1例农民工诊断尘肺带来的启示

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

随着社会主义市场经济的发展，用工制度的改革，大批农民工涌入城市，农民工作为新型产业工人群体为国民经济的发展作出了巨大贡献。但是农民工多从事生产条件艰苦、职业危害较大的工作，职业病问题、特别是尘肺病已日益困扰农民工，使他们因病致贫，因病返贫，甚至死亡。我国自建国以来在尘肺病治理方面已取得明显成效，但近年新发尘肺病例数逐年上升。据卫生部统计，2007年我国新发尘肺病患者10 963例［1］，其中大部分是农民工。农民工尘肺病的诊断因其流动性大、工种变动多、范围广 ，本身缺乏准确的职业史和系列医学观察资料而屡屡遇到困难。准确、合理地诊断农民工尘肺已日益严峻地摆在职业病防治医务工作者面前。

我科已诊断多例农民工中发生的尘肺，现就其中1例典型病例与同仁进行讨论。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男，35岁，因咳嗽、咳痰、胸闷、气促1年入住本院。患者无发热、盗汗、咯血、体重下降等症状。

1.2 职业史

患者自幼在农村长大，入厂前在家务农，主要从事耕种。2004年起在某灯具厂从事电焊、除锈打磨工作3年，未行岗前、岗间职业健康体检，同工种无发病，后经反复追问职业史得知，1997年曾在福建莆田仙游县东湖村某石英厂从事粉碎、运输工作数月。

1.3 实验室检查

血常规正常；抗双链DNA、抗可提取核抗原抗体等均阴性；血肿瘤标记物无异常；血管紧张素转移酶正常；血结核抗体阴性、OT试验阴性；痰找抗酸杆菌6次均阴性；痰找脱落细胞6次均阴性。

心电图检查显示为窦性心律。

1.4 支气管镜检查

支气管镜肺活检（TBLB）显示，右肺下叶外基底段少量肺组织，镜下见肺泡间隔胶原纤维轻度增生，局部呈结节状，并可见棕黑色粉尘沉着，偏光显微镜下可见具双折光性的尘粒黄绿二色性双着光微粒 。

1.5 影像学检查

高千伏胸片显示，左上肺、右上中肺见大块影，分别大于1cm×2cm，两肺野弥漫分布小结节影；胸CT检查显示，双肺弥漫分布粟粒结节影，伴多发斑块灶，约3.0cm×5.5cm、1.5cm×2.5cm，纵隔肺门多组淋巴结增大伴钙化。

1.6 肺功能

通气功能正常，弥散功能正常，残气及残总比值正常，气道阻力偏高。

最后诊断：混合尘肺Ⅲ期。

2 讨论

尘肺的诊断要求有可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料、合格的X线胸片，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病才能作出［2］。该患者无系列胸片反映肺内病灶变化，从事电焊、打磨仅3年，时间短，而胸片却是典型的Ⅲ期矽肺表现，从剂量-反应关系上难以解释。患者在我们反复劝导下说出入厂前曾在福建莆田仙游县东湖村某石英厂从事机械粉碎、运输数月，工作时不戴口罩，满身尽是灰尘，而该地区某些石英粉厂曾因干式作业、无防护设备或防护设备简陋导致数十名贵州等地到福建仙游务工的农民群体性爆发尘肺，于2003年受到国务院的通报［3］，患者透露的信息解释了我们的疑问。通过实验室检查我们先后排除了结核、肿瘤及其他常见间质性肺病等肺部弥漫性疾病，TBLB又使我们获得了粉尘潴留肺内致肺组织纤维化的直接证据，以上有力地支持了尘肺的诊断。厂方因未按职业病防治法施行岗前、岗中职业健康体检，令患者继续从事粉尘作业，违规在前，按照职业病法的相关规定不得不吞下受罚、赔款的苦果。该患者有接触高浓度石英粉尘的历史，在灯具厂从事电焊和打磨时主要接触氧化铁尘，该种粉尘的致肺纤维化作用较弱。因此，结合病情的进展，从病因学的角度分析，该例尘肺的主要致病因素应是石英尘，应属矽肺。在诊断过程中确诊为混合性尘肺，除考虑粉尘的联合作用外也有利于诊断后的后续处理。

农民工尘肺病因缺少生产场所职业病危害因素资料，农民工法律意识淡薄，不注重保存与用人单位相关的证据，农民工缺乏卫生知识和自我防护意识，加上社会保障制度不健全而使农民工罹患尘肺病时诊断较困难［4］。对这类无系列胸片，职业史与胸片表现不相符合的病例，我们应一方面深入了解其职业史，另一方面获取肺内职业性粉尘潴留致肺组织纤维化的直接证据，同时在排除肺内其它弥漫性纤维化疾病可能后，即可确立尘肺病的诊断。通过该病例我们认识到：农民工罹患尘肺病的诊断有其特殊性，职业病医务工作者除了熟练掌握尘肺病诊断原则，应深刻理解其内涵，并在实际工作中灵活运用。同时，职业病医务工作者还应向农民工大力宣传职业病的危害，提高其认识水平；用人单位应向工人详细说明生产中的职业危害，严格按照职业病防治法的相关规定履行岗前、岗中、离岗职业健康检查，生产过程中应指导和敦促工人正确使用防护用品，既保护工人也保护自己自身利益；广大农民工也应主动了解职业病防治相关知识及相关法律，以便保护自身健康和权益；相关劳动监管部门更应进一步向各企业贯彻、落实职业病防治法，使企业知法、守法、按法办事，这既保证了广大农民工的身体健康和利益又减轻少了企业不必要的经济损失和负担。

3 参考文献

［1］陈锐.卫生部召开会介绍职业病防治工作进展情况［EB］.www.省略,2008-04-30.

［2］GBZ70-2002.尘肺病诊断标准［S］.

［3］国务院办公厅关于福建省仙游县外来农民工患职业病事件的通报［EB］. www.省略, 2003-8-17.

［4］苏冬梅,梁宏立,李洁雅.农民工职业病诊断和治疗中几点问题浅析［J］.中国工业医学杂志,2007.20(2):140.

(收稿日期：2008-11-11)