时间：2024-01-09 17:24:21
【关键词】 肝胆外科手术；胆漏；发生原因；预防手段；治疗办法
胆漏是现今外科肝胆手术中常见的一种并发症之一。通常是指患者手术后出现胆汁或含有胆汁的体液通过非正常途径持续流出的情况。临床上其主要分为胆内漏和胆外漏两种情况，如果不及时采取措施，容易引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿肠间脓肿以及盆腔脓肿等并发症，引发严重后果甚至威胁患者生命[1-2]。对于手术后胆漏出现的原因、胆漏的正确处理措施以及如何预防一直是临床上探讨的课题。为探讨外科肝胆手术后发生胆漏的原因、应对措施及预防办法，本院就2006年12月至2011年12月间收治进行外科手术后发生胆漏的42例患者病历资料进行了专项回顾性分析研究，现报告如下。
1 一般资料及方法
1.1 一般临床资料 本院于2006年2月至2011年12月间外科收治进行肝胆手术后发生胆漏的患者42例。其中男性29例，女性13例。年龄26至65岁，平均年龄（48±5.2）岁。其手术方式为，行结石性胆囊切除术15例；行腹腔镜胆囊切除术及取石术12例；因肝内、外胆管结石行切开胆总管取石术8例，因外伤性肝破裂行肝修补术5例；行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。
1.2 患者主要临床症状表现 所有患者行肝胆手术后或T型管拔除后均出现不同程度的腹痛、腹胀、腹部包块、发热、黄疸等表现，与其胆汁性腹膜炎症状相似；患者腹腔引流管持续渗流出20至1200 ml的胆汁或含胆汁的体液；患者通过行B超检测见膈下或周围有明显积液；患者行腹腔穿刺可抽取出胆汁样体液。
1.3 治疗方法 根据患者不同程度的临床症状选择采取手术治疗或非手术治疗方式。对症状及腹膜炎相对较轻的患者，采取非手术治疗方式。患者取右侧卧位或半卧位，行禁食及胃肠减压以保证引流管顺畅，并给予抗感染药物静脉滴注及营养支持等保守方法进行治疗。对腹腔引流管不顺畅，出现腹膜炎扩散现象及体液漏量大于300ml的患者采取B超引导下穿刺引流及手术引流治疗方式。出现肝创面及胆囊床损伤的患者行清创缝合；出现胆囊管残端漏的患者即行重新结扎。手术后出现T型管脱落及拨出后出现胆漏的患者即行T型管重置。
1.4 统计学方法 本次专项研究全部数据均采用SPSS12.0统计学软件进行处理，所得结果以x（%）表示。
2 结 果
2.1 胆漏原因 根据患者不同临床症状诊断，主要原因为：手术中胆囊床的毛细胆管及细小副肝管出现损伤；胆总管损伤；肝创面损伤及胆肠吻合口出现渗漏；手术后胆囊管残端出现渗漏；手术后早期T型管出现脱落及手术后T型管的拔除等。
2.2 诊断及治疗结果 所有42例手术后发生胆漏的患者中，诊断由胆囊床的毛细胆管及细小副肝管损伤，胆总管出现损伤及胆囊管残端渗漏而引发胆漏的患者占大多数，部分患者由其它原因引起。根据患者不同程度症状及导致胆漏原因，选择采取非手术保守治疗者37例；在B超引导下穿刺引流及手术引流者5例；所有患者均获治愈，痊愈率100%，且患者未出现其它并发症，见表1。
3 讨 论
胆漏是现今肝胆外科手术中相对严重的并发症之一。其主要分为胆内漏和胆外漏，胆内漏相较胆外漏其危险性要严重的多[1-2]。所有肝胆手术及与肝胆相邻的外科手术，手术中都要涉及器官的完整性，如果手术操作出现失误，则会引起胆汁的排出受限，胆道愈合不良及胆汁外渗等现象从而导致胆漏。据有关资料显示，致使胆漏的原因多种多样，而在肝胆手术中胆管出现损伤而未被发现或者发现后损伤处理不当是导致发生胆漏的主要原因[3-4]。据本次研究结果显示，42例发生胆漏的患者，其原因就有手术中胆囊床的毛细胆管及细小副肝管出现损伤；胆总管损伤；肝创面损伤及胆肠吻合口出现渗漏；手术后胆囊管残端出现渗漏；手术后早期T型管出现脱落及手术后T型管的拔除等。此类症状若不及时采取措施，容易引起患者发生胆汁性腹膜炎及膈下脓肿等，甚至危及患者生命。在治疗上，一旦发生胆漏，必须针对具体情况来作出相应的措施。可以采取再次手术治疗和非手术治疗方式，其主要的治疗原则就是必须确诊患者引流是否充分和通畅。据本次研究结果显示，本组患者采用非手术治疗者37例；在B超引导下穿刺引流及手术引流者5例；所有患者均获治愈，痊愈率100%，且患者未出现其他并发症。
其胆漏发生的原因与患者的手术方式，手术操作者水平，手术环境等因素息息相关。故在预防上，医师必须对患者肝胆系统的解剖结构有详细的了解，根据患者各种症状正确掌握病情。选择更适合患者的治疗方式，并尽可能提高手术技术水平，改善环境，有效预防胆漏的发生[5-6]。
综上所述，外科肝胆手术后出现胆漏现象，其原因多种多样。避免出现胆漏的关键在于预防，故其选择正确的手术方式，完善手术技术，提高手术质量视为基本措施。一旦发生胆漏，应根据其发生的原因选择手术或非手术治疗等正确的治疗方式，避免更严重的后果发生。
参考文献
[1] 黄小兵，李靖，丁生财，等.镜下胆道支架置入治疗肝胆外科术后胆漏的临床观察[J].中国微创外科杂志，2007，7（9）：23-24.
