伤寒论的体会范文

伤寒论的体会篇1

【关键词】 张仲景;　《伤寒杂病论》; 　《内经》;　 《难经》;　 学术继承

《内经》(以下亦作《内》)作为中医四大经典之首，奠定了中医理论体系的框架和学术特色，经后世医家的继承和拓展，不断发展充实而成为博大精深的中医学术体系。张仲景所著《伤寒杂病论》(分为《伤寒论》和《金匮要略》)确立了以六经辨证和脏腑辨证为主体的辨证论治体系，成为中医治疗各科疾病的基本原则而垂法千古，因而亦被奉为中医四大经典之一。近年一些人反复撰文，强调《伤寒杂病论》的学术渊源在于《汤液经法》，与《内经》无涉。诚然，《伤寒杂病论》有关方药的内容，可能是对《汤液经法》(姑认为陶弘景《辅行诀》所载即该书佚文)等古方书的继承和发扬，但方药只是张仲景所确立的以“理法方药”为基本环节的辨证论治体系的一部分，《伤寒杂病论》之所以成为与《内》、《难经》(以下亦作《难》)齐名的经典，张仲景之所以被奉为医圣，正因为他继承并融会了医经和经方两大学派的学术，把医经学派的理法与经方学派的方药有机地结合起来并加以发扬创新。研究张仲景的学术思想，评价其在中医学术发展史中的地位，不能漠视或否认其与《内》、《难》学术的渊源。细绎《伤寒杂病论》有关论治疾病理法的内容，可以发现其对《内》、《难》学术的继承和发扬。

1　《伤寒论》对《内经》热病理论的继承和创新

张仲景在《伤寒杂病论·序》不仅说明该书写作过程中“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难经》”，而且提示其确立的外感热病的六经辨证论治体系，亦是在继承《内经》学术的基础上的进一步发扬和创新。比照《内》、《难》和《伤寒论》有关外感热病的理论，可客观地体现两者在学术上的源流传承关系。

首先，《伤寒论》中“伤寒”，有广义和狭义之分，作为书名“伤寒论”的伤寒，系《难经》所言的“伤寒有五”的广义“伤寒”，其命名即源于《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”。而《伤寒论》中与中风、温病并同论及的狭义“伤寒”，则取义于《难经·五十八难》所言的“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”之狭义伤寒。可见张仲景著书时，于立论命题之初，即秉《内》、《难》学术以立义。

其次，《素问·热论》和《伤寒论》均以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来命名伤寒外感热病的不同证候，后人习惯称为“六经病”或“六经辨证”。“六经辨证”在两书中都被用来说明外感热病不同阶段的证候特点和发展变化规律，其共同之处不仅表现于六经病的前后排列次序一致，而且所描述的证候亦多有相同或相似之处，如《素问·热论》论太阳病之“头项痛，腰脊强”、阳明病之“身热”、少阳病之“胸胁痛而耳聋”、太阴病之“腹满”、少阴病的“口燥舌干”(在《伤寒论》为少阴热化证)等，都被《伤寒论》直接用以作为相应病证的证候特征。这些相同绝非偶然的巧合，说明张仲景在编著《伤寒杂病论》时，对《素问·热论》篇的内容已洞悉于心，能够自如引用并加以发挥创新。

否认《伤寒论》与《内》、《难》学术渊源关系者认为：《伤寒论》的六经病有寒证、热证，有虚证、实证，有经证、腑证，治疗有方有法，与《热论》所言大不相同，不属于同一辨证论治体系。诚然，与《伤寒论》比较，《素问·热论》的六经辨证显得简单、朴素，只是构建了外感热病辨证论治的雏形，《伤寒论》则在此基础上加以创造性发挥而建立了完善的辨证论治体系。《伤寒论》与《内经》中六经辨证论治内容的差异，不应作为否定两者之间学术渊源的根据，这种差异显示了学术传承和发展上“前修未密，后出转精”的客观规律。若《伤寒论》对《内经》学术无发展和创新，其外感热病辨证论治理论能够垂法后世而沿用至今吗?即使说，《伤寒论》的太阳病、阳明病、少阳病等六经病并不基于经络病机，而是基于阴阳盛衰消长的6个病变类型，与《热论》的六经病不同，但是张仲景关于这6个病证的命名及其间的阴阳盛衰机理，不亦正是根源于《内经》所建立的三阴三阳学说吗?否认《伤寒论》与《内经》学术关系，认为其阴阳学说与《内经》不同者，不应无视这一客观事实。

