卫生局发展合作医疗方案

根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(*办发〔20*〕3号)、《*省新型农村合作医疗管理办公室关于做好2009年新型农村合作医疗实施方案调整上报工作的通知》（*卫发〔20*〕850号）精神，结合我县3年来试点工作的运行实际，制定本实施方案。

一、指导思想、工作目标和原则

（一）指导思想。以党的十七届三中全会精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民的健康水平，促进全面建设小康社会目标的实现。

（二）工作目标。覆盖全县13个乡（镇）145个村（居）委会所有村小组，农业人口367710人，参合率原则上不低于90%。

（三）工作原则

1．纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分。

2．政府领导，卫生部门主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加。

3．实行以大病住院统筹为主，同时兼顾一般门诊治疗，实现互助共济、风险共担、人人受益。

4．资金实行全县统筹，以住院统筹帐户与门诊统筹帐户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。

5．建立定期公示制度，按照“公平、公正、公开”的原则，提高资金运行透明度。

二、参合对象范围及权利和义务

（一）参合对象

本县辖区内的农村户籍人口（含外出务工、经商、上学的农村居民）均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位，已参加城镇居民或城镇职工基本医疗保险的原则上不允许再参加新农合。

（二）参合人的权利

1．享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务；

2．按规定的补偿比例享受报销减免门诊、住院医疗费用和体检费；

3．监督新型农村合作医疗基金的使用、报销的公正性、合理性；

4．对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；

5．对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

（三）参合人的义务

1．按规定每人每年缴纳20元新型农村合作医疗参合费；

2．遵守和维护新型农村合作医疗管理办法及本实施方案；

3．配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作；

4．妥善保管新型农村合作医疗有关文书、凭证、证书。

三、组织管理

（一）调整充实县新型农村合作医疗管理委员会。调整充实由县长任主任，分管卫生工作副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发改、审计、食品药品监管、农业、广电、劳动和社会保障、扶贫等部门负责人及各乡（镇）长、参加新型农村合作医疗农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责：制定合作医疗实施方案；督促政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责新型农村合作医疗基金的安全。各有关部门的工作职责：卫生行政部门负责牵头组织制定新型农村合作医疗的规划和实施方案，负责对定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务；财政部门负责新型农村合作医疗资金的调拨、管理，根据卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新型农村合作医疗收费票据，将新型农村合作医疗经办机构的人员工资、工作经费纳入财政预算；民政部门负责农村医疗救助工作，解决五保户、农村贫困群众、贫困残疾人参加新型农村合作医疗的费用；人事部门负责对新型农村合作医疗经办机构的人员及机构编制和对县、乡新型农村合作医疗管理人员进行合理调配，并加强对农村卫生人员资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题；审计部门负责对新型农村合作医疗工作的审计，确保新型农村合作医疗资金专款专用；药品监督管理部门负责对药品市场监管，净化药品市场，打击非法经营药品及销售伪劣药品行为；广播电视宣传媒体负责新型农村合作医疗和党在新时期农村卫生工作方针的宣教工作，采取正面宣传手段，报道典型事例，为广泛发动群众主动参与新型农村合作医疗发挥积极的舆论引导作用；农业、畜牧部门认真履行职责，加大生态农业建设力度，做好动物、植物的检验、检疫工作，减少高毒农药、剧毒鼠药和有毒有害物质污染农产品及动物源性食品；发改部门认真监督检查医疗机构的诊疗项目、药品价格执行情况；其他相关部门履行好各自职责，协调配合做好新型农村合作医疗工作。

县新型农村合作医疗管理办公室设在县卫生局，办公室主任由县卫生局局长兼任,承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。其主要职责是：负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会汇报基金的收支使用情况；建立健全县新型农村合作医疗的各项管理制度及报销程序；建立和完善新型农村合作医疗管理信息系统和基础台帐，确保台帐表表相符，数据真实；研究新型农村合作医疗发展过程中存在的问题，并提出解决办法；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息及信息管理等工作。

各乡（镇）也要调整充实新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责是：组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动工作；审定本乡（镇）新型农村合作医疗的年度工作计划；负责本乡（镇）新型农村合作医疗农民参合资金筹集工作；负责对本辖区定点医疗机构实施监管；定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度情况；解决新型农村合作医疗开展过程中出现的新问题和新矛盾；检查监督本乡（镇）新型农村合作医疗基金的使用情况，适时向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作。

