我院重视病案质量防范医疗纠纷的具体做法与体会

摘要：医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一，病案作为医疗诉讼中的法律文书被提升到重要的地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高。新时期病案已经成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证。可见病案质量管理是医院质量管理的重要环节，重视病案质量是防范医疗纠纷的关键。结合工作实践对我院的具体做法与体会总结如下。

关键词：病案质量；医疗纠纷；防范；重视；做法

医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一，病案作为医疗诉讼中的法律文书被提升到重要的地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高[1]。随着社会的发展，公民法制意识的不断加强，特别是《中华人民共和国侵权责任法》的实施，需要法律部门解决的医疗纠纷呈不断上升趋势，而无论发生何种纠纷，其病案都会立即成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证。笔者结合实际工作，谈谈我院的具体做法及体会。

1 增强法制意识，重视病案书写

医疗文书是医疗工作的重要环节，做为医务人员要要规范病案书写，并严格遵守认真严肃、一丝不苟书写病案的态度。对即将上岗的医师和进修医师等要进行岗前培训，严格遵守国家卫生部2010年的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》并深刻理解掌握，做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时又准确地书写病案，确保病案的质量[2]。同时还可以规定时间组织有关病案管理中存在不足之处的讨论会、交流会，关于病案书写规范的小组讨论等，从中选出病案质量较好的范本进行展示，鼓励并促进各个科室有关成员对病案质量的严格要求，互相学习，取长补短，总结经验，并实施奖罚分明制度，提高相关人员的积极性[3]。

2 严格审核患者基本信息，正确对待病历模板问题

我院作为全军创伤骨科中心，外伤患者比较多，为此我们实行"患者基本信息确认表"，由患者签字确认，此表要求住院3d内完成，随病历一同归档，今后不得更改。患者基本信息错误，很多问题都是由病历模板复制后，没有经过严格、仔细的修改，从而导致出现很多错误。针对此种情况有的医生建议不再使用病例模板，而对于这种建议我们应采取正确的引导措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好处，它能够帮助医护人员减轻工作量，提高工作效率。通过反复宣传后，由于复制模板而产生的错误明显减少。事实证明：认真填写病案首页与病历资料记录中患者的基本信息，是减少医疗纠纷的有效途径之一[4]。

3 完善谈话签字制度

长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。院方认为，一旦患方签字，则表明患方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方则以医院未履行告知义务而院方。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。明确了医务人员在诊疗活动中有告知义务。作为患者有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况，这是对患者负责的一种表现。

4 建立三级病案质量监控体系

病案质控组人员定期或不定期对各病区的运行电子病历病历进行抽查，发现问题及时反馈给临床科室，并立即纠正；各科室质控员应高度负责，对每份病历在形成过程中进行质量监控，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息[5]。在将出院病案送交病案室之前，必须对每份病案进行认真地检查，直至达到甲级病案才送出；病案质控人员应对送交的每一份出院病案进行仔细检查，发现问题填写"病案质控意见"反馈临床科室，问责各科质控人员及主管医师，与科室效益挂钩。建议以运行病历质控作为重点。

5 从根源切断医患矛盾的发生

随着人们对医疗技术和水平有了更高的要求，并且对治疗效果给予厚望，所以一旦出现差错便难以接受。针对此种情况，医护工作人员应做好和患者之间的有效沟通交流，亲切热情，让患者及其家属感受到家一般的温暖，增进彼此之间的信任和理解，给予患者优质、全面、周到的服务，把医患矛盾扼杀在摇篮中。我院采取医疗助理员每周重点检查一级护理病历和随机抽查普通病历的方法，便于随时准确地掌握材料，理解材料，找出有价值的东西；根据病案书写规范，进行质量评估，将检查发现的问题及时上报质控办，杜绝不合理病历。

6 对病历资料的查阅、复制等情况严格要求

病案是医生为患者诊疗过程中记录的原始信息，医生具有著作权，医院有权对病案在建立、保管、使用过程中的使用人员、使用途径、使用范围、使用结果等作出具体规定并认真执行。患者有权知道疾病状况，未经患者本人同意，任何人（包括其近亲属）无权要求复印患者的病历中任何内容。因此在受理复印病历申请时，要严格按照国家卫生部2013版《医疗机构病历管理规定》执行。因科研需要使用病案时，应自觉维护患者的隐私权，不公开患者的有关信息，以保障患者的隐私不受非法泄露。发生医疗纠纷时，病程记录、死亡讨论记录、手术记录、疑难病例讨论记录、查房记录、会诊记录等病案资料应当在医生和患者双方在场的情况下共同封存，尊重患方，注意自我保护[6]。

总之，重视病案管理，加强医护人员和病案管理人员的职业道德修养，强化法制观念，礼貌待人，服务热情周到，把病案质量管理提高到一个新水平，是防范医疗纠纷的重要保证。

参考文献：

[1]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[2]邓奕羿.医师履行告知义务的判定标准[J].医学与哲学，2012，33（10A）：64-66.

[3]张华丽，曲虹.基于社会发生新形势剖析医院医疗纠纷发生的原因及防范经验[J].中国卫生标准管理，2015（30）.

[4]程洪海.某医院65起医疗纠纷成因分析及防范对策探讨[J].武警后勤学院学报（医学版），2015（07）：562-564.

[5]李杰，孟宁，刘国炳.从加强病案管理的角度探讨医疗纠纷的防范[J].中国病案，2009，10（06）：38-40.

[6]陈宏尤.浅议如何加强病案质量的全程监控管理[J].基层医学论坛，2009（16）：562-563.