替米沙坦联合用药治疗老年高血压的临床研究

[摘要] 目的：探讨替米沙坦联合吲达帕胺或左旋氨氯地平治疗老年高血压的疗效及安全性。方法：选择78例老年原发性高血压患者随机分为两组，替米沙坦+吲达帕胺组（吲达帕胺组）和替米沙坦+左旋氨氯地平组（左旋氨氯地平组）进行治疗，疗程8周。结果：第2周末，吲达帕胺组和左旋氨氯地平组的降压达标率分别为61.5%和48.7%，两组比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。第8周末，两组降压达标率分别为71.8%和74.4%，降压总有效率分别为82.1%和84.6%，两组比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。结论：替米沙坦联合吲达帕胺或左旋氨氯地平能有效降低老年高血压患者的血压水平，耐受性好，故这种方法值得推广应用。

[关键词] 高血压；老年患者；替米沙坦

[中图分类号] R544.1[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2010）10（b）-052－０3

Clinical research of combinative remedy with Telmisartan on aged patients with hypertension

TAN Bifeng1, YANG Tianlun1, HUANG Youliang2，YU Qunjun2， YU Jiaxian2, LU Sheng2

(1.Department of Cardiology, the Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, China; 2. Department of Cardiology, the Third People′s Hospital of Huaihua City Affiliated to Huaihua Medicial College, Huaihua 418000, China )

[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of Telmisartan combined with Indapamide or Levamlodipine on aged patients with hypertension. Methods: 78 aged patients with essential hypertension were chosen casually and divided into two groups, one was treated with Telmisartan and Indapamide (Indapamide group), the other was treated with Telmisartan and Levamlodipine (Levamlodipine group). The course of treatment was 8 weeks. Results: After 2 weeks′ treatment, the reaching standard rate was 61.5% of Indapamide group and 48.7% of Levamlodipine group, the differences was statically significant between two groups (P＜0.05). After 8 weeks′ treatment, the reaching standard rate was 71.8% of Indapamide group and 74.4% of Levamlodipine group, and the effective rate were 82.1% and 84.6% respectively, there were no significant differences between two groups (P＞0.05). Conclusion: Telmisartan combined with Indapamide or Levamlodipine can effectively reduce the blood pressure of aged patients with hypertension, and the tolerance is good, so this method is worth popularizing.

[Key words] Hypertension; Aged patients; Telmisartan

高血压是老年人的常见病和多发病，也是患者脑血管意外、心力衰竭及致死、致残的主要危险因素之一。截止2004年底，我国60岁以上老年人口已达1.43亿，占总人口的10.97%。随着人口老龄化趋势的加快，老年人的高血压患病率逐年增长。在高血压的治疗中，无论选用哪种药物，单药只能使有限的患者血压达标，大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压，联合治疗降压效果更好，达标率更高，不良反应越少，依从性越高[1]。在我国老年高血压人群中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与钙通道阻滞剂联用方案的疗效是否优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂联用方案尚不明确。本研究应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为基础的联合降压治疗方案，观察血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用利尿剂或钙通道阻滞剂对老年高血压患者的临床疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究依据1999年WHO/ISH的血压水平定义、分类标准及中国高血压防治指南[2]随机选取2008年12月～2010年5月在我院就诊治疗的老年高血压患者，门诊3次测定平均血压：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，男女不限，年龄为60～79岁。试验经怀化市三医院伦理委员会审批通过，所有患者签署书面知情同意书。排除标准：继发性高血压；严重充血性心力衰竭；高钾血症；妊娠及哺乳期妇女；近2周曾患感染性疾病和（或）服用抗氧化、抗感染药物；胆汁淤积性疾病；既往服用血管紧张素受体阻滞剂类药物、磺胺类药物或者钙拮抗剂后出现严重过敏反应；血管神经性水肿；双侧肾动脉狭窄者；糖尿病；冠心病；严重肝、肾功能损害者；恶性肿瘤；正在参加其他临床实验者；不易长期随访或依从性差者。

1.2 药物

替米沙坦（商品名：美卡素，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字批准文号：H20040100），左旋氨氯地平（商品名：施慧达，施慧达药业集团有限公司，批准文号：国药准字H19991083），吲达帕胺（天津力生制药股份有限公司，批准文号：国药准字H10880019）。