[2] 卓建新，赵晓海，李谨峰.20例胆漏的常见原因及防治[J].肝胆胰外科杂志，2009，3（21）：223-224.
[3] 潘亚敏，胡冰，王田田.101例肝胆手术后胆漏的ERCO诊疗[N].第九届国际治疗馁镜和消化疾病学术议论文汇编，2008：74-75.
[4] 王小梅，刘维惠，秦双征，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理[J].重庆医学，2009，38（12）：1504-1505.
[5] 陈恕忠，刘俊超，刘晓阳.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J].南华大学学报，医学版，2008，7（10）：73.
【关键词】 中西医结合 肝硬化 腹水 心理护理 饮食宣教
【中图分类号】R854 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0241-02
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现之一，部分患者经传统的限水限钠和利尿治疗效果欠佳，形成顽固性腹水。大量腹水影响心肺功能，易合并腹腔感染、肝肾综合征而危及生命。反复放腹水疗效差，副作用多，严重影响患者的生活质量，目前尚无特效的治疗方法。我科自2010年01月～2012年12月年以来采用中西医结合方法治疗肝硬化腹水及护理32例，取得较为理想的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：32例均为住院患者，诊断符合肝硬化中西医结合诊治方案。随机分为两组，治疗组16例，对照组16例。男18例，女14例，年龄49～68岁，病程5～12年。32例肝硬化腹水的病例中，肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化11例，血吸虫性肝硬化15例，隐匿性肝硬化1例。两组临床资料经统计学处理，差异无显著性。
1.2治疗方法：两组均给予西医常规对症支持治疗。保肝用谷胱甘肽，利尿用速尿和安体舒通，根据腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊；支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。
治疗组：采用中医传统方剂中满分消饮，取健脾行气、泻热利水之法。组方：党参12g，白术12g，猪茯苓各15g，姜黄4.5g，干姜4.5g，砂仁3g，泽泻12g，炒黄芩12g，陈皮9g，知母12g，黄连3g，半夏12g，炒枳实12g，川朴12g，炙甘草6g。加减：有黄疸甚者加茵陈、栀子；热甚者加黄柏。水煎取汁，早晚分服。两组疗程均为2周。
对照组：单纯给予西医常规对症支持治疗。
1.3 疗效观察与评价标准：根据腹胀症状的严重程度进行记分。
1.3.1 评分标准：轻度：患者需经提醒方能记起有症状，记1分；中度：有症状主诉，但不影响生活，记2分；重度：有症状主诉且影响日常生活，记3分。
1.3.2 疗效标准：2周后根据症状总积分变化评定疗效。显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率高于50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。
1.3.3 观察项目：同时观察谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、胆红素（TBiL）治疗前后的变化以及腹部立卧位摄片。
1.4 统计学处理：两组患者治疗前后比较用t检验。P
2 结果
治疗后症状变化及疗效：两组患者治疗前各症状积分差异无显著性，治疗后2周腹水积分下降值差异有显著性（P
3 护理措施
3.1 病情观察：（1）观察大便颜色是否柏油样，如有异常疑有出血立即送验。（2）观察呕吐物的色、质、量。（3）定期测量体重和腹围。治疗过程中，每日测1次，以观察腹水消退情况。（4）观察尿量尤为重要，准确记录24h出入量；使用排钾利尿剂时，适当补充钾盐。在治疗过程中，尿量不应少于每小时40～50ml，如小于此量，应及时查找原因或处理，如尿量过多，应注意补K+，防止电解质紊乱，并注意血容量锐减所致血压下降。（5）便秘者多食水果、蔬菜或口服缓泻剂，也可用开塞露通便，但忌用肥皂水灌肠。（6）注射后要严密观察患者全身情况，以防高血压、心率、神志变化等严重并发症。
3.2 一般护理：（1）一般取平卧位或适当舒适，大量腹水者采取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。（2）保持床单位的平整、清洁、干燥，注意水肿皮肤的清洁及护理，臀部、阴囊、足部及水肿部位可用棉垫托起，减少受压时间，必要时给予按摩，促进血液循环，预防褥疮的发生。（3）保持室内清洁卫生、无尘，调节室内温度在24℃左右，避免患者受凉。非工作人员严禁入内。工作人员严格无菌操作，防止交叉感染。（4）加强口腔护理，预防口腔感染和并发症的发生。
