脑卒中患者并发下呼吸道感染的相关因素分析

[摘要]目的：分析脑卒中患者并发下呼吸道感染相关因素。方法：对2004年1月～2008年12月的141例脑卒中并发肺部感染患者的临床资料作相关因素分析。结果：398例脑卒中患者中发生肺部感染141例(35.43％)。肺部感染的发生与患者年龄、基础疾病、卒中部位、卒中性质、意识状态等有密切关系。肺炎双球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌是肺部感染的主要致病菌。结论：脑卒中并发下呼吸道感染与多种因素相关，避免感染的易患因素和合理使用抗生素是防治感染的关键措施。

[关键词]脑卒中；下呼吸道感染；危险因素

脑卒中已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。在我国，脑卒中是仅次于癌症的第2位致死疾病，每年新发脑卒中超过200万。每年死于脑卒中者约150万，现有脑卒中幸存者600万一700万，其中75％有不同程度的残疾，40％为中重度致残。脑卒中患者由于高龄、患多种基础疾病、病情危重、住院时间长，易并发肺部感染，而肺部感染往往加重脑血管病，甚至成为脑卒中的直接死因。对我院2006年1月～2008年12月收治的141例脑卒中并发下呼吸道感染病例进行回顾性分析比较，确定相关因素，以有效防治感染的发生，降低脑卒中的病死率提供循征医学依据。

1　资料与方法

1.1　2004年1月～2008年12月我院内科和康复科收治的398例确诊的脑卒中患者，合并下呼吸道感染141例，其中有57例因脑卒中合并下呼吸道感染人院。

1.2　下呼吸道感染：诊断依据发热、咳嗽、咳痰、肺部音等临床症状体征，白细胞计数及分类增高，胸片炎症表现及痰培养的结果。

1.3　统计学方法；SPSS11.0卡方检验，P值＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

398例患者平均年龄(74.37±10.52)岁。其中并发下呼吸道感染141例，平均年龄(77.52±11.24)岁。相关因素见表1。

2.1　年龄和性别：男性患者并发下呼吸道感染32.72％(53/162)，低于女性37.29％(88/236)，P＜0.05。60岁以下年龄组患者并发下呼吸道感染20.31％(13/64)，低于60岁以上年龄组38.32％(128/334)，P＜0.05。

2.2　卒中性质：缺血性脑卒中并发下呼吸道感染33.82％(117/346)，低于出血性脑卒中46.15％(24/52)，P＜0.05。

2.3　卒中部位：①中心型：病灶位于内基底节、丘脑等处并发下呼吸道感染34.25％(112/327)；②外周型：病灶位于脑叶、侧脑室旁，并发下呼吸道感染44.68％(21/47)；③幕下及其他部位病灶于小脑、脑干等处并发下呼吸道感染33.33％(8/24)。P=0.082。

2.4　意识状态：有意识障碍患者并发下呼吸道感染80.65％(25/31)，明显高于无意识障碍患者并发下呼吸道感染31.61％(116/367)，P＜0.05。

2.5　基础疾病：伴有糖尿病者并发下呼吸道感染48.94％(46/94)，高于无糖尿病者15.79％(48/304)，P＜0.05。伴有COPD基础疾病并发下呼吸道感染56.67％(34/60)，高于无COPD者31.66％(107/338)，P＜0.05。

2.6　下呼吸道感染并发呼吸衰竭45例(11.54％)，死亡11例(2.82％)。

2.7　细菌培养：141例痰培养标本中，36例检得病原菌，阳性率为25.53％。其中铜绿假单胞菌8株(22.22％)，肺炎双球菌5株(13.89％)，肺炎克雷白菌6株(16.67％)，金黄色葡萄球菌6株(1 6.67％)，表皮葡萄球菌9株(25.00％)，真菌2株，为白色念珠菌(5.56％)。药敏：肺炎双球菌对青霉素的耐药率仅为16.67％；铜绿假单胞菌对头孢哌酮耐药率为22.30％，对头孢他啶的耐药率则为21.60％。

