宫颈癌盆腔淋巴结切除临床处理的循证评估

[摘要] 目的 分析临床宫颈癌手术淋巴结切除处理方法，对其利弊进行评估。 方法 回顾2008～2011年3年间105例宫颈癌Ⅲ型子宫切除同时盆腔淋巴切除患者的淋巴病理检查结果，分析盆腔淋巴结切除的临床利弊和病理结果的可靠性。 结果 （1）临床上未能了解淋巴结内肿瘤细胞的生物学活性，难以区分细胞是侵入生长或被捕获杀伤凋亡。（2）部分病例切除淋巴结未达到95%切除，每一病例病理报告未达到95%的淋巴切片，阴性结果难以具有统计学意义。（3）术中无法确定1～2 mm的淋巴完全切除。（4）文献报道术前CT检查发现淋巴结转移敏感度为66.7%，特异度为100%，漏诊率为33.3%，误诊率为0。结合PET探测结果更加准确。 结论 （1）判断淋巴结中的肿瘤细胞是免疫反应还是浸润转移，是盆腔淋巴结切除术必要性的关键之一。（2）“淋巴结病理阴性”结论难有统计学的意义，“淋巴转移阴性结果”只有参考作用。（3）手术可能有阳性淋巴遗漏。（4）CT、PET-CT的影像学阳性诊断指导下淋巴结切除的临床意义会更确定。

[关键词] 子宫颈癌；盆腔淋巴结；淋巴结切除术；循证评估

[中图分类号] R737.33[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0052-03

子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，对妇女的健康造成重大的伤害。淋巴结转移是恶性肿瘤的一个重要预后影响因素。Torabi M等[1]认为对采取外科治疗的Ⅰb和Ⅱa期子宫颈癌，如果有淋巴结转移，年生存率从85%～90%下降到50%～55%。恰当的广泛全宫切除和淋巴切除，及术后综合治疗，使子宫颈癌患者获得较好的临床治疗效果。目前临床上采用FIGO和NCCN提出的妇科恶性肿瘤处理指南，对宫颈癌患者的子宫和盆腔淋巴进行临床治疗措施决策。临床上，要考虑几个问题：淋巴结要不要切，盆腔淋巴结切除干净没有，病理能完全检查切下的淋巴结标本，淋巴结中的肿瘤细胞有无生物学活性？本文分析临床淋巴处理方法，对宫颈癌循证盆腔淋巴切除的临床利弊进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年1月，3年间105例在本院经病理检查确诊为宫颈癌并行Ⅲ型子宫切除同时淋巴切除的初治病例，FIGO分期：ⅠA2为18例，ⅠB1为48例，ⅠB2为27例，ⅡA为10例，ⅡB为2例。术前宫颈活检结果：宫颈癌患者鳞癌91例，腺癌8例，其他类型（宫颈淋巴瘤，绒毛样癌等）6例；年龄：34～69岁，均有性生活史，生育96例，未生育9例。

1.2 研究方法

回顾该105例宫颈癌Ⅲ型子宫切除同时淋巴切除患者的淋巴病理检查结果。

1.3 观察指标

盆腔各组淋巴结（髂总组、髂内组、髂外组、闭孔组、腹股沟深组）的病理检查，包括淋巴结切除数量、淋巴结阳性数量及免疫组化检测使用情况进行记录并进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

105例宫颈癌患者经病理结果确认，与术前宫颈活检结果一致：鳞癌91例，腺癌8例，其他类型（宫颈淋巴瘤，绒毛样癌等）6例，具体见表1。

2.2 术后病理免疫组化检测情况

105例宫颈癌患者鳞癌组织免疫组化检测5例，腺癌组织免疫组化7例，其他类型（宫颈淋巴瘤，绒毛样癌等）组织免疫组化6例；没有淋巴肿瘤细胞的组织免疫组化检测。

2.3 实际切除淋巴结分析

105例宫颈癌患者淋巴切除情况：切除淋巴结总数10个以下（含10个）21例，10～25个75例，25个以上（含25个）9例。其中，病理淋巴结阴性47例、淋巴结阳性个数小于等于2个的30例，淋巴结阳性个数大于2个的28例。

