院前分娩产后出血9例急救与护理

摘 要 目的：探讨院前分娩发生产后出血的急救措施与护理方法。方法：对2007年1月～2009年6月院前分娩产后出血9例病例进行回顾性分析。结果：9例产后出血产妇均安全送达医院，经抢救均康复出院。结论: 重视产前检查和到正规医院进行分娩,规范应急流程是预防产后出血及提高产后出血抢救成功率的关键。

关键词 院前分娩；产后出血；急救；护理

中图分类号：R473.71 文献标识码：B 文章编号：1006-7256（2011)15-0062-02

产后出血是分娩期严重并发症，是产妇死亡重要原因之一，在我国居产妇死亡原因首位，其发生率为2％～3％，以产后1～2 h内出血发生率最高、危险最大。2007年1月～2009年6月，120接回院前分娩产后出血产妇9例，并给予积极抢救与精心护理，效果满意。现将急救与护理体会报告如下。

1 临床资料

本组院前分娩产后出血产妇9例，年龄21～37岁；初产妇5例，经产妇4例；有产前检查者5例，无产前检查者4例；孕周为28～42周；头位6例，臀位3例。产后出血类型：子宫收缩乏力3例，胎盘因素3例，软产道损伤3例。产后出血500～1 000 ml 3例，1 000～2 500 ml 4例。诊断标准：以产后24 h内阴道出血超过500 ml即诊断产后出血者。

2 产后出血原因

2.1 子宫收缩乏力 产程延长致产妇体力衰竭、过度应用镇静剂、麻醉剂、子宫过度膨胀、子宫肌纤维退行性病变、子宫肌壁水肿或渗血、子宫肌壁间肌瘤、子宫发育不良、畸形等均可引起子宫收缩乏力性出血。子宫收缩乏力时，宫底升高、子宫质软、轮廓不清、阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫素后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。

2.2 胎盘因素 胎儿娩出后10 min内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘粘连或植入，胎盘、胎膜部分残留。

2.3 软产道裂伤 常见原因有阴道手术助产(产钳助产、臀牵引术、胎头吸引术)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查有无宫颈、阴道及会阴裂伤。

3 出车前准备

3.1 出车人员准备 我院安排了5年以上富有工作经验的产科医生及护士24 h值班，保证在接诊时间白天3 min，急诊时间5 min内到位并出车。

3.2 出车器械物品准备 除常用的急救器械物品外，另增加一次性产包、产科器械包、多普勒胎心监护仪、产妇计血垫、新生儿被服、热水袋等。

3.3 药品准备 除救护车常备急救药物外，带产科出诊箱，箱内备缩宫素、林格氏液、平衡液、5%葡萄糖氯化钠注射液、酚磺乙胺等。

4 院前急救与护理

4.1 产妇救护

4.1.1 第三产程处理 正确处理第三产程，胎盘未剥离前，避免牵拉脐带或按摩子宫，胎盘娩出后，胎盘娩出后详细检查胎盘、胎膜是否完整，及时处理。文献报道［1］，第三产程小于20 min者产后出血率显著低于第三产程在于20 min者，当胎儿娩出后可宫底注射或静脉注射缩宫素20 U，减少出血，缩短第三产程；若胎儿娩出30 min，或小于10 min阴道出血量大于100 ml时，仍无胎盘剥离征象时，立即行人工剥离胎盘，结束第三产程。

4.1.2 刺激子宫收缩 医生负责协助娩出胎盘、胎膜，并估计出血量，经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，增加子宫收缩力，减少产后出血量。

4.1.3 迅速建立通畅静脉通路 急救车到达现场后，抢救人员保持沉着、冷静，迅速建立两条静脉通道，可选择上肢、表浅、较粗大静脉，采用静脉留置针穿刺，以快速进行输液，防止反复穿刺；特别是在转运途中，有利于保证输液的通畅和急救药物的应用。当产妇出现休克征象时，快速输入平衡盐溶液，及时抽取血液检验标本，并做好交叉配血实验的准备。