3.3 心理护理：（1）因肝病患者病史长，性情暴躁、爱发脾气，治疗过程中须向患者做好解释工作，解除其思想顾虑，并向其讲解治疗方法和预期效果，增强治疗的信心，使其主动配合治疗。护理过程中应以人为本，予以关心、理解，采取个性化宣教和举办讲座，通过指导、帮助、支持、交流及鼓励，消除患者的孤独无助感。（2）指导患者保持乐观、愉快的心情，可培养有益的兴趣和爱好，如：下棋、听音乐、书法等，有助于转移对疾病的注意力，消除不良的情绪干扰，增强生活的信心，有利于康复。
3.4 饮食指导：按病情给予低盐清淡易消化的饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素、适当脂肪、柔软易消化的饮食为主。对于难治性腹水，应限钠限水，氯化钠每日摄量0.6～1.2g，每日摄水500～700ml；合并腹水、水肿者应低盐饮食，摄盐量3～6g/d；应用利尿剂的患者血钾低时可适当补充钠、钾高的食品；合并肝昏迷者，应低蛋白饮食；合并消化道出血应暂禁食，出血停止24h后进冷流质饮食，以少量多餐为宜。严格禁酒，避免进食粗糙、坚硬或辛辣刺激性食物，以防引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。
参 考 文 献
[1] 危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案（草案）.中国中西医结合杂志，2004，24（10）：869-871.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.331
晚期肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，主要是肝功能损害，门静脉高压为主，晚期会出现腹水等严重并发症。有多种因素所引起，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期会出现消化道出血、肝性脑病而继发感染的严重并发症。所以要预防病毒性肝炎的传播，控制烟酒，采取预防与治疗相结合的办法提高治疗效果，要合理安排休息，合理增加营养，配合治疗，争取早日康复。笔者对该病的护理体会简介如下。
全面了解病情，掌握好第一手资料
患者入院后，了解患者既往史及其日常生活及饮食习惯。要注意了解患者的精神和心理状态，严密的观察患者的病情，重点掌握肝功能受损的相关情况。严密监控患者随时都有消化道大出血的危象［1］。此外，还会掌握患者的饮食状况，控制高盐、高脂、高胆固醇及其糖饮食。只有采取有效地监护措施，使大多数患者恢复良好的精神面貌和心理状态，使其积极配合治疗。针对性采取缜密的护理计划，把患者的精神和心理护理作为重点，使疾病得到有效的治疗。
一般护理
要使患者有充足的休息和睡眠，减少肝脏负担。合理饮食，给予高热量、高蛋白、高纤维、高维生素、低脂肪饮食。不吃辛辣、冷硬等刺激性食品，以免造成食道静脉曲张破裂出血。出现有水肿或腹水者，应限制食盐的摄入，并防止其他并发症的发生，对症治疗。久治不愈的患者，可能会出现悲观失望的情绪，护理人员要及时给予安慰，使其积极配合治疗，解除患者痛苦。与此同时要做好口腔护理，消除肝臭味，增进食欲，减少继发感染的机会。
心理护理
晚期肝硬化患者因大量腹水活动受限，生活不能自理。有的患者经过反复多次进院、出院，反复治疗失去信心，悲观失望，情绪急躁、易怒等情绪变化。对此类患者要做好心理护理，及时给予安慰和鼓励，告知疾病的发生和变化，帮助其树立战胜疾病的信心。提高患者的生活质量，改善患者的身心状态使患者在最佳的精神与心理状态中接受治疗和护理，提高治疗依从性。
并发症护理
腹水患者的护理：大量腹水导致呼吸困难，可以半卧位，增加肺活量，减少肺瘀血，使患者有舒适感。水肿严重的患者，注意避免长时间受压，防止皮损，要做到勤翻身、多按摩，定期测腹围，定期测体重。详细记录24小时尿液出入量，必要时给予利尿剂。根据患者腹水情况选择利尿剂，在利用静注大量利尿剂时，要严格控制速度，密切观察患者反应，发现问题，对症处理，以免引起肝昏迷和肝功能衰竭［2］。
出血患者的护理：鼻血、牙龈出血、紫癜等是晚期肝硬化患者常见的出血症状。除了使用止血药外，还要做好口腔护理。注意保持大便畅通，大便不要过分用力，避免破裂出血。如发生消化道出血应采取对症处理，迅速补充有效血容量以纠正出血性休克，及时采取有效止血措施，预防肝昏迷。
腹膜炎的护理：积极采取支持治疗，联合使用抗生素，必要时腹腔内注射抗生素。如腹水浓稠，应采取腹膜冲洗疗法，预防感染的发生。
肝昏迷的护理
晚期肝硬化腹水患者，常伴有高热、出血并感染。患者因此出现精神意识改变以及性情改变、烦躁等。当肾功能低下时，易引起高氮质血症，必须限制蛋白质量的摄入，防止病情加重。严密观察病情，随时报告医师及时处理。必要时给与吸氧，保持呼吸道畅通，做好口腔护理。严格控制蛋白质及脂肪的摄入量，多食蔬菜、水果。患者一般给与流质饮食，不能进食者选择鼻饲。给患者放腹水时，要严密观察病情变化，控制好抽取腹水量，一般每次不得＞3000ml。
讨 论
总之，晚期肝硬化的护理工作非常重要，医护人员要有高度责任感和过硬的操作技术。做好护患沟通，减轻患者焦虑，让其正确对待病情，树立战胜疾病的信心。
参考文献
1 李梅兰.晚期肝硬化并发上消化道出血的护理［J］.中外健康文摘,2010,6(25):32.
