骨巨细胞瘤39例手术治疗分析

[摘 要] 目的 探讨不同手术方法治疗骨巨细胞瘤的临床疗效。方法 回顾分析2003年8月～2008年9月手术治疗的39例骨巨细胞瘤。结果 全部病例均获得随访，随访时间6个月至5年，平均4.1年。病灶刮除植骨8例，肿瘤复发2例；病灶刮除骨水泥填充18例，肿瘤复发3例；单纯瘤段切除8例，肿瘤复发1例；瘤段切除关节融合3例，肿瘤复发0例；瘤段切除人工假体置换2例，肿瘤复发。例。病灶刮除术治疗Ⅲ期患者2例，肿瘤复发1例；瘤段切除术治疗Ⅲ期患者7例，肿瘤复发1例。病灶刮除组总复发率19.2％，瘤段切除总复发率为7.7％。总体治疗满意率82.0％，不满意率18.0％。结论 病灶刮除要达到边缘切除的外科边界，骨水泥填充有较满意的效果；瘤段切除术是治疗骨巨细胞瘤Ⅲ期的可靠方法。

[关键词] 骨巨细胞瘤；手术；刮除术；骨水泥填充

[中图分类号]R738.1　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2009)01-0016-02

骨巨细胞瘤(siant cell tumor，GCT)，又叫破骨细胞瘤(osteoclastoma)，在原发骨肿瘤中占5％～8.6％，占良性骨肿瘤的22.7％，发病数量为常见原发骨肿瘤的第六位。该瘤生长活跃，对骨质侵蚀破坏性大，如得不到及时妥善的治，疗，可造成严重残废而导致截肢，少数病例尚可转移最终致命。治疗的根本是彻底去除病灶、减少局部复发和尽可能地保留肢体功能。方法有病灶刮除植骨、病灶刮除骨水泥填充、瘤段切除灭活再植、瘤段切除关节融合、瘤段切除人工假体置换等方法，我院自2003年8月至2008年9月收治骨巨细胞瘤39例，现报道如下。

1　材料与方法

1.1 病例资料 本组39例，男21例，女18例。年龄最小L7岁，最大46岁。均经临床、x线检查及病理确诊。Enneking分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。发病部位：股骨下端8例，胫骨上端9例，胫骨下端2例，腓骨4例，肋骨2例，肩胛骨2例，肱骨上端4例，桡骨下端4例，股骨颈1例，骨盆2例，跟骨1例。临床症状与体征：36例有患肢疼痛，4例发生病理骨折。所有患者均有肿胀。症状持续数月，疼痛程度活动后加重，休息缓解。部分患者出现肌肉萎缩。

1.2 手术方法

1.2.1　刮除 通常我们对完全位于骨内Ⅰ或Ⅱ期，软骨下骨破坏不严重并且三侧边缘距皮质大于1 cm的病灶行刮除手术。病灶刮除植骨组8例，皮质膨胀区定位手术入路侧，术中注意无瘤原则，使用不同大小的刮匙刮除；高速磨钻打磨，至腔壁骨面新鲜、渗血时止，大量生理盐水冲洗骨屑后，用石炭酸烧灼或95％酒精浸泡处理残腔，测量病灶的大小，据需要的植骨量切取单侧或双髂骨，制成颗粒状植入充填并打压紧密，其中1例跟骨病灶刮除后用带血管蒂腓骨移植。病灶刮除骨水泥填充组18例，行病灶刮除95％酒精浸泡瘤腔灭活并应用骨水泥填满不留空隙。

1.2.2 切除 通常我们对于Ⅲ期或复发病灶、病变范围大、具有软组织肿块刮除难以达到要求的病灶行切除手术。单纯切除8例，病灶位于腓骨、肋骨、肩胛骨。瘤段切除关节融合组3例：瘤段切除人工假体置换组2例。

2 结果

39例均获得随访，随访时间6个月至5年，平均4.1年。病灶刮除植骨8例，肿瘤复发2例；病灶刮除骨水泥填充18例，肿瘤复发3例；瘤段单纯切除8例，肿瘤复发1例；瘤段切除关节融合3例，肿瘤复发0例；瘤段切除人工假体置换2例，肿瘤复发0例，病灶刮除术治疗Ⅲ期患者2例，肿瘤复发1例；瘤段切除术治疗Ⅲ期患者7例，肿瘤复发1例。复发患者病理分级多呈侵袭性表现。病灶刮除组总复发率19.2％，瘤段切除总复发率为7.7％。

关节功能良好(关节活动正常，无疼痛，恢复正常工作)32例，关节轻度受限(关节活动有时疼痛或酸痛不适，但不影响正常活动)4例，功能受限(活动时关节疼痛或休息时间歇疼痛，不能正常活动)3例。总体治疗满意率82.0％，不满意率18.0％。