乡（镇）新型农村合作医疗办公室的主要职责：对参合者分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；负责辖区内定点医疗服务机构补偿资金的核销工作，每月规定抽查定点医疗机构的医疗服务行为；做好基金使用情况的分村公示等日常工作。

（二）调整充实新型农村合作医疗监督委员会。成立由县纪检监察、财政、审计等部门负责人和农民代表为成员的县新型农村合作医疗监督委员会，接受人大、政协监督，下设办公室在县监察局，办公室主任由县监察局局长兼任。职责是在县监督委员会的领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况，督查和处理新型农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。各乡（镇）要成立相应的监督委员会，职责是监督检查其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。各村委会聘请村委会干部、村小组干部、村民代表等人员为新型农村合作医疗监督员，职责是监督乡村医生的医疗服务行为和参合农民补偿报销行为。

四、资金筹集与管理

新型农村合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府对困难弱势群体进行资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金资助困难弱势群体。加强基金管理，确保基金安全运行。

（一）筹资水平

1．农民个人以户为单位，每人每年筹资20元。

2．乡村集体经济在财力许可的情况下，对新型农村合作医疗给予适当扶持。

3．中央财政按参合人数每人每年补助40元，省财政按参合人数每人每年补助40元。

（二）筹资时间

每年1月1日至11月30日缴纳次年度参合费，农民群众可在规定时间内随时缴纳下年度参合费。

（三）筹资方式

1．定点滚动式筹资。在县、乡、村三级定点医疗服务机构及县、乡合管办设置定点收费点，参合农民发生补偿时，动员群众用补偿金交纳下一年新型农村合作医疗费用。

2．推行“筹资集中宣传月”制度。规定每年10月为新型农村合作医疗筹资集中宣传月，各乡（镇）、村委会组织工作人员集中进行宣传和收缴参合费，提高农民参合意识。

3．民政救助筹资。民政部门用医疗救助资金及其它符合用于医疗救助的民政资金，帮助无力缴费的农村低保对象及边境行政村农民缴纳参合费。

4．社会团体救助筹资。红十字会、残疾人联合会等社会团体积极筹集资金，帮助困难群众、残疾人缴纳参合费。

（四）资金管理

1．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责向参合农户开具*省社会保险费缴款收据。对上年已参加的农户，在其原有的合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字；对新参加的农户，及时发给新型农村合作医疗证，同时，在其新型农村合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字。对未继续参合的农户，其当年参合待遇自行终止。

2．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责将参合农民缴纳的参合费集中缴存至县新型农村合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表，及时录入新型农村合作医疗管理系统。

3．新型农村合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位或个人不得以任何理由挤占、挪用基金。县新型农村合作医疗管理办公室要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。

4．新型农村合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。县新型农村合作医疗管理办公室按照“以收定支、收支平衡”的原则，认真做好新型农村合作医疗年度补偿的测算工作，避免透支风险，确保基金安全运行。

五、基金分配和使用

（一）基金分配。提取当年筹资总额的3％（人均3元）作为风险金后，余下部分为医疗基金。医疗基金用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，当年筹资总额的67％（即67元）用于大病统筹补助、30%（30元）用于门诊统筹补助。

（二）补偿范围及标准

1．门诊费用报销

（1）门诊不设起付线，设立封顶线，每人每年门诊最高补偿200元，其费用实行现场减免补偿。

（2）处方限值和报销比例：乡级定点医疗机构单处方限值不超过50元，报销比例为40%；村级定点医疗机构单处方限值不超过40元，报销比例为45%。

（3）各定点医疗机构的处方总值超过处方限值的必须由患者签名同意，否则该处方不予以报销。

（4）原则上县级医疗机构的门诊不予以报销。但因病情需要在乡级定点医疗机构由于设备所限不能开展检查，到县人民医院或保健院检查发生的检查费给予25%减免补偿。

（5）慢性病门诊报销补偿：根据《*县新型农村合作医疗慢性病门诊管理办法》规定由县以上医疗机构出具病情证明,报县合管办审批后方能报销。单次门诊费用补偿：不设起付线，不分医疗机构级别，均按门诊医药费用标准的40%给予补偿，每人每年累计补偿封顶线为1000元。（3）住院费用报销比例：乡级定点医疗服务机构80%，县级定点医疗服务机构70%，县外定点医疗服务机构45%，县外医疗服务机构30%。

