颅脑外伤手术患者的麻醉处理体会

作者单位：274400 山东省曹县人民医院

通讯作者：王霞

【摘要】 目的 分析62例重型脑外伤行急诊手术的麻醉处理和救治过程。方法 对62例颅脑外伤急诊手术的麻醉方法和术中救治的临床资料进行回顾性分析。结果 62例患者手术和麻醉管理均获得成功，麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。结论 术前全面了解患者颅脑外伤的严重程度，做好充分的术前准备，选择减少脑氧耗量、降低脑代谢率且对循环影响轻微的药物，采用间断过度通气、联合应用有效药物满意地降低颅内压，以及围术期对患者并发症进行积极治疗，均是提高急诊颅脑外伤患者手术成功的重要因素。

【关键词】 颅脑外伤； 麻醉； 手术

近年来颅脑外伤已成为常见的急诊手术之一，由于大多数患者病情紧急危重，除有不同程度的中枢神经功能损害外，常常伴有呼吸、循环功能不稳定，还可能伴有多种复合伤，如肺挫伤、脊柱四肢骨折、血气胸、腹部闭合伤等，如果麻醉处理不当可加重患者的中枢神经功能损害，严重时可能危及患者生命［1］。笔者所在医院3年来应用气管插管加静脉复合全麻下对62例急诊颅脑外伤患者实施手术治疗，现将麻醉管理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例，其中男56例，女6例；年龄19～52岁。其中硬膜外血肿29例（1例为双侧血肿），硬膜下血肿11例，颅骨开放粉碎骨折合并脑损伤22例。对上述62例颅内血肿患者，做开颅探查血肿清除术41次（1例双侧血肿手术2次），对22例开放脑损伤患者，均行脑清创术。

1.2 麻醉方法 麻醉诱导静脉注入：咪唑安定2 mg，芬太尼5 μg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg，琥珀胆碱2 mg/kg，1%地卡因表麻行气管内插管，给予机械通气。接微量泵持续输注异丙酚，开始为6～8 mg/（kg・h），10 min后改为4～6 mg/（kg・h），手术开始时静注芬太尼0.1～0.2 mg，术中分次追加维库溴铵和小剂量芬太尼维持麻醉，静脉滴注脱水剂，如甘露醇，降低脑水肿。

2 结果

本组62例诱导较平稳，未出现明显的插管应激反应或低血压反应，插管顺利，诱导期均无严重心律失常发生，经急救处理及气管内插管呼吸机控制呼吸后，32例患者自主呼吸恢复满意，SpO2>92%，循环稳定，静脉给予丙泊酚1 mg/kg吸痰后拔管；24例患者自主呼吸恢复欠佳，无呛咳反射，带气管导管；余6例病情严重，施行气管切开术，术毕均回重症监护病房。麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。

3 讨论

颅脑损伤后由于颅内血肿、脑组织损伤和脑组织继发性肿胀均使颅内压迅速升高，形成脑疝，可能导致死亡［2］。因此快速有效的急救处理是抢救成功的关键，所以麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，以便准确判断术前患者总体情况，选择合适及合理的用药剂量。脑保护是神经外科手术麻醉管理的重要环节，提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压，最短时间内麻醉插管，通过控制呼吸、保证供氧、减少CO2蓄积和减少脑血管扩张。麻醉处理基本原则：（1）呼吸道的管理；（2）保证充分的脑灌注；（3）避免脑缺血；（4）降低颅内压，避免用药物或操作引起ICP增高。

麻醉诱导以舒芬太尼、依托咪酯、维库溴铵快速诱导［3］。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显的脑保护作用。插管前清理口腔分泌物、义齿等异物，充分给氧。插管时间最好不超过2 min，避免脑低氧，麻醉维持用瑞芬太尼、异丙酚、阿曲库铵静脉靶控输注，加低浓度异氟醚吸入。

插管成功后接呼吸机控制呼吸，并施行适当过度通气，使脑血管适度收缩，脑血流减少，从而降低颅内压；颅内压较高者，掀开颅骨瓣前可快速滴注20%甘露醇、呋塞米、地塞米松，使颅内压明显下降，产生脑保护作用；术中加强输血输液的管理，严格记录出入量，补液以等渗晶体和胶体为主，由于甘露醇、呋塞米等利尿并限制入水量，低血容量是常见的问题，尤其打开颅骨瓣、脑减压后，要警惕血容量不足而发生休克，进一步加重脑组织缺血、缺氧，可快速输入晶体和胶体，出血量大时输全血补充血容量，术中可根据血压、心率、中心静脉压、尿量指导补液量，必要时用血管活性药维持循环稳定，一般不用或少用葡萄糖液；术中麻醉维持宜选用作用时间短、起效快的，维持中等麻醉深度，避免刺激较强时患者出现血压升高甚至呛咳反应［4］。

全麻手术后昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸，供氧，严密观察各项生命体征变化，必要时行气管切开,本研究有6例因病情严重气管切开。对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送ICU。术后要合理应用止血药、脱水剂、激素、抗生素等药物。对术后并发严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积极进行预防和有效治疗，以减少术后并发症。

参 考 文 献

［1］ 陈新忠，张建伟，王保国.舒芬太尼术后镇痛在颅脑手术患者的应用.临床麻醉学杂志，2008，9，753-755.

［2］ 杭燕南.当代麻醉手册.上海：上海世界图书出版公司，2004：1.

［3］ 甘国胜，宋晓阳，余剑波，等.异丙酚对急性颅脑外伤手术脑保护作用的临床研究.医学杂志，2005，30（10）：923.

［4］ 甘林，王珊.重型颅脑外伤的麻醉处理25例分析.西南军医，2006（4）：112-113.

（收稿日期：2011-03-24）