上述内容显示，从《内经》到《伤寒论》，外感热病的辨证论治经历了从雏形到定型、从简单到完善、从粗放到精确的学术发展过程，其间体现了中医学术继承、发扬、创新的发展规律。在外感热病辨证论治理论上，《伤寒论》与《内经》学术是一脉相承而不可割裂的。

2　《金匮要略》对《内》、《难》学术的继承和发挥

作为《伤寒杂病论》的另一组成部分的《金匮要略》，确立了以五脏为中心的内科杂病辨证论治体系，其中不少内容同样亦体现了张仲景对《内》、《难》学术的传承和发扬。

第一，《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉症》开篇“上工治未病”一段，即是对《难经·七十七难》的直接引载，不仅内容一致，语言文字亦基本相同。《难经》“治未病”之论虽然与《素问·四气调神大论》有“已病防变”和“未病先防”之异，但其“已病防变”思想亦渊源于《内经》“上工救其萌芽”、“善治者治皮毛，其次治肌肤……”等论述。仲景将之置于篇首，鲜明显示其学术渊源之所在，而其中“四季脾旺不受邪”一句，则是《素问·太阴阳明论》之“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”这一理论之概括。而该篇关于脏病和腑病的不同预后，有“血气入脏即死，入腑即愈”、“脉脱，入脏即死，入腑即愈……非为一病，百病皆然”之说，其理论同样可以溯源于《素问·阴阳应象大论》的“善治者治皮毛……其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”及《难经·五十四难》的“脏病难治，腑病易治”。又，同篇之“经曰：‘虚虚实实，补不足损有余’，是其义也”，与《灵枢·九针十二原》的“无实无虚，损不足而益有余”、《难经·八十一难》的“经言无实实，无虚虚，损不足而益有余”，非惟义旨无异，文字语气亦大致相同，其间的渊源关系自不待言。

第二，有人认为张仲景“秉道家思想”，“不用五行学说”，并以之为其学术与《内经》无涉的理由根据。姑不论《平脉法》“水行乘火，金行乘木，名曰纵;火行乘水，木行乘金，名曰横”等五行生克乘侮之说(《辨脉法》、《平脉法》《伤寒例》等3篇，不仅多有论及五行学说者，引用《内》、《难》理论的内容更多而且显而可见，但后世有人认为是王叔和所编撰补入，故本文不引为例证)，《脏腑经络先后病脉症》篇之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪”、“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”(其后之“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈”一节为后人注文误植为正文者，亦不作为例证)、“夫人禀五常，因风气而生长”，《禽兽虫鱼禁忌并治》篇之“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘”等，以及《伤寒论·太阳病篇》的“……此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”、“……此肝乘肺也，名曰横，刺期门”等，均是仲景重视和引用《内》、《难》五行学说的明证。其实，《金匮要略》不仅引用《内》、《难》五行学说，其以五脏为中心，以“脉症”为纲领，综合运用阴阳五行、脏腑经络、营卫气血等理论归纳、辨析疾病的方法，在《内》、《难》中亦已初具规模，如《灵枢·脏腑邪气病形》篇以“缓急、大小、滑涩”六脉为纲归纳五脏病病候、《难经》十三难五脏病“色之与脉，当相参应”、十六难的五脏病脉象与“内外证”合参诊病方法〖BP(〗(“外证”一语亦见于《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》篇“外证身不仁”句)〖BP)〗等，从辨证角度来说，均可视为《金匮要略》脏腑脉症辨证的前驱。因此，认为张仲景“不用五行学说”，其学术与《内经》没有渊源关系的见解，未免片面和武断。