4.1.4 严密监测生命体征 给予心电监护，及时监测 BP、P、R，密切观察产妇的面色、神志、皮肤色泽、体温，注意观察产妇是否出现头晕、口渴、烦躁、呕吐、出冷汗、血压下降、脉搏细弱等休克现象。准确收集产后出血量，及时观察产妇有无口渴、心悸、头晕、打哈欠、恶心、呕吐、烦躁不安等休克早期症状，以便早期诊断，及早处理［2］。并采用休克指数或目测法积极评估出血量，帮助产妇去枕平卧，保暖，吸氧，调节氧流量4～5 L/min。准确执行口头医嘱。

4.2 新生儿抢救 根据新生儿的皮肤颜色、哭声、心率、呼吸、肌张力来评估，给予相应的处理措施。常规清理呼吸道，如阿氏评分低于7分，立即按新生儿ABCDE复苏步骤进行新生儿复苏抢救。

5 运送前准备

运送前严格执行病情告知制度，将产妇及新生儿的情况向产妇及家属说明，对可能出现的危险让家属签好病危同意书，电话通知产房和儿科医护人员，简明说明产妇及新生儿情况，做好充分的抢救准备，提高抢救效率。

6 院内抢救

6.1 加强子宫收缩并缝合软产道 ①按摩子宫：采用双手法-经腹部经阴道联合按摩，即一手戴手套伸进阴道并向上挤压子宫体（注意：手放于前穹隆），另一手放于腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫。②应用宫缩剂：按摩子宫同时，10 U缩宫素子宫肌层或宫颈注射，以后10～20 U加入500～1 000 ml晶体液静脉滴注。③宫颈裂伤：宫颈裂伤时应于消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，正确方法缝合。④阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留无效腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。⑤会裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会皮肤。⑥如胎盘残留在B超下给予清宫。

6．2 快速补充血容量抗休克 尽快输新鲜红细胞和血浆，根据产妇体征调节输液速度，给予心电监护，密切观察产妇生命体征；留置导尿管，观察尿量及色，保持呼吸道通畅，有效吸氧，吸氧过程观察皮肤、指甲血流是否恢复通顺。

6.3 防止感染并做好各项护理 防止感染,及时应用抗生素,保持外阴清洁,及时更换产妇计血型垫,保持皮肤清洁。产妇出血控制、休克纠正后，安静休息，安慰产妇，做好心理疏导工作，鼓励产妇以积极的心态配合治疗。

7 讨论

7.1 准确判断产后出血的原因 产后出血直接危及产妇的生命，抢救必须争分夺秒。 子宫收缩乏力是引起产后出血最主要原因。其次，由胎盘因素引起出血发生率也较高，第三产程若胎盘剥离不完全，或大部分排出而有小部分未能排出，滞留于子宫腔内，也有可能部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，而已剥离部分出血，出血量往往很大，应立即行人工剥离胎盘术并取出胎盘，残留者则清官，并加强收缩。软产道损伤、裂伤特别是产钳助娩者，产钳位置摆放不佳，而使软产道深度撕裂，甚至达后穹隆，发生大量出血，也见于胎心过大、急产，如实行会阴侧切，不注意止血，也可导致出血过多。

7.2 努力提高产科医护人员的专业水平 在产程中避免采用不适当的干预措施，如腹压助产，因挤压处胎盘血窦不易关闭，使产后出血量明显增多；胎盘尚未剥离之前，不应过早揉挤子宫和强拉脐带，可致脐动脉与胎盘连接处断裂出血甚至造成子宫内翻，应仔细检查胎膜是否完整，胎膜胎盘娩出后常规使用缩宫素预防产后出血，一旦出现产后出血量增多，应及早尽快处理，并尽快转送上级医院，且继续留院观察［3］。

7.3 定期进行保健教育宣传工作 将保健知识、住院分娩的重要性向孕产妇讲解，提高孕产妇的保健意识。通过产前检查，及早发现并纠正存在有发生产后出血危险因素的疾病。我们产科护士要以高度的责任心、严谨的科学态度、审慎认真细致做好每项工作，完善产科出诊流程,并加强流程演练,提高出诊抢救成功率。

参考文献：

［1］ 郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：132-136.

［2］ 葛月萍，时玉清，罗玫风．第二产程刺激对产妇及新生儿的影响［J］.中华妇产科杂志，2009，44(7)：534-557．

［3］ 聂明朝.院外分娩产后出血26例临床分析［J］.海南医学，2005，16（6）：93.