3　讨论

脑卒中是老年人的多发病、常见病，发病率、致残率及死亡率高，合并下呼吸道感染可加重病情，促进死亡，且增加医疗费用。因此对相关因素的分析，有助于积极防治，减少患病率和病死率。纪学悦等报道我国脑卒中下呼吸道感染发生率11％～60％。本文显示发生率为35.43％，包括了因感染人院和院内获得的感染病例。

脑卒中患者发生与多种因素相关。首先与发病年龄有关，本文显示大于60岁老年患者的发病率明显高于青壮年。老年患者呼吸系统屏障功能削弱、纤毛活动力弱、免疫球蛋白分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱导致呼吸道抵抗力降低有关。其次，误吸口咽部定植菌也是发病的内源性机制之一，因卒中后出现意识障碍、吞咽反射减弱或消失，吞咽困难，或异常咳嗽和不正确鼻饲方式(如平卧位、大量灌入流质)等增加误吸的可能性而引起吸入性肺炎。第三，脑卒中患者多为年龄较大的中老年人，大多存在基础疾病，卒中后长期卧床，肺底肺泡不张，易于发生坠积性肺炎。第四，脑部功能受损，神经一体液调节功能混乱，易产生神经源性肺水肿、肺淤血，使病原菌易于在下呼吸道繁殖而致肺部感染；加上气管插管等多种因素的共同作用，使脑卒中患者肺部感染发生率明显增加。本文显示有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者下呼吸道感染机会显著升高。由于脑卒中合并慢性阻塞性肺疾病，气道黏膜炎性改变，黏液分泌亢进而无力咳出；而吸烟可使呼吸道防御功能降低；可抑制巨噬细胞吞噬及杀菌功能、降低肺内溶菌酶水平，易于感染。脑卒中合并高血糖使血浆渗透压升高，抑制白细胞吞噬功能，影响抗体形成，导致呼吸道局限性免疫缺陷，肺泡巨噬细胞中合成溶菌酶减少，不利于杀菌，使感染率升高。有糖尿病基础疾病的脑卒中患者存在免疫功能不全、神经功能缺损加重，糖尿病本身也易并发感染。

从脑卒中性质出发，本研究显示出血性卒中合并感染高于缺血性脑卒中。出血性脑卒中发病率虽低于缺血性脑卒中，但感染率却高于缺血性脑卒中，这与出血性脑卒中病情多危重、意识障碍重、并发症多有关，如发生吸人入性肺炎等。本文显示病灶部位邻近中线结构者并发下呼吸道感染机会少，机制尚不明确。脑卒中造成中枢神经系统病损、颅内压增高，可以引起脑水肿导致呼吸衰竭，而缺氧又可以加重脑水肿和中枢神经系统损害，其恶性循环的形成也是并发下呼吸道感染的主要因素。

至于性别差异：本文提示女性患者感染高于男性，主要考虑女性在绝经期后免疫力下降所致。但是性别与下呼吸道感染是否相关尚不能完全肯定，这一点需要进一步验证。

据报道，近年来脑卒中病原菌中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的比例已相当高，且有时为多重致病菌。本研究也显示金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的感染率很高。

下呼吸道感染若诱发呼吸衰竭，使死亡率明显增高。

总之，脑卒中患者易并发下呼吸道感染，且患者与年龄、基础疾病、卒中部位、卒中性质、意识状态等有密切关系。故需明确易患因素，及早预防。具体措施包括应提高对医院内感染的重视程度，治疗基础疾病如控制糖尿病者的血糖；对意识障碍者要加强护理：勤翻身拍背，清洁口腔，鼓励主动咳嗽、咳痰；对反复长时间使用脱水剂者或进食少的患者适当补充水分，并予雾化吸入湿化气道稀释痰液每天2次；合理使用抗生素，若控制不好，易加重病情，引起死亡；需及早进行痰培养，并根据药敏积极抗生素治疗。