第三，《金匮要略》所论各种病证，不仅痉(痓)、湿、疟、痹、咳、心痛、腹满、疝、积聚、消渴、水(水气)、呕、吐、哕、下利、痈疽等大多数病证名均见于《内》、《难》中，而且不少病证亦可在《内》、《难》中找到其辨证论治理论的雏形。如：(1)《痉湿暍病脉症》篇论痉病，认为其病机在于太阳经腧不利，其病候为“颈项强急”、“独头动摇，卒口噤，背反张”，理论渊源可追溯自《灵枢·经筋》篇之“足太阳之筋，其病脊反折，项筋急，肩不举……不可左右摇”。篇中“柔痉”之名亦同样见于《灵枢·气厥论》。(2)《疟病脉症并治》篇中不仅瘅疟、温疟的病名与《素问·疟论》同，而且其论瘅疟病机病候的“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟，若但热不寒者……”与《疟论》之“但热不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟”，更无差异。(3)《五脏风寒积聚病脉症并治》篇论积聚：“积者，脏病也，终不移;聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”，这与《难经·五十五难》“故积者，五脏所生;聚者，六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处;聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚”相比，文字虽有详简之不同，但所论病机、病候如出一辙。(4)《水气病脉症并治》篇论水肿病分类、病机、病候及治疗，所论及的风水、石水等病名，亦见于《内经》。其所言风水病候：“视人之目窠上微拥(臃)，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水也”，“夫水病人，目下有卧蚕……”，与《灵枢·水胀》 “水始起也，目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”及《素问·平人气象论》“颈脉动喘疾咳，曰水;目窠微肿，如卧蚕起之状，曰水。……面肿曰风，足胫肿曰水” 的论述，不仅文字语气相类，连以“蚕新卧起状”的比况亦相同。该篇所言“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗大法，实际上就是《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府”治法的更详细、浅近的表述。

上述例证，充分说明张仲景在撰写《金匮要略》有关杂病辨证论治的内容时，不仅与《伤寒论》同样继承、发挥《内》、《难》的学术理论，而且对原文的采撷和引用更为直接、普遍。

3　正确评价《伤寒杂病论》与《内》、《难》之间的学术关系

上述《伤寒杂病论》与《内》、《难》在学术理论、语言文字等方面相关性的考证内容，客观显示了其间的学术源流关系，说明了张仲景对《内》、《难》学术的继承与发挥。应该说，张仲景对中医学术的伟大贡献，在于其超越了当时的医经和经方的学派框架，并将其学术理论熔于一炉而建立了以“理法方药”为核心内容的辨证论治体系。

后世称《伤寒论》、《金匮要咯》方为经方。一些学者将之与《汉书·艺文志》所言的“经方”等同起来，认为张仲景为经方学派，且其学术与《内》、《难》毫不相干。固然，张仲景对中医方剂学的贡献甚为宏伟，因而亦被奉为“经方之祖”，然而，仅有方药能够构建辨证论治体系吗?《伤寒杂病论》仅仅是一部方书吗?实际上，《伤寒论》、《金匮要略》方系以其经典性而称“经方”(经典之方)，与《汉书·艺文志》的“经方”并非同一意义，任应秋教授《中医各家学说》(上海科技出版社1980年第一版)对此有精辟见解：《汉书·艺文志》的“经方，即经验方也……惟自仲景方为世所尊以后，所谓的经方派，实指经论方(即《伤寒论》方)而言，经验方的概念便不复存在了。”秦汉以来，方书汗牛充栋，不下万千，单以方书看待《伤寒杂病论》，未免以偏概全，低估了其学术成就及其在中医学术发展史上的崇高地位。张仲景之所以成为一代医圣，《伤寒论》和《金匮要略》之所以被奉为中医的经典，正是其在继承、发扬《内》、《难》学术理论的基础上，进一步融会了当时经方学派的方药学成就，确立了中医临床医学的辨证论治体系而垂法千古且沿用至今。而从《内经》到《伤寒杂病论》，既是中医学术的成功传承，亦是重大的发扬和创新，充分地体现了《内经》在中医学术史上的原典性意义。