【关键词】 四逆散；肝硬化；肠源性内毒素血症；中医疗法
急慢性肝病患者常出现肠源性内毒素血症(gutdirived endotoxemia，GET)，特别是在肝硬化失代偿期发生率更高，达60%～80%。中医学典籍中虽没有相同病名，但对严重感染的晚期相关临床表现却有着深刻的认识，如《素问·玉机真藏论》云：“急虚，身中卒至，五脏闭绝，脉道不通。”《灵枢·五色》云：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”目前，对于GET的防治虽有一些办法，但疗效大多不满意。笔者临证运用四逆散加减辨证治疗GET患者收到较好效果，现介绍如下。
1 对病因病机的认识
一般认为，GET病因为湿热、热毒，病机主要为热毒内蕴、瘀血内阻，其特点为毒瘀互结，或挟有正虚。但也有学者认为，GET主要病因病机是正虚邪盛，正虚为病理基础，邪盛多表现为热毒、湿热；气滞血瘀为其病程中的病理产物，病变部位多在“阳明之腑”[1]。临床上慢性肝病特别是肝硬化患者多表现为本虚标实，本虚者，正气虚；实者多为阳明腑实。腑的生理特性是“通”，“不通”则是病态，六腑中易影响全身脏腑功能的是大小肠，腑气不通则使病原体及其毒素与各种肠源性有害物质、机体代谢产物滞留于肠道，从而影响机体的新陈代谢和微循环，继而损及五脏。
笔者根据肝硬化患者肠动力异常的症状特点，认为本病标实大多属于肝脾不和。脾升胃降是脾胃运动的基本形式，胃肠运动与脾胃的气机升降有直接关系。胃为腑，以降为顺；脾为脏，以升为职，二者一升一降使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功能处于正常状态；另外，脾胃的气机升降与肝胆的疏泄密切相关，肝胆功能失调，势必影响脾胃的升降。肝胆属木，脾胃属土，若肝失疏泄，无以助脾之升散，最易引起木不疏土或肝脾不和的病理变化。因此，基于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，若肝脾不和，影响脾胃的运化功能，可用四逆散等疏肝解郁理脾。
2 临床加减应用
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，具有透解郁热、疏肝理脾之功，为治疗肝脾不和所致的脘腹不舒常用方剂。由于原方剂量较轻，笔者遂将组方定为：柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，炙甘草6 g。GET患者证见腹大按之不坚，胸胁胀满窜痛，小便短少，纳呆便秘或便溏，苔白腻，脉弦，辨证为肝脾不和即可应用。若情绪郁结明显，加浮小麦15 g、合欢皮12 g固气解郁；若积滞明显，加大黄(后下)10 g、虎杖25 g泄热通便；腹胀甚者加木香10 g、绿萼梅6 g、槟榔8 g以助四逆散疏肝解郁、破气行滞；若气滞成瘀，见脉络怒张、胁腹攻痛、舌紫、脉涩者，加桃仁(打碎)15 g、郁金12 g化瘀舒滞；纳呆厌食可加太子参15 g、白术12 g、山药12 g、陈皮10 g健脾和胃。
3 典型病例
患者，男，52岁，因反复腹胀伴纳呆、恶心6年，加剧3个月，于2007年8月5日入院。患者10年前被诊断为“乙型肝炎”，经治疗痊愈，但一直呈带菌状态。6年前被诊断为“肝硬化”，曾间断性服药(用药不详)，近3个月来病情加剧，腹胀逐渐加重。入院时神清，精神萎靡，面色黧黑，形体消瘦，巩膜轻度黄染，腹胀如鼓，双下肢轻度浮肿，舌淡，苔黄薄腻，脉弦紧。查：丙氨酸氨基转移酶122 U/L，总胆红素43.6 mmol/L，总蛋白52 g/L，白蛋白32.4 g/L，血氨69 μmol/L。西医诊断：①慢性乙型肝炎；②肝硬化(代偿期)。中医诊断：臌胀(气滞湿阻)。8月27日，患者出现低热、腹胀加重、大便秘结、轻度精神恍惚等症，查白细胞及中性粒细胞不高，但血氨148 μmol/L，鲎试验阳性。诊断为肝性脑病、GET；辨证为肝脾不和、气滞湿阻。除对肝性脑病的常规西药治疗外(不使用肠动力西药)，给予四逆散汤剂加减口服：柴胡12 g，枳实12 g，炙甘草6 g，桃仁12 g，白术10 g，当归10 g，白芍10 g，木香10 g，绿萼梅6 g，厚朴8 g，泽兰8 g，郁金10 g，大腹皮12 g，茵陈16 g。每日1剂，水煎服。服药2周后腹胀好转，大便2～3 d一行，查血氨106 μmol/L，鲎试验弱阳性。守方继服4周后，患者腹胀、便秘、恶心等症状均有明显改善，复查鲎试验阴性。