（4）住院费用报销封顶线：每人每年报销总金额累计不得超过20000元。

（5）实行乡村一体化的村卫生室，管理权在乡（镇）卫生院，住院的参合病人按乡级报销比例进行报销。

（6）县内非定点医疗机构、县外营利性医疗机构、个体诊所住院发生的费用不予以报销。

（7）大额住院费用的补偿。不设起付线，设立封顶线。补偿标准：一次住院费用在4-6万元的（含6万元），按50%的比例进行补偿；在6-8万元的（含8万元），按60%的比例进行补偿；在8万元以上的，按70%的比例进行补偿。计算方法为：每次住院补偿额=（每次住院费用-不予补偿费用）×大额住院费用补偿比例。封顶线：每年每人累计补偿不超过8万元，按照补偿比例可一次性补偿至封顶线。

3．特殊病种报销

对参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩实行限价收费和一次性定额补偿政策。

（1）乡级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩每例限价收费400元以内，报销400元；正常多胎分娩每例限价收费600元以内，报销400元。

（2）县级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩的每例限价收费600元以内，报销500元；正常多胎分娩每例限价收费800元以内，报销600元。

（3）县外医疗服务机构住院正常分娩每例限价2500元以内，按同级住院补偿规定报销。

（4）县内定点医疗机构剖腹产、宫外孕、难产每例限价收费2500元以内，按住院比例报销，县外医疗机构按同级住院比例报销。

（5）参合农民在同一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只减第一次住院的起付线，以后报帐不再减起付线。

（三）补偿范围

1．参合人员在当地医疗机构就诊，确因病情的需要发生的各种检查费、化验费、放射费、手术费、抢救费、护理费、监护费、治疗费、住院床位费等。

2．符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，由当地定点医疗机构按规定承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。

3．确因病情需要安装的人工器官（如人工心脏膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起博器等）和进行人体器官、组织移植，须报县合管办批准备案后，方可按住院比例报销。

（四）非补偿范围

1．打架斗殴、酒后闹事、服毒、自杀、吸毒、公伤、交通事故、犯罪行为所致的疾病。

2．违反计划生育政策怀孕而导致疾病、计划生育手术费以及流产、引产等。

3．就医交通费、陪护费、自购药品费、营养费等，在就医过程中指明要药或使用非自身疾病药品费用。

4．在个体诊所、游医、药贩、厂矿医院就诊的费用。

5．按摩、医学美容、假牙、假肢、配眼镜等特殊医学费用。

6．预防接种、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务所发生的费用。

六、就医程序和报销程序

（一）就医程序

1．参合农民持《*县新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》或村委会出具的身份证明在我县定点医疗服务机构就诊，发生门诊费用或住院费用都实行现场减免报销制，参合农民结账时只需支付个人自负部分。

2．参合病人可自由选择定点医疗服务机构治疗，在定点医疗服务机构就诊不实行转诊制度，确需到县外医疗机构住院治疗者，须经县或乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室出具转诊审批表，外出务工人员在务工所在地就诊的，不需要办理转诊审批手续，但必须由村委会开具外出务工证明，否则新型农村合作医疗不予以报销。

（二）报销程序

1．参加新型农村合作医疗的农民可以自由选择定点医疗服务机构就诊，享受现场补偿报销实惠。

2．乡村医生于每月25日前，将参合群众的处方、发票等报销凭据及相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并将补偿费直接兑现给乡村医生；实行乡村一体化的卫生室，住院病历由乡（镇）卫生院录入、存档，门诊处方继续由乡（镇）合管办录入；乡（镇）卫生院每月28日前，将当月的门诊、住院记录录入新型农村合作医疗管理系统后，并将相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并以转账的方式兑现补偿费。

3．各乡（镇）合管办每月30日前，将补偿报销资金汇总、建账造册报县合管办核对，数据相符后，上报县卫生局和县财政局核拨补偿资金。

4．县外医疗机构住院治疗，产生的医疗费用先由患者自行垫付，再持就诊医疗服务机构提供的住院发票、出院证明、费用清单及患者的《新型农村合作医疗证》、转诊审批表或外出务工证明、户口簿或身份证或村委会出具的身份证明到县合管办办理报销手续，由县合管办审核后，直接兑现补偿资金。