伤寒论的体会篇2

[关键词] 伤寒杂病论；方证；病机；模式

[中图分类号]R222.16 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-074-02

方证辨证，即有是证，用是方的辨证方法，有称之为“方证对应”的，有称之为“汤证（或方剂）辨证”的，此为《伤寒杂病论》之一大特色。不少疑难重证，在书中不仅有精辟论述，而且从方证辨证角度出示了高效方药。当代不少中医学家称《伤寒杂病论》“治疗疑难病的专书”、“经方能起大病”等。经方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方证是辨证的尖端”，其一生的医疗实践证实了《伤寒杂病论》的方证辨证体系的科学性和实用性。方证辨证体系的主要内容虽由“方”和“证”两方面组成，但其关键和核心在于“证”。即：首先要病者身上确实有客观存在的“证”，才能去讨论相应的“方”；客观的证决定了主观的方，有是证，才立是方；有是证，才用是方。因而，会辨“证”，才会用“方”。基于此点，笔者今就学习研究所得，不揣鄙陋，试论其方证之“证”的特点，以抛砖引玉，望有识之士不吝指教。

1 方证之证的涵义

中医治病以辨证为主，虽在辨“病”方面有所发展，但所谓的专病专方，若不适于特殊体质人体的病，反而无效，故辨“证”当为诊断的核心。证，即所患疾病的本质，主要包含了病位和病性，如病位的表、里、半表半里，病性的寒、热、阴、阳、气滞、血瘀、痰饮等。辨“证”，即是要辨这种本质。不同的疾病可以有相同的本质；同样的疾病在不同人身上可表现为不同的本质。中医治病，着重在抓疾病的本质，即重点在辨“证”而非辨“病”。

2 方证之证的特点

《伤寒杂病论》将所辨出来的证，以方剂命名，称为“某某汤证”，如“柴胡汤证”、“桂枝汤证”等。即若辨出来的这种证，用这种方来治疗，必定有效，故证与方呈现一一对应的关系。这种方与证一一对应、丝丝入扣的特点，与后世所出现的各种辨证体系有很大的不同，具体而言，有以下三个特点：

2.1 每证必有与之紧密关联的症状或症状群

《伤寒杂病论》常有此类论述。如《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”；《伤寒论》第177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；《伤寒论》第101条“伤寒、中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱……”等。

此特点，刘渡舟先生称“主症”，江尔逊先生称“特征症”，均表明某证必有与其紧密关联的症状出现，见到某个或某几个症状，自然会联想到某某方证（汤证）就用此方。

2.2 每证必有其内在的病机

原文中，常以外在的症状表现来引出相应的病机描述，如小青龙汤证“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也”；桂枝汤证“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”；小柴胡汤证“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”。

这里需要说明的是，由于著名的中医学家岳美中先生曾言伤寒论不讲病机，而致诸多学者有此误会。其实，原著中其对病机的论述极为详尽，包含了辨病位（表、半表半里、里），辨病性（寒、热、虚、实、阴、阳）及气、血、津液、痰饮、宿食、燥湿等各方面，形成了《伤寒杂病论》独特的病机理论。笔者认为，这即是以八纲为纲，以气血、津液、痰饮、宿食为目，将人体生理、病理变化的精微之处以纵横两面层层展现出来。此病因病机的论述为后世医学的发展奠定了广泛的基础。

2.3 每证必有其具体而有效的解决方法

证以方名，就是出示了高效方剂，这是与后世各辨证体系最大的不同。

3 《伤寒杂病论》中方证的基本病机模式

笔者认为，《伤寒杂病论》的方证辨证体系留给了后人极为丰富的辨治思想和临床经验。其中最重要和最基本的一点，是它确立了人体疾病的基本病机模式（即证型），为后世医家示范了辨治的规范。仅举数例，说明如下：