4 体会
目前，现代医学对GET虽然已有一些胃肠动力药，但其疗效和使用范围尚欠理想，且存在中枢神经系统、循环系统等方面的不良反应，临床应用受到限制。笔者近年来辨证给予四逆散治疗，发现该方除能明显改善嗳气、恶心、腹胀等症状外，内毒素水平也有一定幅度下降。临床观察发现，口服四逆散汤剂对功能性便秘患者的结肠通过时间能产生明显的干预作用[2]。笔者认为，鉴于肠动力异常对肝硬化患者血清内毒素的不良促进作用，而促胃肠动力药物能降低血清内毒素水平，故可充分发挥“胃肠动力中药”尤其是四逆散疗效确切、不良反应小的优势，把握中医防治“传变”的精髓，重视肝脾之间的病理联系，始终不忘协调脏腑间的功能，以达到最佳疗效。
参考文献
[1] 马羽萍，彭 杰，赵 玲，等.中西医结合治疗重症肝炎和肝炎肝硬变合并内毒素血症40例[J].陕西中医，2002，23(7)：580.
泌尿外科：肾脏移植达国际先进水平
泌尿外科创建于1964年，重点开展输尿管镜、经皮肾镜和腹腔镜等微创技术。肾脏移植工作形成了组织配型、移植技术、移植后管理等一整套科学方法。肾脏移植患者健康出院率达98%以上,人/肾存活率接近国际最好水平，生存最长者已达30年之久，成为全国肾脏移植之最。成功完成亲属供肾移植60余例，人肾存活率均达100%。
肾内科：国内一流的透析中心
肾内科对各种肾病的诊断与治疗位居国内领先行列，是国内较早开展血液净化、透析质量与管理水平达国际先进水准的血液透析与腹膜透析中心。最长透析者已近30年并正常工作，该中心拥有维持性透析患者400余名。
北京市消化疾病中心：强强联合显优势
北京市消化中心由友谊医院消化科、普外科及肝病中心强强联合而组成，是首都医科大学消化病学系的挂靠单位。作为中心重要组成部分的放射科、病理科也是北京市重点学科，在消化系统疾病的诊断方面有着突出的综合优势。该中心的宗旨是“急重症直通快车、疑难病一站服务、癌前疾干预阻断、医教研齐头并进”！
消化内镜中心是“中华医学会消化内镜诊治培训中心”，同时还是“北京市消化内镜质量控制与改进中心”，可进行多项国际水平的内镜介入（微创）诊断和治疗项目，中心拥有先进的设备和良好的设施，特别适于接受“无痛苦内镜”检查和治疗的患者。
普外科是北京市重点扶植学科，对门脉高压症的治疗和基础研究独具特色，临床常规开展肝移植手术，对胰腺肿瘤和肝癌的治疗有独到之处，腹腔镜与胆道镜联合手术避免了胆总管结石病人开腹手术，85%以上结直肠癌根治术通过腹腔镜完成，配合先进设备对乳腺恶性肿瘤采用全方位系统诊断与治疗，腔镜下甲状腺手术取得了很好的美容效果。
肝病中心由我国著名消化内科专家王宝恩教授创办，为国家中医药管理局“细胞生物学”三级科研实验室及北京市高校“肝再生及保护”重点实验室。在慢性肝炎的抗病毒治疗、肝纤维化及肝硬化的中西医结合治疗及自身免疫性、胆汁瘀积性、酒精性、药物性、脂肪性、遗传代谢性肝病的诊治方面，得到国内外同行和广大肝病患者的高度认同。
感染内科：中西医结合诊断重症国内领先
1病历简介
患者男性，53岁，以“话多，脾气大，情绪高反复27年，加重3天”为主诉于2010年7月29日入院，患者曾先后13次在我院住院治疗，均诊断为复发性躁狂症，于2010年07月15日在我院住院期间，患者突发皮肤黄染、巩膜黄染、小便黄，即予查B超及肝功能、AFP，B超检查结果示：肝内胆管扩张；肝实质回声增强增粗，呈弥散性改变；胆囊缩小，内未见胆汁；脾脏增大。AFP检查结果示：阳性。肝功能异常结果有：总胆红素313.7μmol/L，直接胆红素263.6μmol/L，总胆汁酸177.8μmol/L，谷丙转氨酶71U/L，谷草转氨酶63U/L，谷氨酸转肽酶292.1U/L，碱性磷酸酶292.1U/L。即到外院行肝CT检查，考虑肝门部胆管癌，行“ERCP+EST术”，诊断：①梗阻性黄疸；②肝门部肿瘤；③食管静脉曲张。即通知家属办理出院转外院治疗，在外院治疗时，患者精神症状复发，出现情绪激动，烦躁，行为异常，表现话多，乱骂人称有人砍他，不配合治疗，于2010年7月29日外院医生告知家属转我院治疗。患者入院前一段时间以来，无发热、抽搐、昏迷等征象，饮食量明显减少，睡眠差，大小便正常。入院查体：患者全身皮肤、粘膜明显黄染，双侧巩膜黄染较明显，右眼装置假眼球，腹部明显膨隆，有压痛，双下肢水肿。医嘱予碳酸锂缓释片、氟哌啶醇药物治疗躁狂症，实施精神病护理，并针对肝病多次请院外专家会诊后采用安体舒通片、甘草酸二胺胶囊及对症治疗和护理。患者住院18d后，精神症状消失，情绪稳定，接触可，神志清楚，定向力完整，但躯体症状有进一步的加重，全身皮肤、巩膜仍明显黄染，腹部明显膨隆，张力高，有压痛，后背及腰部以下均呈凹陷性水肿，阴囊肿胀，无法平卧，睡眠及饮食正常，患者对躯体症状感到焦虑，于2010年8月16日家属要求自动出院，予办理，已建议到综合医院进行肝病的治疗。