3 讨论

3.1 判断淋巴结中肿瘤细胞的活性和致病性

从原发病灶脱落的肿瘤细胞，流入淋巴结，会发生一些生物学的转变，这过程是机体与肿瘤细胞之间的抗衡。机体免疫强大，肿瘤细胞死亡，分解消失；机体免疫缺陷，肿瘤细胞生长，浸润转移。这两个结局，对临床淋巴切除有一定意义。临床上，了解淋巴结内肿瘤细胞的生物学活性，可从两方面考虑：（1）用HE染色能观察到的肿瘤转移活性，如细胞增生或间质反应，及用分子生物学和免疫组化方法判断肿瘤细胞是否在变性、凋亡；（2）用解剖位置判断，肿瘤细胞是否存在于生发中心或边缘窦中，细胞团直径是否小于0.2 mm，是否孤立的肿瘤细胞（ITC）。本组淋巴阳性病例病理一般没提示肿瘤细胞或细胞团的直径，无法用孤立的肿瘤细胞（ITC）判断病理组织片上观察到的肿瘤细胞能否下转移的诊断。

Fattaneh A等[2]在乳腺癌的TNM分期中认为：区域淋巴结仅有孤立的肿瘤细胞（ITC）转移的肿瘤分类为PN0，不认为有淋巴结转移；孤立的肿瘤细胞（ITC）是指单个肿瘤细胞或最大直径

3.2 淋巴切除标本病理检测的可靠性和准确性

统计学中，随机事件发生概率小于0.05的时候，认为其为小概率事件，在一次具体的事件中发生该种情况的概率很小，或者不发生。临床切除上淋巴结的病理检测是否可能漏诊，如果按盆腔淋巴结约40个左右推测，大部分淋巴结切除接近80%左右（32个），要达到95%切除每例患者的淋巴切除数约38个。另一环节是病理医生检测切下标本的全面性，要达到95%的淋巴结检测，需对36个（95%）淋巴结进行切片。不然，没发现“淋巴结转移阳性”结论不是小概率事件，诊断“淋巴结转移阴性”容易出现漏诊。而事实上，文献[3]报道清除盆腔淋巴结数目差异较大，其平均数在13.4～32.0个。本组的淋巴结切除个数处于这一范围，但仍有遗漏淋巴结的可能。因此，医生用溶液清洗切出的淋巴脂肪组织，剩下淋巴结送病理切片，能减少病理科医生取样遗漏淋巴结，提高病理报告的准确性，方法仍在摸索中。

3.2.1 淋巴结组织切片检测到恶性细胞的几种情况（1）肿瘤细胞流过淋巴结，不会滞留，但手术时刚好取到路过的肿瘤细胞标本，如手术推迟，恶性细胞就不存在于淋巴结了。淋巴结转移应该阴性。（2）淋巴结边缘窦停留，在乳腺癌，直径0.1 mm。淋巴结转移应该阳性。

3.2.2 淋巴结组织切片未检测到恶性细胞的几种情况（1）恶性细胞未到达淋巴结，或已流过没有留在这个淋巴结，但恶性细胞存在淋巴系统中。（2）病理取样遗漏，肿瘤已种植在淋巴结上，病理切片没有取中恶性细胞的平面，出现假阴性。（3）恶性细胞被淋巴结免疫细胞杀伤，溶解消散。

这些情况造成了在临床的病理报告的复杂性，也有一定的漏诊和误诊，必要时应可采用组织加热、脂肪组织快速液化、酒精脱脂、在不同水平切片、免疫组织化学检测等以增加淋巴结的检出率。

3.3 微小淋巴结中肿瘤细胞的转移和切除难度及范围

文献[4]显示，小于2 mm的淋巴结也会有肿瘤转移，但术中较难确定小于2 mm的淋巴结是否完全切除。肿瘤细胞减灭术要求切除肿瘤组织残余到1 cm，远远大于可能已存在肿瘤转移的淋巴结。因此，很彻底的淋巴切除临床上较难，从肉眼可见肿瘤组织，到0.1 mm以上的肿瘤细胞团（ITC）这个范围是手术者的盲区。突破这个难点，对手术治疗宫颈癌疗效有很大帮助。而少数散发肿瘤细胞团0.1 mm以下（ITC），不足以达到转移附着的程度，手术清除这些淋巴结，没有实际临床意义。因此，手术的困难在清除存留在淋巴结中0.1 mm以上的肿瘤细胞团，这方面工作有积极的临床意义。

