论细菌对抗菌药耐药诱因及对策

[关键词] 耐药诱因；对策

[中图分类号]R987.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-163-02

细菌对抗菌药物的耐药在蔓延、加速增加。抗菌药物对细菌感染患者的治疗，时常有病例出现无效。其耐药诱因与人为不合理应用抗菌药物密切相关。

1耐药诱因

1.1适应证掌握不严

临床医生为了安全和少担风险，不管什么原因的发热都首先应用抗菌药或抗菌药、抗病毒双管齐下；有的患者或家属认为发热不用抗菌药是医生对患者不负责。

1.2抗菌药选药不当

对未知确切致病菌危重感染，未首选最广谱、达最佳浓度的杀菌类抗菌药，而采用窄谱或抑菌类抗菌药，未采取降阶梯治疗方法。单种抗菌药就可控制的细菌感染，却采用2种或3种抗菌药联合应用[1]。

1.3不注重及早确立病原学诊断

临床医生在应用抗菌药前没有及时留取相应标本作细菌培养+药敏试验；久置标本致病菌死亡或污染菌生长；有症状无菌未继续反复查找致病菌；未明确病原体及药敏结果，频繁换药。

1.4忽视病原菌的变迁

临床医生忽视了病原菌的变迁，致病菌变化了仍按传统经验疗法选用抗生素[1]。

1.5不重视药动学、药效学特点

浓度依赖型药物，量达不到所需药峰浓度。非浓度依赖型药物达不到所需最小抑菌浓度（MIC）维持时间。感染部位血药浓度达不到有效浓度[2]。

1.6其他

有些临床医生业务素质差，误认为药越新越好，老牌抗菌药物对细菌仍敏感情况下，盲目使用价格高的新药，不排除医德方面原因[1]。一般外科无菌手术后一律常规应用抗菌药物预防感染或过长时间应用。

2诱导细菌耐药方式及机制

实际绝大多数细菌耐药性是由于不合理应用抗菌药物诱导产生的，只有少数细菌耐药是天然的。细菌在对抗抗菌药物过程中为免遭伤害形成各种防卫机制：①产生灭活酶或钝化酶灭活抗菌药物，使其失去杀菌活力。②改变菌体靶部位结构或位置，使抗菌药物不能与靶部位结合或影响药物与白的结合。③细菌细胞壁通透性改变使药物向内扩散速度降低或难以进入细菌内或细菌内主动外排系统增强，药物外排量大于内流量，降低菌体内药物积聚。④代谢拮抗物增多或形成生物被膜，致使感染反复难愈。

这些耐药方式，最严重的还是耐药细菌的传代、传播、扩散。耐药菌可随意通过转化-转导、转接-转移将致病性强的耐药基因、质粒、染色体在耐药菌与敏感菌之间不需要有共性条件下，随机转位、插入、组合、复制于任一位置，使敏感细菌变为耐药细菌，造成细菌耐药性广泛传播，给疾病防治带来很大困难。

3针对细菌耐药性对策

3.1严格掌握抗菌药物适应证

为防止耐药菌株的产生和扩散，抗菌药物用于预防和治疗都要严格掌握适应证。可用可不用者，不宜用；对发热原因不明者除病情特别严重，同时高度怀疑为细菌感染而又不能及时检出致病菌外，不宜轻易使用，防止用后致病菌不易检出；考虑为病毒感染时，除了有继发细菌感染，否则不宜使用。在预防应用时要充分权衡有无发生感染的可能性，一般限于严重复杂外伤和烧伤；急性白血病缓解诱导期；健康个人或集体对特定细菌的感染；预防风湿热的复发；外科手术后预防仅限于患者免疫功能低下或中性粒细胞缺乏者、手术时间过长或深部大手术后易感染者；实验室工作人员接触布氏杆菌、鼠疫杆菌；老人及免疫功能差的患者长期应用广谱抗菌药，可间歇用抗真菌药，预防念珠菌感染[1，3]。

3.2重视药物的药动学及药效学特点

在考虑药效学参数、患者药动学、细菌学数据下，以MIC、AUC/MIC、Cmax/MIC、T>MIC值为参数，确定对致病菌具有抗菌活性的药物；选择细菌敏感、抗菌谱窄的抗菌药物，保护有益菌。

对危重感染患者未知确切致病菌的初始经验治疗要得当，杀菌类抗菌药要有充分覆盖性及最佳浓度（用抗菌药前应采集标本测试致病菌+药敏），明确致病菌及药敏结果后及时调整降级，换用相对窄谱的敏感药物或将联合用药过渡为单独用药。药物浓度、抗菌效应、接触时间与细菌耐药具有相关关系，其理论认为抗菌药物浓度低于MIC时耐药突变菌株易被诱导产生细菌耐药，而且细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增、传播[4]。

3.3循环使用抗菌药物

以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物，依据某一抗菌药物在医院内或一个科室内应用一段时间后，一些细菌对这类抗菌药物发生耐药突变，使其活性降低或完全失效，在这时换另一类机制作用不同的抗菌药物，耐药细菌对其无耐药性，不能传递而逐渐消退[4]。

3.4严格执行消毒隔离治疗制度

对耐药细菌的感染患者，注意严格执行消毒隔离治疗制度，避免或减少医原叉感染。对常与患者接触的医生、护士、护理员进行定期检查带菌情况，排除降低耐药菌的传染源在院内散插、感染[1]。

3.5宣传教育

国家、医院加强对临床医生、患者对滥用抗菌药物引起危害性的宣传教育，不断提高医务人员医德及业务素质，自觉遵守合理应用抗菌药物的指导原则。

3.6加强对畜牧业应用抗生素的管理

国家对畜牧业应用抗生素，应加强管理、严格掌握抗生素使用指标。从各方面避免抗生素滥用，从而防止耐药菌株的产生和扩散。

3.7其他

我国应尽快制定应用抗菌药物的法规，加强抗菌药物应用管理，严格掌握适应证，避免滥用，是至关重要的。这样才能降低细菌对抗菌药物产生耐药性。

[参考文献]

[1]解斌,董震海,王建忠,等.实用新药学[M].北京：中国医药科技出版，2007.2.

[2]余自成,曹久发.耐药革兰阴性菌感染治疗的药效学指导原则[J].世界临床，2007,28：8.

[3]张石革.新药临床药理与应用手册[M].第2版.北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2007.9.

[4]王睿,付编,陈良安,等.临床抗菌感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2006.

（收稿日期：2008-02-21）