3.1 外邪内饮证模式

如小青龙汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、五苓散证，射干麻黄汤证。

3.2 外邪内热证模式

如麻杏石甘汤证、大青龙汤证、越婢汤证、文蛤汤证等。

3.3 内实（宿食、痰饮、燥屎）、热证模式

如白虎汤证、三承气汤证、瓜蒂散证。

3.4 内热挟瘀证模式

如桃核承气汤证、下瘀血汤证、抵当汤（丸）证。

3.5 内虚寒证模式

如理中汤方证、四逆汤证。

3.6 内虚寒挟饮证模式

如吴茱萸汤方、真武汤方证、茯苓饮方证等。

医者掌握了这些基本疾病模式，则能对患病机体的病情表现、病机变化有清晰的认识，在临证处方中，便会胸有成竹。如临床中所见疑难病，多为数种疾病模式并存于人体，临证应用时，当考虑数方并用，即诸伤寒大家提出的“合病用合方”的见解，在原著中多有示范，如柴胡桂枝汤方证、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证等。此为将复杂的病机条理化、复杂的问题简单化的有效途径。

判断一个临床医师水平的高低，也常常看他是否熟练掌握了疾病的表现模式，并能在临证中灵活变通运用。

4 方证之证的判定方法

方证体系的运用重点在辨方证，即方剂的适应证，从而迅速定出有效方剂。这个辨方证的过程，同时也是辨认患病机体疾病模式的过程，各经方家各有心得，但运用最多者，主要有以下几种：

4.1 先辨六经，再辨方证

此法可简便而准确地运用经方。

4.2 辨特征症用方

此法突出辨证重点。

4.3 辨病机用方

此法可扩大用方范围。

4.4 合方证用合方

此法是用治杂症的常法。

4.5 体质用方及药证用方

以上各法，后世医家均有变通应用，为仲景的学说增添了许多新的内容。

5 方证辨证体系对后人的启示

5.1 学中医者要以此为规范

《伤寒杂病论》的方证体系严密精细，学中医者从方证入手，可迅速掌握基本疾病模式，可体会出正确组方的诸多原则，为将来进一步研究中医学打下良好基础，故古人将《伤寒杂病论》奉为圭臬，众多名家提倡学中医，要从本书学起。在四大经典之中，其影响最为深广，是不无道理的。

5.2 六经钤百病

疾病虽千变万化，但其病机模式却没有不同，故后世医家广用经方，认为古方可通治百病。

现代中医临床工作者常根据特征证，运用经方治愈多种表现复杂的疾病，如：运用桂枝芍药知母汤治疗足根痛、骨质增生、关节肿痛、脉管炎等；运用柴胡汤治疗痢疾、不明原因的发热、感冒、小儿肺炎等。

5.3 临床中探索研制出更多的方证模式

如经方大家江尔逊先生提出“香附旋覆花汤方证”（主治悬饮，类似现代医学讲的渗出性胸膜炎、胸腔积液早期）、“归脾汤方证”（治胃脘虚痛，类似现代医学的十二指肠溃疡）等。

[参考文献]

[1]余国俊.我的中医之路[M].北京:中国中医药出版社,2007.29-106.

[2]张长恩.中国汤液方证[M]. 北京:人民军医出版社，2005.50-83.

伤寒论的体会篇3

关键词：阴阳；半夏泻心汤；病机

中图分类号：R222.16

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1310-03

半夏泻心汤是一传统的经方。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，该方辛开苦降、寒温并用、攻补兼施，目前广泛用于治疗胃肠病所致的“心下痞”诸证。

