剖宫产术后瘢痕处妊娠并失血性休克1例

资料与方法

患者，女，40岁，因停经78天，不规则阴道出血1个月，大出血1小时，于2005年7月8日15：50入院。以往月经规律，末次月经2005年3月5日，停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，在当地乡医院B超提示早孕。2005年6月8日，无明显诱因阴道开始出现不规则出血，量少、色暗，无腹痛，当地给予保胎药物治疗并卧床休息，出血不见好转，7月8日14．30突然阴道大出血，色鲜伴有血块，未见组织物排出，当地医院给予刮宫术，出血不能控制，并较前增多，出血共约1500ml，转入我院。既往身体健康，妊4产2，15年前自然分娩1足月男婴，6年前因脐绕颈行子宫下段剖宫产术，术后曾2次人工流产，末次人工流产在2年前，手术经过顺利。查体：BP80／40mmHg，精神差，重度贫血貌，全身湿冷，心率120次／min，律齐，肝脾肋下未触及。妇科检查：阴道内有新鲜血液流出，宫颈着色，宫口可容两指，宫体增大如孕3+个月大小，质软，轻压痛，活动差，双侧附件无异常。实验室检查：RBC2．2×1012／L，Hb50g／L， WBC10．1×109L，NO．80，尿HCG阳性。子宫B超：子宫体积增大，宫腔内不均质回声区，子宫前壁囊性肥厚。初步诊断：不全流产，失血性休克。入院后补液、补血，静滴催产素等抗休克治疗，待血压回升后，再次行清宫术，测宫腔13cm，吸出暗红色陈旧血液，未见绒毛组织，出血不能控制。考虑为剖宫产术后瘢痕处妊娠，保守治疗无效，改行剖腹探查术。术中见子宫如孕2个月大小，外观色泽正常，子宫下段原切口处变薄，呈紫蓝色，约2 cm×2 cm大小，行次全子宫切除术。术后病理报告：大体所见子宫一个，大小6cm×7cm×9cm，宫腔内有凝血块，切口处组织1cm×1cm×1．5cm色灰红，宫腔内及切口处均可见绒毛膜组织。术后恢复良好，8天痊愈出院。

讨论

本症临床特点：①早期妊娠时即有无痛性、不规则阴道出血；②人工流产或清宫术时，加重大出血；③妊娠早期子宫已穿孔。

剖宫产术后瘢痕处妊娠并失血性休克报道不多。患者第一次剖宫产术式为子宫下段，故又称子宫峡部妊娠，易和先兆流产及葡萄胎相混淆，是一种罕见异位妊娠，有国外研究者通过超声检查发现，伦敦地区发生率占妊娠数的1：1800，早期诊断较困难。因剖宫产大多在子宫前壁下段，该部位肌层薄，收缩力差，行诊刮时发生致命大出血，故对有剖宫产史的患者行清宫术要注意。

术前应借助一些辅助检查以明确诊断，如阴道超声提示瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，且周边血流丰富，孕囊与膀胱之间肌层很薄，如早期诊断明确，可行保守治疗。