2护理
2.1心理护理
患者由于长期多次住院，家庭经济比较困难，对疾病缺乏治疗的信心，以及肿瘤所带来的躯体不适，如严重腹水、黄疸、水肿，而存在恐惧、焦虑等心理问题，如今又因躁狂症住院治疗，患者担心肝病病情及医疗费用问题，情绪波动明显，烦躁不安，又因患者近来失去伴侣及儿子所带来的精神痛苦，常常独自伤心落泪，存在孤独、沮丧感。护士同情安慰患者，鼓励其树立战胜疾病的信心，以积极的心态接受治疗，同时强调心情舒畅有利于疾病的恢复。在生活上给予患者关心、体贴，多与其交流，从日常生活细节上满足其需要，使他们感到温暖、亲切，改善不良心境。医务人员提醒及要求患者家庭成员多关心患者，鼓励家人尽量多抽时间陪伴患者，以减少其孤独感。同时做好了患者家属的心理护理，这样有利于护患沟通和配合，如为患者家属提供与患者相处的时间和环境；安排他们与患者主管医生交谈；与患者家属共同讨论患者的身心状态；为他们提供该疾病的相关知识；争取他们支持并参与到患者的日常护理工作中来；细心并耐心倾听他们的情感表达；调动患者的社会关系，为患者家属分忧解难。
2.2精神症状的护理
患者入院时精神症状明显，如情绪烦躁，行为异常，表现话多，乱骂人称有人砍他，故接触患者时热情，语气温和、亲切，将患者安置在一级病房，让其单独居住，减少其他患者的干扰，尽量满足患者的合理要求，对不合理要求耐心解释，尽量顺着患者，避免激惹因素，以免发生冲动行为。加强对患者病情的动态观察，需要采取约束保护时做好解释工作，使其主动配合，同时做好服药的护理，确保患者将药物服下，以保证治疗的顺利进行。
2.3躯体症状的护理
2.3.1患者因精神疾病、癌症及右眼缺如的影响，自我照顾能力不足，护士协助患者料理个人卫生，由于肝病影响患者常自觉皮肤瘙痒，要安慰患者，保持皮肤清洁，避免使用碱性肥皂洗澡，皮肤干燥瘙痒时，使用润肤露，及时修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。
2.3.2患者肢体有明显的水肿及腹水，给予穿柔软纯棉的衣物，保持床单位整洁平展，应用丁字带托起阴囊，水肿的肢体予抬高，勿拖拉皮肤，避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，以免使皮肤破损。
2.3.3患者因腹水而不能平卧时，可取半卧位，病情允许也可在床上置一小桌让患者趴在小桌上歇息，使患者得到充分的休息。
2.3.4做好病情的观察，注意监测生命体征变化和意识变化，准确记录出入水量，正确测量腹围，观察腹水消长情况，并做好记录。
2.3.5为患者提供合理的膳食，饮食宜清淡、易消化的软食为主，最好少量多餐，避免刺激性的食物，给予高蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁以补充维生素。患者有腹水应限制钠的摄入，低盐或无盐饮食，钠限制在每天500~800mg，进水量限制在每天1000mL左右[3]，患者感到食物淡而无味时，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，以增进食欲。
2.3.6由于患者伴有食管静脉曲张，如吞咽生、硬食物或饱餐，会使变薄而脆弱的静脉受到外部机械性创伤导致破裂而出血，出血量大而无先兆，所以做好患者的宣教，如患者有便秘，要鼓励适当进食一些利于排便的食物如香蕉、蜂蜜水等，可避免因用力大便使腹内压增高而导致曲张的食管胃底静脉破裂出血。
2.3.7入院时患者睡眠差，尽量为其提供一个方便、安静、舒适的睡眠环境，减轻不良环境对患者睡眠的影响，合理安排休息时间，仔细观察患者睡眠情况，针对具体原因及时处理，切实保证睡眠质量。