1.3 临床分组

既往服用降压药物的老年高血压患者停用降压药物2周，复测血压：收缩压140～179 mm Hg和（或）舒张压90～109 mm Hg患者；未经药物治疗，经门诊3次测量平均血压：收缩压140～179 mm Hg和（或）舒张压90～109 mm Hg患者。根据就诊顺序，按照事先设计的随机表格分配，将入选的78例患者随机分为吲达帕胺组或左旋氨氯地平组进行降压治疗。在应用替米沙坦的基础上，吲达帕胺组加用吲达帕胺；左旋氨氯地平组加用左旋氨氯地平。两组入选患者收缩压、舒张压、心率、体重指数、踝臂指数等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.4 治疗方法

患者入选后，进行实验室及心电图检查。吲达帕胺组用替米沙坦40 mg和吲达帕胺1.25 mg，每日早8:00口服。左旋氨氯地平组用替米沙坦40 mg和左旋氨氯地平1.25 mg，每日早8:00口服。治疗后第2周末血压≥140/90 mm Hg患者， 吲达帕胺组吲达帕胺增量至2.5 mg/d，左旋氨氯地平组左旋氨氯地平增量至2.5 mg/d。试验后第4周末血压仍未达标（≥140/90 mm Hg）患者，两组替米沙坦均可增量至80 mg/d。试验后第8周末，血压仍未达标患者，可根据主管医师的指导加用其他降压药物。疗程中分别于患者治疗前和治疗后第2、4、6、8 周上午8:00～10:00，由固定人员用台式水银柱袖带血压计测量坐位右上臂肱动脉血压3次，取同日3 次血压平均值为观察血压值，生活方式（包括饮食、运动等）在服药期间不变。

1.5 疗效判别及标准

根据文献[3]进行判断，显效：指舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常范围（＜140/90 mm Hg），或者虽未降至正常范围，但已经下降≥20 mm Hg；有效：指舒张压下降＜10 mm Hg，但已达到正常范围，或者舒张压下降10～19 mm Hg，但未达到正常范围，或者收缩压下降≥30 mm Hg；无效：指未达到以上标准者。血压达标是指经过治疗后患者血压＜140/90 mm Hg。总有效率为有效率与显效率之和。

1.6 实验室检查

在治疗前及治疗8周结束时分别行心电图检查，检测血常规、尿常规、K+、 Na+、总胆固醇（TC）、三酰甘油 （TG）、谷丙转氨酶（ALT） 、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr） 、尿酸（UA）。

1.7 药物不良反应判定

每次回访时询问并记录不良事件，包括：实验室检查异常结果、头痛等不适情况、是否与试验药物有关及相关处理办法。

1.8 统计学方法

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗后降压情况比较

经治疗8周后的两组患者降压总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗后降压达标率的比较

经治疗2 周后，吲达帕胺组患者的降压达标率明显高于左旋氨氯地平组（P＜0.05）；但是自4周后两组患者的降压达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后血压下降的比较

经治疗8周后，两组患者血压与治疗前血压比较：收缩压、舒张压均明显下降，其中吲达帕胺组患者收缩压下降值为（25.3±16.5） mm Hg，舒张压下降值为（14.3±8.7） mm Hg；左旋氨氯地平组患者收缩压下降值为（26.6±15.4） mm Hg，舒张压下降值为（14.9±9.2） mm Hg，两组患者治疗前后血压比较，差异有统计学意义（P

2.4两组患者降压疗效的比较

经降压治疗第2周后，两组患者血压均显著下降，以吲达帕胺组患者收缩压下降更为明显（P

2.5 两组患者降压治疗前后心率的比较

经降压治疗8周后，两组患者心率分别为（81±11）次/min和（82±11）次/min，与治疗前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 两组患者降压治疗前后实验室检查的比较

两组患者治疗前及治疗8周后的血常规、尿常规、K+、 Na+、肝功能、肾功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。两组患者的心电图均未出现明显异常改变。

表5 两组治疗前后实验室检查结果比较（x±s，mmol/L）

Tab.5 The examinatorial results comparison of two groups before and after the treatment （x±s，mmol/L）

2.7 两组患者不良反应的比较

吲达帕胺组：头昏2例，头痛1例，不良反应发生率为7.7%；左旋氨氯地平组：轻度下肢水肿1例，头痛1例，不良反应发生率为5.1%；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。以上不良反应经对症处理后，症状均消失， 78例患者无因不良反应停药者。

