急腹症48例误诊分析

【摘要】2讨论 2.1阑尾炎误诊为胃肠炎 本组13例。典型病例：女性，23岁，上腹疼痛伴恶心4 h入院，急诊科按"急性胃肠炎"进行治疗，入院后3 h腹痛不缓解，并转移至右下腹，转我科诊疗，手术证...

我院自2006年5月～2010年6月误诊漏诊急性腹痛患者48例，现进行回顾性分析，以探讨急性腹痛常见的误诊漏诊原因。

1临床资料

以急性腹痛原因待查收住误诊患者48例，其中男性19例，女性31例；≤14岁儿童20例，>14岁者30例；上腹疼痛11例，下腹疼痛39例；腹痛呈阵发性加重27例，腹痛呈持续性性加重23例；腹痛伴呕吐者24例。

所有病例在入院后完善必要相关辅助检查：血常规，尿常规、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），心肌酶，腹部常规、妇科常规B型超声，胸、腹部X线，胃镜，部分病例得以确诊；余手术后确诊。其中，在12 h内确诊者29例，≥12 h确诊者21例；手术确诊者34例，非手术确诊者16例。

误诊漏诊情况：阑尾炎误诊为胃肠炎13例；妇科疾病误诊为阑尾炎10例，包括异位妊娠误诊为阑尾炎3例，右侧附件囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎3例，右侧附件脓肿误诊为阑尾炎4例；胆囊炎胆石症急性发作患者漏诊"急性心肌梗死"2例；胆石症误诊为胃溃疡9例；过敏性紫癜（腹型）误诊为阑尾炎1例；肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎13例。

2讨论

2.1阑尾炎误诊为胃肠炎 本组13例。典型病例：女性，23岁，上腹疼痛伴恶心4 h入院，急诊科按"急性胃肠炎"进行治疗，入院后3 h腹痛不缓解，并转移至右下腹，转我科诊疗，手术证实为急性化脓性阑尾炎。在阑尾炎疾病发生过程中，开始腹部疼痛在上腹，或在脐周，最终腹痛转移到右下腹。转移的时间有的长，有的短。胃肠炎疾病过程无转移性疼痛这一典型病史。在静脉未使用抗生素时，阑尾炎的血常规中白细胞计数逐渐升高，而胃肠炎血常规中白细胞计数不会逐渐升高；静脉应用抗生素及抑酸药、解痉药后，胃肠炎的腹痛可逐渐缓解，而阑尾炎的疼痛渐加重。误诊原因：临床医生对这两种疾病认识不够，又不结合体格检查和临床辅助检查，早期对疾病作出错误诊断。

2.2妇科疾病误诊为阑尾炎 育龄期妇女因腹痛来我院就诊，误诊10例，误诊情况有以下几种。

2.2.1异位妊娠误诊为阑尾炎 本组3例。特别是右侧附件区的异位妊娠，患者入院时右下腹痛，体格检查有下腹压痛，以右下腹为主，并有反跳痛，腰大肌试验（+）；辅助检查：血常规白细胞计数增高，诊断"急性阑尾炎"。遂进行急诊阑尾切除术，在手术过程中证实为异位妊娠，而不是阑尾炎。误诊原因：患者只要有右下腹痛，临床医生就认为是"阑尾炎"，忽略了育龄期妇女这一特殊群体，手术前没有追问患者月经、生育史，没有完善必要的相关检查，如尿hCG、妇科B型超声，而导致误诊，疾病在手术过程中才得以确诊。

2.2.2右侧附件囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎 本组3例。在术中确诊，术前患者的临床表现、体征均为阑尾炎的表现，月经生育史无异常情况；辅助检查B型超声提示：无尿，附件显像不清，或者中下腹积气。误诊原因是对附件囊肿蒂扭转疾病认识不够，在"阑尾炎"可疑的情况下，应请妇科会诊。

2.2.3右侧附件脓肿误诊为阑尾炎 本组4例。患者入院时有阑尾炎的临床表现和体征，术前辅助检查也支持阑尾炎诊断，在手术中确诊是右侧附件脓肿。误诊原因：主管医生对右侧附件脓肿这种疾病认识不够，责任心不强，认为该患者就是阑尾炎，没有产生怀疑的态度，没有请妇科会诊。

2.3胆囊炎胆石症急性发作患者漏诊"急性心肌梗死" 本组2例。患者既往有"胆石症"病史、"高血脂"病史；无明显诱因感上腹疼痛不适来医院就诊，以胆囊炎胆石症急性发作收住入院，在诊疗过程中，胆囊炎胆石症得到确诊，但还发现心电图中"S-T"段弓背向上抬高，进一步检查肌钙蛋白增高，急性心肌梗死得以诊断。漏诊原因：对50岁以上肥胖患者隐匿性心脑血管疾病警觉性不高。有一部分心肌梗死患者可表现为上腹部疼痛，伴有休克[1]。

2.4胆石症误诊为胃溃疡 本组9例。在未明确胆石症疾病之前，一部分患者述有剑突下疼痛，服用雷尼替丁或奥美拉唑后，疼痛可稍微缓解；在明确胆石症之后，疼痛仍在剑突下，而不在右上腹。行胃镜和B型超声辅助检查可以明确诊断，是胆石症而非胃溃疡。误诊原因：首诊医生被患者的主诉所误导，对疾病诊断思路狭窄。

2.5过敏性紫癜（腹型）误诊为阑尾炎 本组1例，患儿右下腹疼痛，3 d前有感冒病史，给予非手术治疗1 d，腹痛不缓解。辅助检查：血常规中WBC计数升高，嗜酸粒细胞升高。遂行阑尾切除术，术中见阑尾正常，肠系膜、肠管有出血点，术后第2 d，腹痛加重，并出现血便，腹部皮肤出现皮疹，请儿科会诊，考虑过敏性紫癜（腹型）。过敏性紫癜（腹型）发病隐匿，以右下腹疼痛为主要症状的过敏性紫癜病例较少见。

2.6肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎 本组13例，患者为6～14岁的儿童，腹痛发作前有感冒病史。体检右下腹固定压痛；反复数次查血常规，白细胞计数不升高，淋巴细胞升高。行阑尾切除术，术中见阑尾正常，肠系膜淋巴结大。误诊原因：临床医生对阑尾炎诊断及手术适应证掌握不够，在辅助检查不支持阑尾炎的情况下（排除老年体弱或者长期应用激素者），手术要谨慎。

综上所述，急性腹痛临床常见，部分病例缺乏特异性症状，有些外科医生特别是低年资住院医生临床经验不足，询问病史不详细，思维往往集中于外科急腹症，加上对妇科、内科急腹症认识不足，常误诊。因此，对腹痛患者，应详细询问病史，并进行必要的体格检查和辅助检查，仔细分析腹痛引起的原因、腹痛的特点、腹痛部位及其伴随症状，根据年龄不同和病情不同，作出相应诊断；对于女性尤其是育龄期女性患者要考虑到腹痛是否因妇科急腹症所致，及时请妇科医生会诊；对诊断暂时难以确定者，应仔细观察病情变化及其症状、体征变化，及时做出正确诊断。

参考文献：

[1]陈再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011：291.