盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察

[摘要] 目的 观察盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒（AOPP）患者的疗效。 方法 将AOPP患者98例随机分为盐酸戊乙奎醚治疗观察组和阿托品治疗对照组各49例，比较两组患者的疗效，不良反应、反跳及中间综合征（IMS）的发生率。 结果 观察组治愈率为97.96%，对照组治愈率为85.71%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.90，P < 0.05）；两组用药次数、中毒症状消失时间、胆碱脂酶（ChE）恢复时间、平均住院天数比较差异有统计学意义（t = 20.630、29.540、11.661、5.376，P < 0.001）；观察组不良反应少，反跳及IMS发生率比对照组明显降低，差异有统计学意义（χ2=12.583，P < 0.005）。 结论 盐酸戊乙奎醚治疗AOPP患者治愈率高，应用剂量和副作用小，能显著的降低毒物反跳及IMS发生率。

[关键词] 盐酸戊乙奎醚；阿托品；急性有机磷农药中毒；反跳及中间综合征；治愈率

[中图分类号] R139+.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0047-03

急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床最常见的中毒，经口中毒者起病急，病情重，若抢救不及时，常危及生命。过去AOPP的抢救以应用胆碱酯酶复能剂和阿托品为主，此治疗方法对于轻中度中毒疗效确切，但重度中毒死亡率仍很高[1]。近年来新型抗胆碱药―盐酸戊乙奎醚的应用无凝是AOPP治疗的一大进展。盐酸戊乙奎醚在救治AOPP中消除M样、N样症状和中枢神经系统症状，明显优于阿托品[2]，但是，对于治疗过程毒物反跳及IMS发生率的比较报道甚少，因此，本文对AOPP患者使用盐酸戊乙奎醚的疗效，不良反应、毒物反跳及IMS发生率进行研究观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选择本院急诊科2009年1月～2011年12月收治AOPP患者98例，根据《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》将患者分为轻、中、重度。所有患者均为口服中毒，其中，男40例，女58例，年龄16～71岁，平均42.5岁。中毒药物甲胺磷28例，对硫磷13例，乐果21例，敌敌畏36例。口服毒物量10～150 mL，平均34.5 mL，中毒到就诊时间30 min～4 h。将98例AOPP患者随机分为盐酸戊乙奎醚治疗观察组和阿托品治疗对照组各49例，两组患者在年龄、性别、服毒量、毒物性质、中毒途径、服毒到就诊时间具有可比性（P > 0.05）。见表1。

1.2 “反跳”及IMS诊断标准

“反跳”：少数急性中毒患者经治疗好转后，胆碱能危象重现，又产生较重的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的临床表现。IMS：中毒后1～4 d急性期经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉（包括呼吸机）发生肌无力和麻痹，出现睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难、抬头力弱、胸闷及呼吸困难等，最终导致呼吸衰竭[3]。

1.3 治疗方法

1.3.1 两组患者均给予彻底干净洗胃，并留置胃管导泻，必要时重复洗胃，脱去被污染的衣物，清洗皮肤，维持水、电解质及酸碱平衡，维持呼吸道通畅，吸氧、输液、脱水利尿、营养心肌、有呼吸衰竭者给予气管插管行呼吸机辅助通气，并严密观察病情，监测生命体征变化，监测肝肾功能、血糖、血淀粉酶、ChE、动脉血气分析以及心肺功能等。

1.3.2 胆碱脂酶复能剂的应用：两组患者均按早期、足量、反复在72 h内使用的原则应用胆碱脂酶复能剂，1 d用量不超过10 g，静脉给药。

1.3.3 抗胆碱能药物的应用：根据AOPP不同程度使用盐酸戊乙奎醚，轻度中毒首次2 mg、中度中毒4 mg、重度中毒6 mg肌内注射，若中毒症状未消失，未达“长托宁化”，予重复用药，达“长托宁化”后1～2 mg剂量维持，6～12 h 1次；阿托品给药方法：轻度中毒1～5 mg、中度中毒5～10 mg、重度中毒10～20 mg，达阿托品化后减量维持。两组患者全血胆碱脂酶活力恢复至60%以上，临床症状消失，稳定1～3 d停药。

1.4 观察指标

1.4.1 给药后严密观察患者中毒的M样和N样症状消失时间、ChE活力恢复时间、药物起效时间、“长托宁化”及阿托品化时间、用药次数、患者住院天数。用药后不良反应：口干、躁动、高热、心动过速、尿潴留等情况。

1.4.2 根据“反跳”及IMS的诊断标准及临床指征，判断在治疗过程中发生“反跳”及IMS的例数，计算其发生率并比较两组的差别。比较两组患者的治愈率、死亡率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；反跳及IMS、死亡和治愈人数采用行×列表χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治愈率为97.96%，对照组治愈率为85.71%，观察组治愈率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.90，P < 0.05）。观察组患者用药次数少、中毒症状消失时间和ChE恢复时间快、平均住院天数明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.001），观察组药物起效（15.8±3.2） min，达到“长托宁化”时间（70.0±3.8） min，对照组药物起效（14.6±2.2） min，达到阿托品化时间为（69.0±3.6） min，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2、3。