3 讨论

众所周知，肾素-血管紧张素系统在高血压的发生发展中起着重要的作用。目前血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体1拮抗剂在治疗高血压中的地位逐渐上升，是国际上推荐的降压药中作为降压治疗的一线五大类药物之一。替米沙坦是一种高选择性、快速起效、强效的AT1受体拮抗药。替米沙坦与ATⅡ受体1具有高亲和力，可抑制ATⅡ与多种组织中的（包括血管平滑肌、肾上腺等）ATⅡ受体1的结合。在目前常用的5个ATⅡ受体1拮抗药中，替米沙坦与ATⅡ受体1的亲和力最高：替米沙坦（Telmisartan） >奥美沙坦（Olmesartan）>坎地沙坦（Ｃandesartan）>缬沙坦（Ｖalsartan）>氯沙坦（Losartan） [4]。近年来，在高血压治疗中，替米沙坦已经得到广泛的应用。本研究开展了替米沙坦联合吲达帕胺和替米沙坦联合左旋氨氯地平治疗老年高血压的临床疗效观察。治疗过程中发现联合用药2周后，吲达帕胺组患者血压达标率明显高于左旋氨氯地平组，提示替米沙坦联合吲达帕胺治疗方案在降压治疗早期可以使血压快速下降，更早达标，这可能与吲达帕胺的多途径降压机制有关：①为磺胺类中效利尿剂，通过抑制肾皮质远曲小管对钠的重吸收而起到利尿作用；②刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿，扩张血管以及抑制血小板聚集作用；③通过改变细胞膜对钙离子的通透性而降低血管平滑肌纤维的收缩[5]。在经过治疗8周后，两组患者收缩压和舒张压较治疗前均有明显下降（P＜0.05），比较降压达标率及总有效率，两组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。

2007指南对降压药物联合治疗的重要性给予充分肯定。小剂量联合药物治疗高血压可以减少单一药物的不良反应，并且有效降低血压，从而进一步减少心血管并发症的出现。两种药物联合治疗的降压效应≥两药降压疗效之和，并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应，或通过减少剂量避免不良反应[6]。研究证明，在血压控制达标或减少不良反应方面联合治疗优于序贯和阶梯治疗[7]。本研究中替米沙坦联合吲达帕胺或左旋氨氯地平有效降低血压，其机制在于：①利尿剂早期降压与降低循环血容量有关，其后与减少血管壁钠离子浓度有关，同ARB类降压药物合用可以减少低血钾的发生率；②钙通道阻滞剂通过阻滞血管平滑肌细胞外钙离子经细胞膜的钙离子通道（慢通道）进入细胞内，舒张血管平滑肌；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与ATⅡ受体1具有高亲和力，可抑制ATⅡ与ATⅡ受体1的结合。虽然替米沙坦对ATⅡ受体2无亲和力，但是由于抑制了ATⅡ和其受体1的结合，更多的转而与其受体2结合，从而起到额外的扩血管等有利作用，并且可使血浆肾素和ATⅡ浓度升高；尿量增加、尿钠排出增加，血浆醛固酮浓度降低，降压的同时对心率也无明显影响。

本研究采用以替米沙坦为基础的的联合降压方案治疗老年高血压，两组患者均有良好的安全性和耐受性，两组不良反应发生率较低，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，替米沙坦联合吲达帕胺或左旋氨氯地平治疗老年高血压的临床疗效好，可能是符合我国老年高血压的最佳优化方案之一，值得临床推广。

[参考文献]

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[2]中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南[M].中华心血管病杂志,2004,32(12):1060-1064.

[3]刘国仗,胡大一,陶萍,等.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(1):5-11.

[4]Kakuta H, Sudoh K, Sasamata M, et al． Telmisartan has the strongest binding affinity to angiotensin II type 1 receptor：comparison with other angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers [J]． Int J Clin Pharmacol Res, 2005,25(1):41-46．

[5]张七一,宋文宣,曲彦.心血管病合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2005:155-156.

[6]胡大一.2007年ESH/ESC高血压治疗指南――联合治疗是提高高血压控制率的重要策略[J].临床荟萃,2007,22(23):1673-1674.

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（收稿日期：2010-07-19）