绒癌转移大出血误诊2例

例1：患者，24岁，已婚未育，因难免流产清宫术后25天下腹撕裂样疼痛2小时，晕厥1次，于1997年2月3 日 急诊入院。患者Lmpl996年11月27日，1997年1月10日在外院诊断难免流产并行清宫术，术时情况不详，术后阴道流血淋漓不净，曾多次到原手术单位诊治，给抗炎止血治疗无效，1997年2月3日上午9点左右突然无诱因的左下腹撕裂样剧痛伴恶心、呕吐、坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥1次。查体：T36．3℃，脉搏细数，B P60/40mmHg，R24次/分，一般情况较差，面色苍白呈急性失血貌，四肢湿冷，心率112次／分，律齐无杂音，双肺无异常，下腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音阳性，腹部穿刺抽出不凝血5ml。妇检：外阴已婚未产型，阴道通畅，有血，宫颈圆柱状，紫蓝色举摆痛，后穹隆饱满触痛，子宫漂浮感、活动痛、压痛，双侧附件触不清，左附件区压痛。B超提示腹腔积液，左附件混合性包块(宫外孕破裂)，尿HCG阳性，血HGB79g／L，WBC6.3×109／L，RBC3.28×1012／L，LYM41．2％，GRA50．1％。拟诊：异位妊娠破裂，并失血性休克，失血性中度贫血。立即在抗休克同时行剖腹探查术，术中腹腔大量积血及血块，因腹腔积血略显陈旧未予回输，清理积血及凝血块约1600ml，探查子宫前位，略大宫底部前壁有3个1．0cm×8cm的紫蓝色结节，右附件正常，左输卵管稍增粗、充血，左侧阔韧带近左侧宫壁处有一约4cm ×3cm的紫色包块，前叶表面有一破裂动性出血，考虑绒癌转移，切除左输卵管及包块，菱形切除子宫表面紫蓝色结节，肠线缝扎止血，术后抗感染纠贫血治疗10天术后愈合贫血好转，病理报告：绒癌转移(左阔韧带)，即开始5-氟尿嘧啶单枪间断化疗3个疗程，每疗程10天，定期随访无异常，分别于2000年、2004年足月顺产1子1女健在。

例2：患者，20岁，未婚未育，因人流术后26天，阴道大流出血2小时，于1997年4月22日急诊入院，患者Lmpl997年2月10日，3月26日在我院门诊行人工流产术，手术顺利，术中见绒毛组织，术后2天阴道流血自净，否认术后有性生活史。4月22日上午10点左右突然无诱因的阴道大流血，量多，色鲜红，无血块、不伴腹痛，于11：30急到我院就诊，门诊纱布填塞阴道止血后收住。入院查一般情况尚可，生命体征正常，腹软无压痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及。妇科检查：外阴已婚未产型，血染，阴道通畅积血多，宫颈柱状光滑，约1点处见一约1cm×0．8cm的紫蓝色结节突起，表面有一破裂动性出血呈涌泉状，子宫大小正常，活动无压痛，双侧附件正常，考虑：宫颈绒癌转移，立即消毒宫颈后菱形切除紫蓝色结节，丝线缝扎创口后血止，抗炎止血治疗等待病检结果，住院5天患者自动出院。4月29日病理报告：绒癌转移(宫颈)，患者再次入院给5-氟尿嘧啶单枪间断化疗3个疗程，1个月后窥查宫颈光滑，约1点处缝线外露，拆除缝线未出血，定期随访3年无异常。于2001年足月顺产1女，2006年足月顺产双胎2活女均健在。

讨 论

绒癌可继发葡萄胎、产后、流产后，发病时间不定，多发生于子宫，最常见的转移部位为肺，其次依序为宫旁、阴道、脑、肝、消化道，宫旁转移常见于阔韧带内并扩散成为血肿破裂至腹腔内出血。但临床上似例1患者引起急腹症后并腹腔内大出血者少见，因其临床症状体征与异位妊娠相似，术前常易误诊异位妊娠，本例患者术前曾在外院清宫，术时情况不详，故误诊异位妊娠，值得庆幸的是术中因发现腹腔积血陈旧而未予回输，避免了人为血源播散。例2患者绒癌转移部位更为少见，第1次入院虽止血及时切除了转移病灶，但因无病理诊断而最终未确诊，也未及时予以化疗，直待1周后病理报告确诊后才开始2次入院化疗。另外值得一提的是这2例患者的病灶标本在当时我院尚无条件做病检的情况下均及时送住外地上级医院病检，为及时规范化疗提供了充分依据。