48例多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡临床分析

【摘要】 目的 探讨多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡临床疗效。方法 我科2006年10月至2009年10月收治的真菌性角膜溃疡患者48例采用多层羊膜移植术治疗,观察临床疗效。结果 本组病例治愈38例,好转4例,无效6例。对好转4例,无效6例再次手术后,均治愈,随防6～18月,所有病例角膜溃疡病例均瘢痕化愈合荧光素染色阴性,未出现复发病例。结论 多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡,临床疗效确切,材料获得容易、眼部创伤小、手术容易掌握、易于患者接受的一种行之有效的治疗真菌性角膜溃疡的方法。

【关键词】 多层羊膜移植术;真菌性角膜溃疡;临床分析

真菌性角膜溃疡,致盲率极高,是世界范围内常见的致盲性眼病。治疗非常困难常常不能取得良好的临床效果,我们采取多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡,取得较好疗效,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为我科2006年10月至2009年10月收治的真菌性角膜溃疡患者48例。其中男34例(38眼),女14例(16眼);年龄14~71岁,平均45.6岁;病程20 d~6个月,平均病程2.5个月;病因:角膜外伤史者27例,局部或全身使用皮质类固醇者11例,原因不明者10例。

1.2 诊断依据[1] 有明确的角膜有外伤史(特别是有农作物外伤)或长期使用皮质类固醇病史;典型的临床表现,病程长且进展缓慢;裂隙灯显微镜检查角膜病灶为灰白色,外观干燥而粗糙,周边可见免疫环;典型的溃疡浸润灶,可伴有内皮斑及前房积脓,移动性小;角膜有卫星灶或伪足形成;角膜刮片送检可见菌丝,霉菌孢子,分泌物可培养出真菌菌种。

1.3 方法

1.3.1 羊膜的制备 取人类免疫缺陷性病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒检测均为阴性的健康孕妇剖腹产后立即获取胎盘,无菌操作,清洗干净胎盘上的血液,在羊膜与绒毛膜间纯性分离,获得光滑半透明的羊膜,用生理盐水与妥布霉素混合液(0.2 g/L)浸泡15 min,剪成3 cm×3 cm大小,分装入无菌、无水甘油小瓶中,24 h后置换无水甘油瓶,蜡封瓶口。于超低温冰箱(-80℃)保存备用。最长保存时间为3个月。应用前将冷冻保存羊膜放人生理盐水中反复冲洗10 min。使其充分复水,然后浸泡于生理盐水与妥布霉素混合液(0.2 g/L)中15 min备用。

1.3.2 手术方法 常规消毒,球后麻醉,撑开眼睑,固定眼球,在显微镜下小心去除病灶坏死组织,认真清创溃疡基底,去除溃疡边缘附着的不良上皮,用含有二性霉素B及庆大霉素生理盐水依次充分冲洗创面。对角膜瘘口处上皮不易切除则用局部热烙法将上皮除去,表面不平粗糙者轻微热烙使其收缩变平,然后用生理盐水冲洗。将多层新鲜羊膜片(3～5)层平铺于溃疡部位,然后将一片大于角膜直径羊膜片平铺覆盖角膜,羊膜面朝上,角膜缘处缝合,并固定于板层角巩膜缘上,使羊膜片平展无皱褶的紧密贴合于角膜表面,且下方无积液。对角膜穿孔者先用羊膜填塞瘘口,再如上述方法羊膜覆盖缝合固定。结膜下注射氟康唑0.5 ml,阿托品0.2 rng,加压包扎。术后2 d换药,开始0.2%氟康唑、贝复舒眼液点眼,术后10～14 d拆线。

1.3.3 疗效判定标准[2] ①治愈眼痛症状消失,角膜溃疡愈合,荧光素染色阴性,前房积脓消失;②好转眼痛症状明显减轻,角膜溃疡砸部分愈合,前房积脓减少或消失,荧光素染点(±);③无效眼痛无改善,角膜溃疡面扩大或穿孔,前房积脓加重,分泌物涂片有真菌菌丝。

2 结果

术后15 d连续观察,1月后观察患者的自觉症状,溃疡愈合情况,视力恢复程度。并依据疗效评定标准进行疗效评定,本组病例治愈38例,好转4例,无效6例。对好转4例,无效6例再次手术后,均治愈,随防6～18月,所有病例角膜溃疡病例均瘢痕化愈合荧光素染色阴性,未出现复发病例。

3 讨论

真菌性角膜炎是一种由真菌引起感染性角膜病变,其久治不愈形成真菌性角膜溃疡,由于真菌常潜伏于角膜组织内,且抗真菌药物一般毒性大,眼部穿透力差,疗效大多不理想,单纯药物治疗难以奏效,治疗非常困难,甚至发生穿孔,常导致视力丧失。致盲率极高,是世界范围内常见的致盲性眼病[3]。随着抗生素和皮质激素的广泛应用导致真菌性角膜溃疡,其发病率不断增高。采用角膜板层移埴或穿透性角膜移植有很好的临床疗效,但常由于不能及时得到角膜供源而延误治疗。

羊膜是从细胞滋养层衍化而来,是人两层胎膜的内层,正常是一种光滑、半透明,有一定韧性和弹性、无血管和淋巴管,厚度为0.02～0.05 mm的组织,临床上将其分为上皮层和基底层。羊膜基底膜与眼表上皮基地膜组织成份相似,可以促进上皮细胞的黏附移行,诱导上皮分化,因此羊膜是目前较理想的角膜缘干细胞培养移植的选择载体,而且还可作为球结膜的替代物参与眼表重建[4]。作为遮盖物使用时还可保护新生上皮组织免受瞬目时眼睑的刮擦,同时减少炎症细胞和泪液蛋白与角膜基质的接触。羊膜上皮和间质细胞可以表达多种抗血管形成因子和抗炎蛋白。包括白细胞介素-1、金属蛋白酶组织抑制因子等,通过抑制相应的蛋白酶来抑制眼部炎症和新生血管形成。促进角膜坏死组织的清除及组织愈合,防止角膜基质进一步的溶解。可以避免角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生,可抑制局部炎症,促进表面愈合、减少瘢痕形成[5]。 总之,多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡,临床疗效确切,材料获得容易、眼部创伤小、手术容易掌握、易于患者接受的一种行之有效的治疗真菌性角膜溃疡的方法。

参 考 文 献

[1] 惠延年.眼科学.人民卫生出版社,2004:97-98.

[2] 陈家祺.羊膜手术.中华眼科学.人民卫生出版社,2005:1366-1368.

[3] 廖明星,黄顺清.氟康唑联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡的临床观察.医学临床研究,2004,21:262.

[4] 雷海云.病灶切除联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡16例观察.广西医学,2004,25:9.

[5] 姜倩钰,刘晓,周健,等.羊膜移植眼表重建术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2005,27:685.