该方以“痞、呕、利”为主症，对其病机的认识，历代医家各有所说，莫衷一是，归纳起来主要有以下一些观点：(1)寒热互结：以清代医家柯琴为代表，认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。(2)寒热错杂，痰饮内生：刘氏认为脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞，寒热错杂，痰饮内生。(3)胃虚有热：金代医家成无已是第一位注解《伤寒论》的医家，他在《伤寒明理论》中认为半夏泻心汤证为“胃气空虚，客气上逆”，具有使“痞消热已”之功能。半夏泻心汤证的发生与“胃虚”及热邪有关。清代医家王旭高也认为张仲景诸泻心汤的功效“总不离乎开结、导热、益胃”。(4)热挟水饮：持这类观点的医家认为半夏泻心汤病证是由于热邪与水饮相互搏结于心下所致。如清代医家程应施认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮，尚未成实”。日本人奥田谦藏在《伤寒论阶梯》中也认为本方是“热邪挟水邪结于心下”。(5)痰涎为病：清代医家秦之祯《伤寒大白》认为张仲景半夏泻心汤等诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。喻嘉言也认为“诸泻心汤原以涤饮”。(6)胃热肠寒：有些医家认为半夏泻心汤证是由于“胃热肠寒”所致，如郭子光《伤寒论汤证新编》认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实挟杂”。近代名医刘渡舟也认为半夏泻心汤具有“清上温下”的作用。(7)湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调，虚实相伴之痞”的方剂。李氏认为，痞不同于胃虚气胀，除胀满外，还具“重闷”感，此为湿浊阻滞之征，因此指出其病机为脾阳虚寒，兼夹胃肠湿热之邪，结聚中焦，拒闭成痞。当代著名中医专家任应秋也认为本方病证是“湿热兼虚”。综观古人论述，自清以来，以“寒热互结”立论者最为多见，后世医家大多没有脱离柯氏之说，甚至包括目前具有权威的中医药校的教材如《方剂学》、《伤寒论》、《金匮要略》等。

对于目前流行的“寒热互结”说，笔者认为，值得商讨，理由如下：(1)《伤寒论》中已有寒热错杂症，而仲师却没有将半夏泻心汤证列入此篇中。可见，仲师并没有认为，痞证的病机是寒热互结，否则以仲师的真知，当不会不列入其中。(2)“寒热互结”顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒与热是两种性质截然相反的病邪，其相互对立抗拒，势同水火，怎么能够互结在一起呢?寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状，人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变，进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中，可以有寒热并存、错杂相见的情况，如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表，形成风寒表证或风热表证，但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表，出现风寒热表证。其实，这一点仲师已有明确的认识，伤寒论中仲师列有治疗“寒热错杂证”的黄连汤和治疗上热下寒证的干姜黄芩黄连人参汤，黄连汤的病机为胸中有热，胃中有邪气，胸中有热是邪结于膈胃脘，胃中有邪气指寒气结于脾肠，意即上热下寒，寒热上下格拒，所以宜黄连汤清上温下，药用黄连苦寒以清上热，于姜辛热以温下寒。在此，仲师是取黄连、千姜的寒热，寒以治热，热以治寒，干姜黄芩黄连人参汤的病机及组方用药的含义与黄连汤大体相同。从这两个方证中，仲师已昭示后人寒与热是不能互结一起的，而只能是相互格拒。如有寒热共同表现，定在不同的病位不同的层面，不同的位置。(3)人们都有习惯思维方式，在认识药物治病的机理时，思维常会执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规，只要见到寒性药与热性药并用，就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义，然后去推断方义，因而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。半夏泻心汤寒热并用，但寒热药物并用的目的的是调节脾胃升降功能，断不能因其寒热药物并用，就推导其病机为“寒热之气互结”。其实，在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中寒热药物并用的方剂甚多，如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等，但这些方证的病机绝非是寒热之邪互结。

对痞证的病机认识，虽然各家不同，笔者从中医的辨证思路，认为还应以阴阳失调而论为佳，理由如下。

1　从八纲而言

阴阳、表里、寒热、虚实八纲，阴阳是为总纲。以热、实、表为阳，寒、虚、里为阴。以脏腑而论，胃为腑为阳，脾为脏为阴；从升降而言，升为阳，降为阴。按仲师的“痞”证，胃为阳腑，出现热结，以呕的升象为主要表现，此皆为“阳”象。脾为阴脏，出现寒盛，以肠泄为主要表现，此都为阴象。阴阳不相交泰，则心下生痞。

2　从解字说明而言

“否”在《易经》卦象为乾天在上，坤地在下，与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态，“否”代表坏，“泰”代表好。

《易经》否卦卦辞日：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。”尚秉和注云：“阳上升，阴下降，乃阳即在上，阴即在下。愈去余远，故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反，即上坤下乾，卦辞日：“泰，小往大来，吉，亨。”尚秉和注云：“阳性上升，阴性下降。乃阴在上阳在下，故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。

