗管理中心管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”，县新型农村合作医疗管理中心负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交中国农业银行*支行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

（二）监督制度

1、新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责，会同人大、纪检、监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。

2、各级新型农村合作医疗经办机构，必须严格执行财会制度，依据《*新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。

3、坚持公示制度，将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公布，县新型农村合作医疗管理中心通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次；乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室通过政务公开栏每月公布一次；村委会将此项工作纳入村务公开，每月公布一次，接受村民的监督；乡（镇）以上定点医疗机构把患者住院报销情况在院务公开栏每月公布一次，以保证农民知情、参与和监督的权利。

4、县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并通报审计结果。

5、县新型农村合作医疗监督委员会，要对全县新型农合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督、不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，从处方、病例、收费单据、报销手续等全面审核。

（三）卫生服务机构的管理与监督

1、县新型农村合作医疗管理中心依据《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，加强定点医疗机构管理。

2、辖区内各级新型农村合作医疗定点医疗机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益不受侵害。

3、遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药目录”，《目录》药品使用率要达到90％以上，辅助检查阳性率要达到65％以上，做到合理用药，合理检查，严禁开大方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查。

4、严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。

5、新型农村合作医疗使用统一复式专用处方、专用票据、表册，认真做好登记、统计汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，及时做好信息反馈工作。

6、县、乡（镇）新型农村合作医疗经办机构要定期召开由患者、家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面对新型农村合作医疗工作、医疗卫生服务的意见和建议，发现问题及时采取措施，保证新型农村合作医疗工作顺利开展。

7、严明奖惩。对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的人员，要给予表彰和奖励；对违规违纪的要根据有关规定严肃处理。

（四）信息管理

县新型农村合作医疗管理中心与乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室及乡（镇）以上定点医疗机构建立信息网络系统，乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责信息录入，并将录入情况传输给县新型农村合作医疗管理中心，县新型农村合作医疗管理中心对乡（镇）以上定点医疗机构实行24小时动态管理。

九、保障措施

（一）切实加强领导

各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，把实行新型农村合作医疗制度当作“民心工程”、“一把手工程”来抓，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

（二）广泛深入宣传

进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次，全方位的宣传活动，在全县营造浓厚的舆论氛围，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，人人明白，自愿、积极地参加新型农村合作医疗。

（三）部门协调联动

推行新型农村合作医疗制度，各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡（镇）党委、政府要发动乡、村两级干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区农户统筹基金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

（四）强化监督管理

新型农村合作医疗管理委员会要切实加强管理，要定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向同级人民政府汇报工作；三个管理小组按照各自职责认真开展工作，定期向新型农村合作医疗管理委员会汇报；经办机构认真落实《*新型农村合作医疗制度实施方案》的标准、口径及规定，对管理制度、报免程序、医疗收费标准、药品价格、补偿比例等向社会公开，定期向新型农村合作医疗管理委员会汇报。自觉接受人大、监督委员会、社会各界和人民群众的监督。通过全县上下的共同努力，确保基金筹集到位、管理规范到位、监督有效、运行规范正常，促进新型农村合作医疗工作的健康发展。