3 讨论

骨巨细胞瘤是一种常见的潜在恶性的骨肿瘤，其局部侵袭性强，对骨质有较大的破坏性。外科治疗应为唯一手段。

3.1 病理学分级 Enneking分期是在，临床、X线表现和病理学三结合的基础上进行的，临床分期，有一定的实用价值，：Ⅰ期，无临床症状，X线表现有病灶，病理变化呈良性；Ⅱ期，有临床症状，X线表现明显，病灶呈膨胀性，但骨皮质未破坏，病理变化呈良性；Ⅲ期，有临床症状，X线表现明显，病灶呈侵袭性，伴骨皮质缺损，具有软组织肿块，病灶可伸展软骨下，甚至侵犯关节，病理变化良性或恶性。脑床分期对指导治疗方法的选择和判定预后尚有一定的作用。在本研究中Ⅲ期患者无论何种术式复发率都高于较早分期的患者。骨巨细胞瘤病理分级与肿瘤生物学行为不完全平行，可呈现恶性生物学行为，发生局部病灶恶变，有较强的侵袭性，部分病例发生肺转移。

3.2 影像学检查 骨巨细胞瘤的X线放射平片改变颇具特征性，目前仍是四肢骨巨细胞瘤的首选检查手段。但X线平片对骨髓内、骨皮质及软组织的侵犯情况以及脊柱等深在部位的骨巨细胞瘤不易作出准确的判断。CT扫描较X线更为全面、细致，对显示微细骨皮质破坏可提供更多的信息，评价范围优于X线平片，优势在于：可以早期发现病变，显示软组织包块，骨受侵形式和范围，并能够显示病变与重要血管和神经的关系，关节内是否受侵，等等。MRI则在三维显示骨内外病变范围和髓腔范围上更加精确，在显示病灶范围、病灶与周围组织的关系、周围结构受累情况及部分细节的表现上明显优于其他影像检查，对软组织肿块、骨髓及关节有无侵犯、滑膜改变、关节腔有无积液等能作出正确估价，对肿瘤的侵袭性判断有所帮助；其矢、冠状面成像能更理想地反映出肿瘤的全貌及邻近关节是否受累，这对于四肢骨巨细胞瘤手术切除方案的确定和实施亦很有价值。血管造影虽无特异性表现，但可以显示软组织受累范围以及肿瘤血供及血管关系，对于严重的病例可以同时进行血管栓塞，用于治疗手术难以治愈的病变。根据我国目前情况，CT影像应作为术前肿瘤侵蚀范围评定的常规诊查，以防止松质骨内扩散病灶的遗漏。

3.3 手术方式 手术方式对复发的影响是直观的，因为复发的根本原因在于有肿瘤细胞的残留。骨巨细胞瘤的手术治疗原则是彻底切除病灶，消灭残留细胞。手术的范围取决于肿瘤的界限。肿瘤复发除本身的侵袭性外，切除不彻底是重要的因素。早期报道的简单刮除术复发率可高达50％，相对于瘤段切除有较高的复发率。本组病例手术治疗亦采用分期较早的患者应用刮除术、分期较晚的患者应用切除术的原则。近期的许多文献报道刮除术的复发率为5％到15％。复发率的下降，除归因于影像学技术对肿瘤侵蚀范围的界定外，也与手术技术的改进密切相关。发病都位与手术方案的关系：几乎所有部位的骨骼均可发病。90％的骨巨细胞瘤发生在典型的干骺端，常见的发生部位依次是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和骶骨，其中的半数骨巨细胞瘤位于膝关节区。对切除骨肿瘤段后，功能影响轻微的部位，如腓骨上段或髂骨翼等部位的骨巨细胞瘤，无论肿瘤临床外科分期如何，都常采用单纯的瘤段切除。而对于那些位于脊柱与重要关节的骨巨细胞瘤，则还要考虑患者年龄、临床外科分期、肿瘤性质等选择不同的术式，病灶内刮除术仍是主要术式，若采用广泛切除，尚须采取功能重建的方法。刮除手术方法要注意：术前设计开窗部位，勿损伤重要结构，保护周围组织以防止污染，开窗纵径大于病变纵径，尽量整体刮除肿瘤。瘤壁及软骨下骨组织内是残留瘤细胞的常见部位，所以应彻底刮除至正常骨组织或骨皮质，应用高速磨钻方便去除瘤组织，尤其是关节软骨下的肿瘤边界处，瘤腔内的软组织和骨性间隔均应切除，皮质上由肿瘤浸润引起孔隙或其与骨膜的间隙内以松质骨填充，以阻止肿瘤细胞的长入。刮除后建议骨水泥填充，骨水泥可以相对安全地提供即时力学稳定，允许早期负重，有利于早期发现复发。骨水泥的异丁烯酸甲酯单体对肿瘤细胞有细胞毒素作用，以及术中填塞骨水泥时的聚合热反应，可导致瘤细胞坏死，深达邻近腔壁的骨下2 mm。刮除术应达到边缘切除的范围，否则应考虑瘤段切除加重建更佳。

总之，现代的肿瘤诊治技术(包括MRI及CT的应用，扩大开窗，高速磨钻应用结合辅助灭活方法)的应用是否完善，与复发密切相关；病灶刮除一定要达到边缘切除的外科边界。同时骨水泥填充可达到较满意的效果；瘤段切除术是治疗骨巨细胞瘤Ⅲ期患者的可靠方法。