七、医疗服务

（一）定点医疗服务机构

1．村级定点医疗服务机构：全县145个村卫生室。

2．乡级定点医疗服务机构：全县13个乡（镇）的15个卫生院。

3．县级定点医疗服务机构：*县人民医院、*县妇幼保健院、县计生服务站、*县七乡医院、*县现代医院。

4．县外定点医疗服务机构：*州人民医院、*州中医院、*郑保骨科医院、*州丹凤女子医院、广西壮族自治区百色市人民医院。

（二）定点医疗服务机构管理

1．定点医疗服务机构要严格执行《*省新型农村合作医疗用药目录》、《*省非营利性医疗服务价格（试行）》，超出以上检查用药范围的，须向县新型农村合作医疗管理办公室申报审批。药品执行《*县卫生局关于在全县新型农村合作医疗定点医疗机构实施药品统一竞价配送工作的通知》（富卫通〔20*〕55号）和《*县卫生局关于印发〈*县新型农村合作医疗定点医疗机构药品配送管理规定（暂行）〉的通知》（富卫通〔20*〕56号）精神，按招标价的15%上浮收费，自负药品费用超过15%的，由定点医疗机构承担。

2．定点医疗服务机构要严格控制医药费用，一张处方以治疗一种疾病为准，药品量一般病为三日量，慢性病为七日量。

3．定点医疗服务机构要因病施治，并按补偿报销比例为参合患者垫支补偿费用，不符合或超出我县新型农村合作医疗政策规定的金额，新型农村合作医疗基金不予支付。

4．县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗服务机构签订医疗服务合同，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。

5．各定点医疗服务机构必须造好新型农村合作医疗门诊登记册和住院登记册，并有病人或者家属签字确认补偿资金记录。

6．各定点医疗服务机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗。自觉接受县新型农村合作医疗管理办公室的指导和监管，改善服务态度、完善服务功能，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。

八、监督、评价与指导

（一）县、乡新型农村合作医疗管理委员会每年至少召开两次专题会议；县、乡（镇）合管办公示补偿报销情况，自觉接受农民群众的监督。

（二）县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡（镇）、定点医疗服务机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。

（三）县新型农村合作医疗监督委员会设立投诉举报电话，及时处理投诉与举报。县合管办设立服务咨询电话，并向社会公布。监督举报电话:*76-6129696。

（四）县新型农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，年末对新型农村合作医疗基金收支与管理情况进行监督。

（五）县合管办定期对试点工作运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解“因病致贫、因病返贫”情况；各项规章制度执行情况；了解参合农民对试点工作的意见和建议。适时举办业务培训班，不定期对乡（镇）进行技术指导与跟踪研究，对定点医疗服务机构用药治疗情况进行检查。

（六）群众有监督、举报的权利和义务。

九、工作经费

将新型农村合作医疗工作经费列入县财政预算，确保新型农村合作医疗试点工作的正常运行。

十、考核与奖惩

（一）县人民政府将新型农村合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，各乡（镇）人民政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对新型农村合作医疗工作成效好的予以表彰，对达不到规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。

（二）定点医疗服务机构在医疗服务中存在超范围、超标准用药、虚开发票等违规违纪行为，严格按照《*省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》、《*县新型农村合作医疗管理办法〈试行〉》进行处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗证》等违规行为，取消其当年的参合资格，收回合作医疗证，退回补偿费用，并处予补偿费用一倍以上的罚款，坚决杜绝补偿中的不正之风。同时，对上述违规违纪的行为予以曝光，在全县进行通报，情形严重的，移交司法机关追究法律责任。

十一、其他事宜

（一）本方案由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

（二）本方案自2009年1月1日起执行。

2．住院费用报销

（1）住院费用报销设起付线和封顶线，起付线内的金额由个人支付。

（2）起付线标准：乡级定点医疗服务机构30元；县级定点医疗服务机构60元；县外医疗服务机构200元。持民政部门《农村特困户救助证》、残疾人、五保户的参合农民，不执行起付线政策。