单肺麻醉常见问题及处理

开胸手术目前普遍采用Robertshaw双腔支气管寻竹插管行单肺通气和麻醉。它不仅叫避免术中对侧肺的污染，又可减少纵膈摆对循环的干扰和技术野安静，为手术创造良好条件。近5年来，我科已施行该法近300例，均取得预期效果。现就陔麻醉方法中最常迁见的3个困难及问题处理方法予以简单介绍。

1 插管困难问题

凡能导致气竹导管，插管困难的因素均可导致双腔支气背导管插管困难，如口小，会厌痒大，下颌关节强直，颈短头后仰困难等等。我们忏遇10列的，占同期插筲数的35%。处理方法。

1.1盲探插管 术前预计插管困难者，可选镇静十分表麻下径口盲探插管。或块诱导下插管。或块诱导下插管失败自动呼吸恢复受引盲探插管，以陔法试行5例，成功3例。

1.2环甲膜穿刺道行引导插管 对于管尖有斜面的双腔管其成功抗率较高，平口的管尖易受阻于声门裂，强行迸管将损伤声带。试行6例，成功1例。

1.3纤维支气管镜引导插管 该法引导效果最佳，不仅无创，且可在引导过程中推注局麻药行气管粘膜麻醉，和喷射通气（但需专用贵重设备及熟练的使用人员），试行6例，成功5例。

1.4气管切外插管 在各种引导方法均告失败或反复试插导致呃头损伤，已经出现或可能，出现呃水肿危及患者生命而手术又不宜延期进行时采用。该法造成患者新的行为和术后精神痛苦，也增加护理工作量，但可减少术后生理死腔量，方便通气和作深部吸行，对书后呼吸功能的保持和恢复有利。我们在FBC引导肺管不成功下作了l例。

1.5其它 如环甲膜穿刺道行牵引法、气管插管引导器，经食道插管行气管导引等，有些因对导管造成损伤，有些因长度不足，不能引导双腔管。

2 定位困难

指双腔管未处于支气内正确的位置。包括插管当时不能使导管尽可能块地一次定位，左右导管在支气管内位置反相（误入对侧）及术中导管移位等。 处理方法。

2.1运用预测插入长度的方法以提高插管一次就位申，减少反复调整次数，节约操作时间及减少气道粘膜损伤。既往凭经验插管或身高预测法插管一次就位率仅达50%左右。经我院总结出来的《体表径线预测方法》一次就位率已高到95%以上，县预测估不仅适用于左双腔管，也同样适用于右双腔管。

2.2导管位置反相 多因气管、支气管形态因病变影响而改变所致。一般在导管前段通过声门后下送过程中，使头、颈尽量偏向拟插管的对侧，左管沿逆时钟方向旋转90°～120°，左管顺时钟方向旋转30°～45°，有助于管尖进入拟插入侧的主支气管。必要时可和纤维支气管镜引导进入主支气管定位，或干脆更换为对侧导管重插。

2.3术中遇变动，术者对肺、纵肺用力牵扯或捱动等操作后，应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。如出现移动，不仅双肺分隔不变，也将影响单肺通气效果，应迅速调整管位后重新固定之。注意：导管移位以脱出变浅最为多见，而导管在体液下可变软，下迸导管时，管身可在口腔内间咽或口颊两侧弯曲而管尖并不下行，此时可以管芯插入导管口内部分，借管芯的支撑力下送导管。

2.4迂插管侧主支气管因先天或病理性扩张，导管气束虽充气毛极限仍个能严密分隔气道的， 可改换为会侧导管插管。这种情况虽极少见，但麻醉者术前访视患者时，只要看看CT或RM片上气管，支气竹影象，也是可以做到心中有数的。

3 单肺通气时间-低氧血症的预防问题。

单肺通气麻醉时，发生低氧血症的因素很多，如：

3.1通气侧肺（下侧肺）顺应性降低，使通气不如上肺，而血流量又远较上肺为多，导致V/Q比值下降，氧合不准。（体内分流可增加11%～23%）。

3.2上肺不通气，但仍有血流分布，形成真性分流（V/Q=0）。

3.3若通气侧肺也有病变，使重力因素造成的血流增加受限，也导致低O2。

3.4下肺支气管阻力增加，分泌物堵塞（管肺或支气管），或腋垫过高，造成通气不畅， 出可造成低O2。

3.5长时间侧卧，下肺处于左心房水下以下，导致下肺间质性水肿，使小气道闭合及肺容量下降，而致通气氧合能力下降。

3.6某些药物如吸入性，血管活性药物等，可以抑制缺氧性肺血管收缩这一自身调节反应，使之通气侧血流增加，或通气侧血流减少，V/Q下降而致低氧。

由于上述因素的影响，单肺通气期间低氧血症发生抗率较高达20%或更多，所以有些学者认为单肺通气时间应作一些限制，认为单肺通气40～50min后应行双肺通气3～5min以防低氧血症的发生。随着对缺氧性肺血管收缩这一自身调节控制的深入了解和各种即时性的血氧监测仪器的广泛应用，单肺通气时限已无必要作出规定。我院200多例肺手术，从进胸-术比膨肌拔管，手中除应术者要求膨肺以检查残端或修补处有无漏气而作过2～3次双肺通气外多数均为单肺通气下完成手术全过程，时间一般为2～3h，最长达6h、SPO2监测无低氧血症发生。主要做注意了以下几点：①足够的潮气量-接近双肺通气时的澎气量和较块的呼吸频率-相当于双肺通气时的频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低V/Q比值；②提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧，以提高通气侧肺动脉血氧分压更多地接受非通气侧肺氧氧性肺血管收缩而转移过来的血流；③保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不致过高而减少血流；④保持通气侧肺管腔和气道通畅，有分泌物应及时吸除；⑤不滥用血竹活性药物；⑥持续监测SPO2，若出现下降，可在非通气侧肺加用高频喷射通气或使用持续呼吸道正压（CPAP）5～10CmH20纯氧吹入，使术侧肺；⑦完全塌陷，改善残气中氧浓度，有效地减少肺内分流，从而迅速纠正低氧。