右美托咪定与曲马多对腰硬联合麻醉下老年TURP患者术中寒战的影响

[摘要] 目的 比较右美托咪定与曲马多对腰-硬联合麻醉下老年经尿道前列腺电切术（TURP）患者术中寒战的影响。方法 选择本院2014年5月～2015年6月于腰-硬联合麻醉下择期行TURP手术老年患者60例，年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组（D组）和曲马多组（T组），每组30例，分别于腰硬联合麻醉后静脉缓慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg、曲马多0.5 mg/kg，10 min输注完毕。观察两组患者术中寒战发生率、寒战分级及镇静程度，并记录两组患者术中低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应。 结果 D组寒战发生率和寒战分级均低于T组（P0.05）；恶心、呕吐等不良反应仅见于T组，分别为30.0%与16.7%（P

[关键词] 右美托咪定；曲马多；老年；TURP；寒战

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0111-03

Effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly transurethral prostatectomy patients with combined spinal-epidural anesthesia

XU Zhifei LIANG Dongliang TANG Zairong YAO Juan

Department of Anesthesiology， Gaoyou TCM Hospital （East Area） of Gaoyou City in Jiangsu Province， Gaoyou 225600， China

[Abstract] Objective To observe the effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly patients undergoing transurethral prostatectomy. Methods Sixty elderly patients in our hospital from May 2014 to June 2015， aged 65 to 80 years old， ASAⅠ-Ⅱ， scheduled for transurethral prostatectomy under combined spinal-epidural anesthesia were randomly allocated to receive dexmedetomidine 0.5 μg/kg （group D， n=30）， and tramadol 0.5 mg/kg （group T， n=30）， as a slow intravenous bolus in 10 min after anesthesia procedure. Response rate， grade of shivering， and adverse effects such as hypotension， bradycardia， nausea and vomiting were observed at scheduled intervals. Results Response rate and grade of shivering in group D were significantly lower than that of group T（P0.05）. Conclusion Compare to tramadol， 0.5 μg/kg dexmedetomidine is an effective drug without any major adverse effect on perioperative shivering in elderly patients undergoing TURP.

[Key words] Dexmedetomidine； Tramadol； Elderly； TURP； Shivering

寒战为机体调节体温过低而主动增加机体代谢的反应，表现为反复、不自主的骨骼肌活动。围麻醉期寒战发生率可高达40%～50%[1]，可导致一系列生理改变，常使患者感觉不适、烦躁与焦虑，甚至影响患者的身心健康。腰-硬联合麻醉为老年经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）患者最常采用的麻醉方式，其通过抑制血管收缩而使热量由阻滞平面以下向外周转移，加之术中持续膀胱冲洗，更易导致患者发生低体温与寒战反应。曲马多近年来被广泛用于麻醉后寒战的治疗，但常可导致恶心、呕吐甚至呼吸抑制等不良反应[2]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感等作用，其抗寒战作用目前也越为临床所重视[3，4]。本研究旨在比较右美托咪定与曲马多对腰硬联合麻醉下老年TURP患者术中寒战的作用，以期为临床麻醉提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年5月～2015年6月于腰-硬联合麻醉下择期行TURP手术老年男性患者60例，年龄65～80岁，ASAⅠ或Ⅱ级，排除有严重心血管疾病、糖尿病、心动过缓（38℃或0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较（x±s）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者未行术前用药。手术间室温维持于24℃～25℃，入室后开放上肢静脉，以10 mL/（kg・h）速度静脉输注室温乳酸林格氏液，以Philips V24E监护仪监护NIBP、ECG、HR、RR和SpO2。选择L3～4间隙行腰-硬联合阻滞，蛛网膜下腔缓慢注入0.5%重比重罗哌卡因2.5 mL（5 mg/mL），根据手术需要硬膜外腔间断推注1.5%利多卡因5 mL，调节麻醉平面于T10左右，以乳酸林格氏液6 mL/（kg・h）静脉维持。所有患者非手术区盖一薄被，膀胱冲洗液为室温等渗冲洗液，不使用主动升温设备。

1.2.2 研究方法 D组根据患者体重将右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司：200 μg/支）0.5 μg/kg以生理盐水稀释至10 mL；T组以曲马多（欧洲麦道甘美大药厂：100 mg/2 mL）0.5 mg/kg生理盐水稀释至10 mL，接静脉输注泵于10 min输注完毕。患者术中常规面罩吸氧（3 L/min），并维持SBP波动于基础值的30%，否则以乌拉地尔（10～15）mg/次或麻黄碱6 mg/次静脉注射；当HR低于50 次/min时，静脉给予阿托品0.5 mg。恶心、呕吐严重者静脉缓慢注射阿扎司琼10 mg。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.3 观察指标

由一名对分组不明的麻醉医师分别于注药前、注药后10、20和30 min观察两组患者NIBP与HR变化情况，并记录每例患者术中膀胱冲洗液总量以及恶心、呕吐等不良反应。根据寒战分级标准记录每组患者寒战人数及Ramsay镇静评分。寒战分级标准[5]：0级：无寒战；1级：竖毛和（或）外周血管收缩，但无肌颤；2级：仅一组肌群肌颤；3级：超过一组肌群肌颤（未波及全身）；4级：全身肌颤。寒战≥3级者认为发生寒战，若寒战持续超过5 min或出现2次以上时，两组分别重复追加一次同等剂量药物。Ramsay镇静评分标准[6]：1分：清醒，焦虑烦躁；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令有反应；4分：睡眠，可唤醒；5分：睡眠，难以唤醒；6分：对刺激无反应。