2.3.8疼痛是不舒适的最高形式，是一种生理与心理的综合现象[4]，护士加强观察，如患者表现辗转不安或全身蜷曲，痛苦面容，咬紧牙关，咬破嘴唇，大汗淋漓时应及时报告医生，必要时进行镇痛处理。疼痛带来的痛苦可使患者烦躁不安、恐惧、紧张甚至悲观、绝望、丧失理智、走上极端等，所以疼痛的护理也至关重要，应用转移注意力和暗示等方法，实施疼痛心理护理[5]，转移患者的注意力以减轻和缓解疼痛。
3健康指导
3.1坚持遵医嘱服药，定期到门诊复查，保持良好的心态，保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动，培养积极的生活态度。
3.2保持生活规律，注意劳逸结合，合理饮食，避免吞咽生硬食物、饱餐及进食高脂、刺激性强的食物，戒烟、戒酒。
3.3指导家属做好患者的基础护理，满足患者的生理需要，保持患者的最佳舒适状态。
3.4建议患者及家属尽快去综合医院进行躯体疾病的诊治。
4小结
1 病历摘要
患儿，男，3岁，因“多汗、进行性腹部膨隆2年”入院。患儿于2年前开始无任何诱因多汗，腹部膨隆，家长未给予重视，近2年因症状加重而来院就诊。患儿足月顺产，生长发育可，智力正常，纳佳，既往身体健康，已接种各种疫苗。否认家族近亲结婚史。查体：T 36 ℃，P 80次/min，呼吸26次/min，体重12 kg，神志清，精神可，营养欠佳，全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，面色正常，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，未闻及心前区杂音，腹部明显膨隆，肝右肋下6 cm左缘超过脐中线，表面光滑，质硬，无明显压痛。脾未触及。肠鸣音正常，神经系统未见异常。实验室检查：WBC 5.0×109/L，HGB 112 g/L，PLT 290×109/L，2次血糖各为2.2 mmol/L，1.9 mmol/L，血碳酸氢钠15.2 mmol/L，血胆固醇6.84 mmol/L，甘油三酯2.72 mmol/L，肝脏超声示肝脏弥漫性增大。X线检查可见骨质疏松和肾脏肿大。结合患儿病史、体征及实验室检查可诊断为糖原累积病Ⅰ型，治疗上给予1.4%碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，并静点葡萄糖液以提高血糖浓度，结合饮食疗法，让患儿服用生玉米淀粉，开始剂量为1.6 g/（kg·次），4 h 1次，渐增至1.75~2.5 g/（kg·次），6 h 1次，服用时生玉米淀粉1∶2比例与凉开水混合制成。入院第2天家长要求到上级医院进一步治疗，故办理出院。
2 讨论
糖原累积病（GSD）是一种遗传糖代谢障碍疾病，主要病因是先天性糖代谢酶缺陷所造成的糖原代谢障碍，根据临床表现和生长特征共分为十三型，其中以I型GSD最常见，本病是由于葡萄糖-6-磷酸酶缺乏而引起，由糖原分解或糖原异生过程所产生的6-磷酸葡萄糖都必须经G-6-pase水解以获得所需的葡萄糖，G-6-pase提供由肝糖原分解所得的90%葡萄糖，在维持血糖稳定方面起主导作用［1］。当此酶缺乏时导致糖和脂肪代谢紊乱，由于6-磷酸葡萄糖不能水解而使血中丙酮酸和乳酸浓度增高，为脂肪酸的合成提供了原料，还导致外周组织蛋白不断分解，向肝脏输送糖原异生原料，加速了肝糖原合成，使肝内糖原累积而使肝脏进行性增大［2］。本病在新生儿期即可出现低血糖症状、呼吸困难、酮血症和肝脏肿大，轻症病例常在婴儿期因腹部膨胀而就诊，婴儿生长发育落后，身材矮小，肌肉松弛，时有低血糖和腹泻发生，但智力正常。肝脏持续增大，四肢伸侧皮下常有黄色瘤可见。由于血小板功能不良，常有出血倾向。随着年龄的增长，低血糖发作次数可减少。此外，本病常见高尿酸血症。因本病在重症低血糖时可伴发惊厥，治疗上首先维持患者正常血糖水平，减轻临床症状为主，即日间多次少量进食和夜间持续静滴高碳水化合物的治疗方案，维持血糖水平在4~5 mmol/L范围。1岁以后可以长期服用生玉米淀粉混悬液，是GSD治疗最突出的进展之一。此外，低脂饮食可预防高脂血症，如本病合并蛋白尿时应限制蛋白饮食，出现肾衰竭时考虑肾移植，肝腺瘤恶变或饮食治疗无效时考虑肝移植。自从应用饮食治疗以来，本病预后佳，国内外报道已有不少患儿经长期治疗后已治愈，即使在成人后停止治疗也不再发生低血糖症状，但仍需进一步追踪随访。
参考文献
1 薛辛东，杜立中.儿科学.北京：人民卫生出版社，2005，173-175.