观察组患者没有高热烦躁的中枢神经系统症状及尿潴留现象，对照组有21例出现高热烦躁、心动过速。18例出现尿潴留而进行导尿。

“反跳”及IMS发生率比较：观察组治疗疗过程中出现2例“反跳”，占4.08%，发生IMS 1例，占2.04%；对照组出现“反跳”4例，占8.16%，IMS 3例，占6.12%，两组比较差异有统计学意义（χ2=12.583， P < 0.005）。见表3。

3 讨论

有机磷农药进入体内后其磷酰根与广泛存在于神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱脂酶的活性部位牢固的结合，形成磷酰化胆碱脂酶而失去水解乙酰胆碱的作用，造成乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经由过度兴奋转入抑制和衰竭，并在临床上出现相应的中毒症状。盐酸戊乙奎醚（商品名：长托宁）是新型的抗胆碱药，具有选择性乙酰胆碱能M1、M3、和N1、N2受体拮抗作用，能透过血脑屏障，对中枢和外周神经均有很强的抗胆碱作用，能全面对抗有机磷中毒M及N样作用和中枢神经系统症状，而对心脏和突触前膜M2受体无明显作用，可有效的避免阿托品缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速和阻断突触前膜M2受体调节功能[4]。分析两组治疗效果，观察组治愈率为97.96%，对照组治愈率85.71%，观察组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.90，P < 0.05）。从表2结果显示，观察组用药次数少、中毒症状消失时间及ChE恢复时间快、平均住院天数明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P < 0.001）。观察组药物起效时间以及达到“长托宁化”时间与对照组起效时间及达到阿托品化时间接近，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。盐酸戊乙奎醚达到足量的指标为口干、皮肤干躁、肺部音减少或消失[5]。而阿托品化主要指征是口干、皮肤干躁、颜面潮红、瞳孔散大、心率加快（90～100/min）、体温升高、肺部音消失[5]。观察组没有明显高热烦躁以及尿潴留的副作用，而对照组有21例出现高热烦躁，心动过速。18例出现尿潴留而进行导尿。比较两组治疗后的不良反应，盐酸戊乙奎醚比阿托品毒副作用少，使用有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续作用时间长[6]等优点明显。说明盐酸戊乙奎醚治疗AOPP患者疗效明显优于阿托品，是救治AOPP的理想的长效抗胆碱药物。

AOPP的治疗过程中发生“反跳”的原因和机制目前还不是很清楚，它可能与洗胃不彻底，治疗所用的解毒剂、复能剂不足或停药过早、胃肠道或头发、皮肤等残毒再吸收、毒物在肝内氧化后毒性增强以及并发严重的心律失常等因素有关[7]。盐酸戊乙奎醚是一个长效的抗胆碱药，半衰期达到10.35 h，而阿托品半衰期为2 h，因此，使用盐酸戊乙奎醚救治AOPP时，能够显著减少“反跳”发生率[8]。从表3结果显示，观察组2例出现反跳，占4.08%，对照组出现4例反跳，占8.16%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.005）。由此可见盐酸戊乙奎醚能够强而有效的阻断胆碱能受体的作用，避免阿托品治疗停药过早或减量过快而出现的医源性缺陷，从而减少胆碱能危象的重现。IMS因其发生在急性中毒胆碱能危象控制之后，发生率约在7%左右[9]。其发病机制尚未阐明，难于用肌肉坏死来解释整个肌群力弱且没有疼痛现象，有研究发现用高频（20～50 Hz）刺激IMS患者的周围神经，可引起诱发电位波幅递减，类似重症肌无力的表现，提示在神经肌肉接头突触后存在传导阻滞[9]。本文两组IMS病例均发生在急性中毒控制之后24～96 h内，观察组1例，占2.04%，对照组3例，占6.12%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.005）。IMS患者均及时建立人工气道，辅以机械通气。与阿托品比较，盐酸戊乙奎醚治疗AOPP用药量减少和给药间隔时间延长，并可显著减少IMS的发生率[9]。其机制可能是该药对中枢M受体和烟碱受体均有作用，从而改善神经肌肉接头处的传递，有效的防治骨骼肌麻痹和中枢性呼吸衰竭。盐酸戊乙奎醚治疗A0PP在首次给药后，应密切观察病情，判断是否达到“长托宁化”，“长托宁化”是盐酸戊乙奎醚治疗AOPP有效的临床标志，如果患者在数十分钟内达到“长托宁化”则继续给予维持剂量，要注意不同的中毒程度需要不同的剂量和时间间隔，口服中毒者一般需要的剂量较大，同时又要注意不同患者的个体差异而个体化给药，并根据病情及时调整剂量。

综上所述，盐酸戊乙奎醚治疗AOPP患者效果好，具有使用方便、持续时间长、应用剂量和副作用小等优点，能显著降低毒物反跳及IMS发生率，这对于减少死亡，提高抢救成功率有重要的临床意义，是取代阿托品救治AOPP患者的新型长效抗胆碱能药物。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-02-06）