血管内支架置入术治疗颈动脉狭窄的护理

【关键词】 颈动脉狭窄； 血管内支架置入术； 护理

颈动脉狭窄是由于颈动脉的粥样硬化斑块导致的颈动脉管腔狭窄的疾病，是脑卒中的重要危险因素，颈动脉狭窄大于70%的患者卒中率可高达13%。近年来，血管内支架置入术（CAS）以其创伤小、痛苦少、易于被患者接受，至今已成为治疗颈动脉狭窄的一种简单、有效的方法[1]，笔者所在医院自2009年7月-2010年7月行CAS手术患者12例，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组12例患者，男7例，女5例，年龄53～71岁，5例颈动脉狭窄程度>70%，4例60%～69%，3例50%～59%，临床表现为反复发作短暂性脑缺血发作患者8例，顽固性头晕患者3例，多发性脑梗死患者1例。

2 护理

2.1 心理护理 评估患者的文化水平、心理状态及对该项技术的认识程度，护理人员应针对患者的心理状况进行耐心的讲解并详细解释这种治疗方法的优点、目的，告知操作方法及术中、术后可能发生的问题，增强对手术的信心，消除或减轻其焦虑和恐惧心理，使之理解和配合。

2.2 术前护理 遵医嘱口服波利维75 mg/d，拜阿司匹林0.1～0.3 mg/d，共7～10 d。术前2 h给予尼莫地平50 ml静脉泵入2～3 ml/h。完成相关辅助检查：心电图、血常规、血凝常规、生化全套、乙肝表面抗原，做碘过敏试验。双侧腹股沟区备皮，沐浴更衣，并指导患者练习床上大小便及术中怎样配合医生。于手术对侧肢体建立静脉通道（静脉留置针）。遵医嘱禁食、禁水4～6 h，术前30 min肌注鲁米那。

2.3 术中护理

2.3.1 遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度和浓度，根据患者血管情况及时更换所需器械、导管或导丝。

2.3.2 密切观察生命体征的变化，对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细记录。因在导管及导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血、缺氧；刺激迷走神经兴奋而致心动过缓；可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症[2]。如出现头痛、意识障碍、血压下降等立即报告医生并配合抢救。

2.3.3 注意观察患者全身情况，如有无言语沟通沟通障碍、肢体运动及感觉障碍，有无寒战、高热等不良反应，发现异常及时报告医师。

2.3.4 遵医嘱给予输氧和心电监护，保持各管道通畅。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理 指导患者术后平卧24 h，手术侧下肢伸直，制动6～12 h，穿刺处加压包扎，局部应用沙袋压迫6 h，防止出血和血肿，避免增加腹压的动作。卧床期间做好皮肤护理，定时帮患者按摩受压部位，协助做好生活护理，嘱患者多饮水，以促进造影剂的排泄，减少对肾功能的损害。

2.4.2 病情观察 术后患者在NICU监护24 h，并立即给予心电监护，动态监测24 h生命体征，严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及语言情况，并与术前比较，如有异常及时报告医师并记录。严密观察股动脉穿刺处有无渗血、肿胀或血肿发生。绷带加压包扎的松紧度是否适宜，术后2 h内每30 min测足背动脉搏动1次，观察足背动脉有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，脚趾活动情况，穿刺侧下肢有无感觉障碍。嘱患者咳嗽或排便时用手按压伤口处，以防出血。

2.4.3 抗凝药物的应用 为防止支架表面血栓形成，术后应继续服用波利维75 mg/d，连续8周，或者给予肝素100～150 mg加入生理盐水50 ml（2 ml/h）持续泵入，连续5～7 d，终生口服阿司匹林。术后按时查血凝常规，严密观察患者皮肤、黏膜有无出血点或紫癜，有无黑便，牙龈出血及皮下出血倾向，告知患者抗凝治疗的重要性，学会自我观察，按时服药。