中图分类号：R472.9 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0858－02
腹腔灌注化疗是目前治疗卵巢癌腹腔转移的常用方法，由于腹腔结构的特殊性，在腹腔内注入化疗药物可使药物长时间维持较高浓度，可有效抑制肿瘤细胞生长并防止种植转移，减少或消除积液[1]。我科2004年1月至2006年4月对21例卵巢癌腹腔转移的患者采用中心静脉导管行腹腔灌注化疗，近期取得满意的疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共21例，年龄12～66岁，其中卵巢浆液性腺癌11例，粘液性腺癌3例，卵黄囊瘤3例，畸胎瘤2例，转移性卵巢癌2例，共有18例为卵巢癌手术后复发。
1.2 材料
中心静脉导管盒1个(美国Arow生产)，另备输液器一具。
1.3 方法
①穿刺点为左下腹部脐与髂前上嵴连线的中外1／3交界处，或脐水平线与腋前线或腋中线交叉处。②常规消毒铺巾，局麻生效后应用中心静脉导管盒中配备的套管针穿刺，见回液后置入导丝，拔出导管针，使用扩皮管扩皮，然后将中心静脉导管经导丝置入腹腔内约10～15cm，拔出导丝，消毒穿刺点及周围皮肤．用无菌敷贴将导管固定于腹壁。用输液器连接中心静脉导管，通过输液器的调节开关调节药物输注的速度。注药结束时用25U／ml肝素盐水lOml正压封管，旋上肝素帽，无菌纱布包裹肝素帽，固定于腹壁上。
2 护理体会
2.1 置管前的心理护理
向患者讲解置管的目的、方法和优缺点等，并介绍典型病例或请做过同样治疗的患者现身说教，缓解患者紧张和不安情绪，消除顾虑，积极配合置管术。
2.2 置管时的护理
协助患者取平卧位，注意患者的保暖和保护个人隐私，嘱患者放松，积极配合医生进行穿刺，穿刺过程中注意观察患者有无胸闷、头晕、腹痛等不良反应。本组病例穿刺过程均顺利。
2.3 经导管灌注化疗药物的护理
注药前测量血压、腹围和体重，遵医嘱给予化疗药物灌注，常用的药物有顺铂、氟尿嘧啶、白介素一Ⅱ等。有腹水的患者可抽液后注药或直接给药，无腹水者可腹腔灌注生理盐水2000ml形成人工气腹后给药，注药时根据患者的耐受情况调节药物输注的速度。嘱患者2h内每15min变换1次，以使药液在腹腔内均匀分布，注药完毕后用肝素液封管，并用无菌纱布包裹肝素帽，用透气胶布妥善固定于腹壁。给药间隔时间据患者情况而定，进行各项操作应严格遵守无菌操作规程，以防交叉感染。注意观察药物本身的胃肠道反应和骨髓抑制等不良反应，还应观察患者有无腹腔感染、腹胀、发热、肠粘连及肠梗阻等，同时遵医嘱补充液体及蛋白质，饮食上加强营养。每周复查血常规及肝肾功能。本组有1例注药500ml后腹痛腹胀难忍，没有办法完成治疗给予拔管。其余患者均有不同程度的化疗不良反应，经积极对症处理后能顺利完成治疗。
2.4 局部皮肤的护理
嘱患者置管期间勿淋浴，保持敷料和局部皮肤清洁干燥，插管后隔天用2％碘伏消毒穿刺点周围皮肤并更换敷料，敷料如潮湿或污染要及时更换。注意观察穿刺点有无红肿或渗液，本组有1例患者置管第5天出现局部红肿，考虑由于患者出汗多，局部经常潮湿，为防止感染予拔管后红肿消退，导管前端细菌培养阴性。
2.5 导管的护理
经常巡视病房，检查导管是否被压、扭曲，覆盖的敷料是否粘贴牢固，穿刺处有无渗出。嘱患者更换时动作轻缓，发现导管异常及时通知护士处理。每次注药前用生理盐水冲洗导管，如不能顺利注入，应考虑导管阻塞，可加压推注。本组有3例出现导管阻塞，用生理盐水加压推注后均能疏通。注药完毕后用稀肝素液正压封管，妥善固定。
3 讨论