腹腔镜胆囊切除术850例分析

电视腹腔镜胆囊切除术(LC)，自1991年在我国应用于临床以来，效果良好，目前已在全国范围内普遍开展，我院自2000年9月~2006年10月完成LC手术850例，现报告如下。

资料与方法

本组男153例，女697例。年龄20～80岁，平均年龄53岁。胆囊息肉66例，慢性胆囊炎并结石685例，慢性胆囊炎6例，急性胆囊炎并胆囊结石90例，胆囊折叠3例。合并糖尿病患者62例，高血压病患者136例，同时合并糖尿病及高血压病患者16例，心电图异常(包括T波低平，心肌供血不足，完全性左束支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞)患者63例，有腹部手术史患者60例，其中胃大部切除术3例，阑尾切除术32例，子宫切除术25例。

手术方法:均选用全麻插管手术。采用2～4孔法。顺行或顺逆结合切除胆囊。其中2孔法于脐部切口置入腹腔镜及无创抓钳。因胆囊三角水肿粘连严重中转开腹手术14例。胆总管损伤3例，难以处理的胆囊动脉出血1例，也中转开腹手术处理。术后胆瘘再次开腹手术1例。其余均成功完成LC手术，术后恢复良好。55例行肝下间隙乳胶管引流，术后1～3天拔除。术后常规镇静止痛治疗2～3天，预防应用抗生素3～5天。

结 果

绝大多数病人第1天下床活动，并进流质饮食，无并发症病人3～5天出院，脐部缝线术后6～7天拆除。

讨 论

自1987年法国的mouret首次施行LC以来，由于其所具有的创伤小，痛苦轻，恢复快等优点，从而得到了外科学界公认，并很快在全世界推广。LC的诞生被认为是腹部外科发展史上新的里程碑[1]。我院自2000年9月～2006年10月共完成850例LC。现就以下问题谈谈个人体会。

手术适应证:随着手术人员经验的不断积累，以及各种手术器械的配备，LC的适应证逐渐拓宽。

①胆囊占位性病变，对占位性病变，ＬＣ术前最关键的是要除外恶性病变可能。这可由其体积大小，数目多少，是否带蒂，病变侵及组织深度，胆囊与周围脏器的关系和病变生长快慢决定，我们规定直径在0.5～1.5cm的病灶为ＬＣ的适应证。本组66例术后组织学证实均为良性病变。②各种类型的慢性结石性胆囊炎：单纯性胆囊结石为ＬＣ的最佳适应证。对于萎缩性胆囊炎并结石，胆囊充满型结石，胆囊管(或壶腹)结石嵌顿伴胆囊肿大(积液、积脓)等，随着术者经验的积累也由相对禁忌证扩展为ＬＣ手术的适应证。本组属上述类型的胆囊结石164例，中转开腹手术12例，ＬＣ的成功率达92.7%，手术的难点在于ＣaLot三角区的处理。对于ＣaLot三角重度粘连，可以采用靠近胆囊颈部夹闭切断胆囊管，贴近胆囊夹闭切断胆囊动脉或胆囊大部切除的办法来处理。肿大的胆囊因不利于钳夹和显露术野可采用胆囊穿刺减压来处理。③腹部手术后慢性结石性胆囊炎。腹部手术后疏松的层状粘连用电刀切割分离并不困难，该类患者手术的关键在于选择腹部第1穿刺点。通常选用远离原手术切口的穿刺点。本组上腹部手术3例，中下腹部手术57例，均较顺利完成手术，未发生脏器损伤。④慢性胆囊炎急性发作：其大致有以下两种情况一种是急性发作后，病状在短时间内得到控制，这种患者抓紧手术时机(72小时内)手术并不困难。另一种是急性发作后，因嵌顿于胆囊颈部(或胆囊管)的结石不能及时解除嵌顿，胆囊张力大，甚至胆囊壁在短时间内发生坏疽，手术较为困难，本组60例患者于胆绞痛3天后行ＬＣ，其中的2例因ＣaLot三角区充血水肿严重，解剖关系不清，胆囊壁张力大，有点片状坏死而中转开腹手术。

ＬＣ手术的预测:通过详细地询问病史和术前检查，可以在术前预测ＬＣ的难易程度。①病史：一般情况下如病人年轻，病程短，胆绞痛发作次数少，且容易用药控制症状者，手术较容易。如腹痛频繁发作，伴有黄疸，发热等，则手术较难。下腹部手术史对LC影响较小，上腹部手术史及常有腹痛发作者(提示腹腔内粘连)属困难的LC。有弥漫性腹膜炎，腹腔感染病史者亦属困难的LC。

术前B超检查：术前B超显示胆囊大小正常胆囊壁不厚(

预防肝外胆系损伤的方法:①大多数单纯胆囊结石和胆囊息肉病人，ＣaLot三角内无明显粘连，用电凝钩钝锐分离常能顺利地分出胆囊管及胆囊动脉，并透过浆膜清楚看到肝总管和胆总管的走行方向，此时在距离胆总管的0.5cm处，上钛夹是可靠的。② 在萎缩性胆囊炎，胆囊充满型结石，胆囊管(或壶腹部)结石嵌顿伴胆囊肿大，胆囊三角大量脂肪堆积等使ＣaLot三角粘连时，即使能分离出胆囊管和胆囊动脉，却常常看不清肝总管和胆总管的走行方向，此时应沿胆囊颈部胆囊壁分离，找到胆囊壶腹与胆囊管之移行部位，分离出胆囊管，钛夹夹闭后切断，于ＣaLot三角内靠近胆囊壁夹闭切断胆囊动脉这样处理可避免肝总管、胆总管的损伤。

本组发生肝总管损伤3例，均发生在开展LC早期(1年内)。2例系ＣaLot三角已有粘连，在分离胆囊管时未贴近胆囊颈胆囊壁处理，导致电凝钩贯通肝总管，经开腹手术行“Ｔ”型管支撑引流3个月痊愈。另一例胆囊三角区并无粘连，于钛夹夹闭胆囊管时连同肝总管一起夹闭，结果造成肝总管横断，经开腹手术行肝总管端端吻合，“Ｔ”型管支撑引流3个月，术后并发胆道狭窄，后经二次手术行胆肠吻合治愈，教训深刻。③本组发生胆囊剥破者64例，体会均系右手无创抓钳未能很好牵引胆囊，使胆囊壁与肝脏之间不能出现明显间隙，从而容易损伤肝脏和胆囊，因而左手无创抓钳能够很好牵引显露是防止肝脏损伤和胆囊剥破的基础。④本组术后胆瘘1例：手术后第2天，患者出现弥漫性腹膜炎，腹部Ｂ超提示腹腔积液，腹穿抽出黄褐色胆汁，经急诊手术证实为钛夹将胆囊管残端部分切割所致，可能与手术中上钛夹时力量过大形成剪力有关。