另外，文献[5-6]证实宫颈癌盆腔淋巴结转移是逐级进行，最常见是沿宫颈旁组织中的小淋巴管转移到闭孔区和髂内、外血管区淋巴结，尤其是闭孔区淋巴结，这为选择性淋巴结清扫术提供了依据。即在选择性进行盆腔淋巴结清扫术时应首先选择闭孔淋巴结切除，并且在其他淋巴结无转移时腹股沟淋巴结转移的可能性极小，可考虑不必常规切除。

3.4 影像学CT、PET-CT诊断指导下的淋巴结切除

淋巴结切除术会对盆腔淋巴系统结构造成破坏，从影像学的角度不能确诊子宫颈癌是否有淋巴结转移，只能通过淋巴结肿大的程度等征象来推断有无淋巴结转移。高克非等[7]的研究指出，螺旋CT检查术前CT检查发现淋巴结转移敏感度为66.7%，特异度为100%，漏诊率为33.3%，误诊率为0，对子宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断的特异度较高，具有一定的参考价值。Fernando IN等[8]认为妇科恶性肿瘤淋巴结转移的CT判断标准是：（1）淋巴结增大，孤立淋巴结横径髂腰区≥15 mm，腹主动脉区≥20 mm，或多个淋巴结横径≥10 mm。（2）融合淋巴结块。（3）可疑肿块伴肠道、血管移位。（4）具有清晰脂肪界面的病例，不能分辨腹膜后结构。CT扫描成像对小于10 mm，但有肿瘤转移的淋巴结会被漏诊。PET是一种功能成像，它的空间分辨率远远低于CT，这就使得目前临床上使用的PET-CT的出现成为可能。PET-CT结合了CT和PET两者的优点，既可以达到解剖成像，又可以达到功能成像，对淋巴结转移的敏感度、特异度均较高。Ma SY等[9]报道：利用双期18F-FDG-PET探测104例子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移情况，结果发现38例确定有腹主动脉旁转移，其中30例是注射后40 min探测到的，7例是在注射后3 h探测到的，有2例是假阳性，以后证实为良性肿瘤，注射后40 min的敏感性、特异性和准确性分别为81.16%、97.00%和91.13%，而双期的敏感性、特异性和准确性达100%。因此，CT检查未发现存在淋巴结转移的病例，可以结合PET-CT检查，了解有无淋巴结或远处转移，指导临床上制定合适的治疗方案。这样符合淋巴切除的科学循证性，对宫颈癌临床手术治疗大有帮助。

4 结论

（1）检测淋巴结中肿瘤细胞生物学活性，判断淋巴结中的肿瘤细胞免疫反应还是浸润转移，是淋巴切除关键问题之一。（2）盆腔淋巴结约40个左右，达不到切除95%（38个），或者病理切片检查覆盖未达95%（36个）时，“淋巴结病理阴性”结论难有统计学的意义，“淋巴转移阴性结果”只有参考作用。（3）术中难以判定1～2 mm的淋巴结是否完全切除，可能有阳性淋巴遗漏。（4）淋巴结切除术会对盆腔淋巴系统结构造成破坏，有CT、PET-CT的影像学诊断指导，临床意义会更确定。

由于淋巴结标本是否检测到恶性细胞和恶性细胞量的多少，决定了淋巴结切除临床价值问题。切除真正有危险或潜在危险的肿瘤浸润淋巴结，保留正常或已有免疫应答的淋巴结，需要更深入的淋巴结检测和处理指南。

[参考文献]

[1]Torabi M，Aquino SL，Harisinghani MG，et al. Current concepts in lymph node imaging[J]. J Nucl Med，2004，45（9）：1509-1518.

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[9]Ma SY，Seel C，Laich，et al. Delayed 18F-FDG-PET for detection of paraortic Lymphnode metastases in cervical carcer pations[J]. J Nacl Med，2003，44：1775-1783.

（收稿日期：2012-02-10）