1.4 统计学分析

用SPSS13.0统计学软件包进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P

2 结果

2.1 两组患者寒战情况与镇静评分比较

静脉给药后10～20 min，D组的Ramsay镇静评分高于T组，但差异无明显统计学意义（P>0.05）；D组患者的寒战发生率、寒战分级与追加药物人次均较T组低（P

表2 两组患者寒战与镇静评分比较

注：与T组比较，*P

2.2 两组患者不良反应情况比较

两组患者给药后血流动力学稳定，未出现低血压反应，仅D组患者心动过缓人数略高于T组患者，但差异无统计学意义（P>0.05）；恶心、呕吐等不良反应T组高于D组（P

表3 两组患者不良反应情况比较[n（%）]

注：与D组比较，*P

3 讨论

老年患者体温调节功能减退，椎管内麻醉后，体内热量重新分布、体表散热、静脉输液以及行TURP过程中大量液体膀胱术野冲洗等原因，更易导致患者体温降低而发生寒战反应。寒战可倍数增加患者氧耗、眼压和颅内压，加重患者心肺负荷[7，8]，不利于老年患者术后恢复，甚至诱发严重后果。因此，对老年TURP患者围麻醉期寒战反应的积极预防与治疗显得尤为重要。

Park等[9]对寒战治疗药物Meta分析显示，目前用于防治术中寒战的药物如可乐定、杜冷丁、氯胺酮等因可导致如低血压、高血压、心动过缓、嗜睡、呼吸抑制及恶心、呕吐等各种不良反应而被限制在临床中的应用。曲马多为目前较广泛地用于麻醉后寒战的预防与治疗，其抗寒战作用机制与抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素的再摄取有关[10，11]。本研究显示，曲马多可减少麻醉后老年患者寒战反应，但其恶心、呕吐等不良反应较右美托咪定组高，患者舒适度降低。

右美托咪定为高选择性α2受体激动剂，具有抗高血压、镇静、镇痛等作用，可作用于下丘脑体温调节中枢改变寒战阈值，并可于脊髓水平抑制低体温传入信息而产生抗寒战作用[12，13]，其主要不良反应为低血压与心动过缓。本研究显示，0.5 μg/kg右美托咪定能有效地抑制寒战反应，且作用时效较T组长，术中需追加药物者较T组少。虽然于注药后20 min内心率过缓反应者较T组有所增加，但两组差异无统计学意义。术中患者血压亦无明显改变，此可能与麻醉前给予一定量液体扩容、加之椎管内麻醉所致血管扩张作用将右美托咪定缩血管作用予以抵消等因素有关。由于采取单次静脉缓慢给药，两组患者术中均未出现镇静过度与呼吸抑制等不良反应，与T组相比，右美托咪定组无恶心、呕吐等不良反应，且在发挥有效的抗寒战作用时，亦产生适度的镇静作用，可减少手术应激、缓解老年患者紧张、焦虑等不良情绪[14]，此与Geeta等[15]研究结果一致。

综上所述，0.5 μg/kg右美托咪定可有效防治老年TURP患者术中寒战的发生，无明显副作用，血流动力学稳定，并可提供适度的镇静效果，患者舒适度高。有临床应用价值。

[参考文献]

[1] De Witte J，Sessler DI. Perioperative shivering： Physiology and pharmacology[J]. Anesthesiology，2002，96（8）：467-484.

[2] 王惠军，石峥，李天佐. 围术期不同时间应用曲马多对术后镇痛和恶心呕吐的影响[J]. 中国医药，2011，6（4）：441-442.

[3] Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：A randomized prospective study[J]. Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：86-91.

[4] Usta B，Gozdemir M，Demircioglu RI，et al. Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia[J]. Clinics（Sao Paulo），2011，66（7）：1187-1191.

[5] Mohta M，Kumar N，Tyagi A，et al. Tramadol for prevention of postanaesthetic shivering：A randomised double-blind comparison with pethidine[J]. Anaesthesia，2009，64（1）：141-146.

[6] Menigaux C，Guigand B，Fletcher D，et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provid comparable postoperative pain relief[J]. Anesth Analg，2001，93（5）：472-477.

[7] Katyal S，Tewari A. Shivering：Anaesthetic considerations[J].Anaesth Clin Pharmacol，2002，18（11）：363-76.

[8] Kranke P，Eberhart LH. Pharmacological treatment of postoperative shivering：A quantitative systematic review of randomized controlled trials[J]. Anesth Analg，2002，94（4）：453-460.

[9] Park SM，Mangat HS，Berger K，et al. Efficacy spectrum of antishivering medications：Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care Med，2012，40（3）：3070-3082.

[10] Mathews S，Al Mulla A，Varghese PK，et al. Postanaesthetic shivering-A new look at tramadol[J]. Anaesthesia，2002，57（4）：398.

[11] Heid F，Grimm U，Roth W，et al. Intraoperative tramadol reduces shivering but not pain after remifentanil-isoflurane general anaesthesia. A placebo-controlled，double-blindtrial[J]. Eur J Anaesthesiol，2008，25（6）：468-472.

[12] Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J，et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation[J]. Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

[13] 吴霞，韩传宝，蒋秀红，等. 右美托咪定用于防治剖宫产术中寒战反应的适宜剂量[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1211-1213.

[14] 徐知菲，唐在荣，姚娟，等. 小剂量右美托咪定联合舒芬太尼PCIA对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响[J]. 中国现代医生，2014，52（30）：52-54.

[15] Geeta M，Gupta K，Katyal S，et al. Randomised double-blind comparative study of dexmedetomidine and tramadol for post-spinal anaesthesia shivering[J]. Indian J Anaesth，2014，58（3）：257-262.

（收稿日期：2015-09-21）