2.4.4 预防感染，根据医嘱应用抗生素预防感染。

2.4.5 术后并发症的护理

2.4.5.1 过度灌注综合症 过度灌注综合征是支架植入术后常见且严重的并发症之一，表现为头痛、局部性和（或） 全身性癫痫，严重者可出现治疗侧脑出血。主要是由于颅内血管长期处于低血流量灌注的情况，且颅内没有足够的代偿，血管自主调节功能受损，支架置入后大量的血液涌入，造成过度突破而至脑出血[3]，所以术后控制性低血压十分重要，一般控制血压在110～140 mm Hg/70～90 mm Hg之间，必要时可静脉输注血管解痉剂尼莫地平。

2.4.5.2 心率下降和术后低血压 这是颈动脉狭窄支架置入后容易出现的并发症，主要是支架释放时，刺激颈动脉窦，导致迷走神经增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下降，血压下降[4]。心率在50次/min以上不需处理，当心率下降至50次/min以下时使用阿托品或异丙肾纠正，血压下降可用多巴胺、扩容等措施。

2.4.5.3 血管痉挛 手术可能引起血管痉挛，注意观察患者的神志、瞳孔改变，有无头晕、恶心及肢体麻木无力，如果出现上述表现考虑脑血管痉挛可能，及时报告医生。为防止血管痉挛，术前2 h起，静脉泵入尼莫地平，根据血压调整用量，一般维持在110～120 mm Hg/70～80 mm Hg水平，利用其降压和扩张非缺血性动脉的作用，还可以防止高灌注综合征的发生。

2.4.5.4 再度狭窄 一般发生于术后1年，发生率为6.2%，主要是由于受刺激后的内皮和平滑肌细胞过度增生所致，狭窄超过支架管径的50%定义为再狭窄[5]。年龄>75岁、女性、高血糖和CEA史是CAS远期再狭窄的危险因素[6]，所以术前术后抗凝治疗十分重要，特别是支架植入后要常规服用抗血小板制剂。

2.4.5.5 栓子脱落 术中栓子脱落是比较严重的并发症，可发生在术中的每个阶段，尤其是在输送导管，保护装置及球囊预扩张时[7]，应严密监测患者神经功能变化情况，发现患者言语不清、失语、偏瘫等，应立即报告医师，行CT及脑血管造影，确诊后立即给予溶栓、解痉、脑保护治疗。为有效降低栓子脱落，术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的，包括全身肝素化、不间断给导管冲水和排除空气等[8]。近年来，发展的脑保护装置可明显降低脑栓塞的发生率。

3 出院健康宣教

出院后3～4周内限制重体力活动，以后也应避免剧烈活动，防止球囊或钢圈脱落移位。保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动过大等。养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，科学饮食，劳逸结合。向患者说明抗凝治疗的重要性，嘱其遵医服药，并教会患者自己观察有无出血倾向。颈动脉支架植入术作为一项新技术已逐步应用于临床并取得了很好的疗效。护理工作中只要充分做好术前准备，术中、术后严密监测生命体征变化，以及并发症的早期发现、及时处理是血管内支架置入治疗的成功保障。护士要加强业务学习，掌握相关知识，不断积累经验，提高手术成功率，使脑卒中患者早日恢复健康。

参考文献

[1] 黄平，刘玉春，武文娟，等.1例高龄短暂性脑缺血发作行颈动脉支架置入术的围手术期及康复护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（6）：54.

[2] 林秀兰.颈动脉支架置入术患者的护理[J].护理研究，2003，17（9）：1029-1030.

[3] 李慎茂，凌峰，廖中荣，等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志，2005，2（1）：56-61.

[4] 曹铭华，江顺福，吴明超，等.颈内动脉狭窄血管内支架植入术15例分析[J].江西医药，2010，45（8）：791.

[5] 温宏峰，李继来.血管内支架植入术治疗颈动脉狭窄疗效分析[J].中国卒中杂志，2009，4（1）：32-33.

[6] Khan M A，Liu M W，Chio F L，et al.Predictors of restenosis after successful carotid artery stenting[J]. Am J Cardiol，2003，92（7）：895-897.

[7] 郝强，李慎茂，焦力群，等.高位症状性颈动脉狭窄支架成形术的疗效分析[J].中国脑血管病杂志，2010，7（7）：363-364.

[8] Cremonesi A，Manetti R，Setacci F，et al.Protected Carotid Stenting：Clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients[J].Stroke，2003，34（8）：1936-1941.

（收稿日期：2012-10-30） （本文编辑：李静）