中焦脾胃为气机升降的枢纽，脾为阴主升，胃为阳主降，正常情况下，脾升胃降，是为阴在上阳在下，为“泰”象。如脾气不升，胃气不降，则在上而为呕，在下而为利，阴阳不相交，是为“痞”。

3　历代医家有以阴阳而论痞而言

吴昆在《医方考》中云：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之……，若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之。则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。”

张锡驹在《伤寒直解》中云：“夫痞者否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。”

尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”

伤寒论的体会篇4

【关键词】 中医治法;《伤寒论》;保胃气

【摘要】 通过学习《伤寒论》，从书中遣方用药、治疗禁忌、煎服调护、判断预后四方面加以论述，阐述了保胃气思想在《伤寒论》临证中的体现。

【关键词】 中医治法;《伤寒论》;保胃气

“胃气”一词首见于《内经》。《素问·玉机真臧论篇》云：“五藏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也。”强调了胃气对于维持人体生命的重要。《素问·脉要精微论》云：“有胃气则生，无胃气则死。”可见胃气在中医学理论中占有极其重要的地位。那么何谓“胃气”?广义的胃气是指人的正气，即指后天元气。狭义的胃气是指脾胃的生理功能。本文所论胃气是指狭义的胃气。脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体发病与治疗中起重要作用。胃气直接关系到人体正气的强弱，影响人体的防病抗病能力。《内经》这种保胃气的思想，对后世医学影响很大。张仲景在《伤寒论》中无处不重视保胃气，把保胃气作为重要的治疗原则。这可从以下四方面得以体现。

1 遣方用药，保胃为先

《伤寒论》在六经病的辨证论治中，张仲景从理法到方药，不论补正气还是祛邪气，处处以脾胃为本，保胃气扶正的思想贯穿其中，诸般治法均无损胃气。例如，被列为群方之冠的桂枝汤，虽然是调和营卫，治太阳表虚之方，但方中用姜、桂之辛，合草、枣之甘，则辛甘合化以生胃中之阳气;用芍药之酸，伍草、枣之甘，则酸甘合化以生胃中之阴津。又如，小柴胡汤主治邪入少阳，证见寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩，方中柴胡透半表半里之邪于外，黄芩清半表半里之热于内，生姜、半夏和胃，而加人参、大枣、甘草以益气和胃，故为保胃气、扶正祛邪的又一名方。治阳明经证的白虎汤，用以清充斥内外之无形燥热，张仲景一方面以辛甘大寒的石膏和苦寒质润的知母清其热邪，达到清而不伤胃气，寒而不致留邪;另一方面又以炙甘草、粳米益气生津、和中养胃，又防石膏、知母寒凉伤胃之弊。

《伤寒论》全书始终贯穿着保胃气的思想，其中载113方中，用甘草者69方，用大枣者40方，生姜、大枣同用者33方，生姜、大枣、甘草皆同用者29方。甘草、大枣用之最多，既用之健脾益胃、补中益气，又用之甘缓补中、扶正祛邪，其最终目的仍在于保胃气。

2 提出治禁，源于保胃

张仲景在《伤寒论》中曾多次论述过用汗、吐、下或误用汗、吐、下所引起的各种不良后果，且易生变证。故提出治禁，强调顾护胃气，把祛邪而不伤正作为治病的准则;对于只知攻邪而不顾胃气者，当以为戒。例如，第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”张仲景此处强调太阴虚寒证当温中散寒、健脾燥湿，若误将虚寒性腹满痛作阳明腑实证，误用攻下，必更伤脾阳，使寒湿壅滞更甚，则见胸下痞结胀硬等变证。故明确提出太阴病当禁下。又如第364条云：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”示中阳已虚，切不可贸然发汗解表。发汗攻表，会使阳气随汗出而外泄，则里阳更虚，阴寒更盛，浊气壅滞，不仅下利清谷不止，且又增腹部胀满之苦。再如服桂枝汤治疗太阳中风，“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”;栀子豉汤“一服得吐，止后服。”以上均为避免汗、吐、下而伤胃气而设。

3 煎服调护，顾护胃气

《伤寒论》不但重视从理法方药诸方面顾护胃气，而且也十分重视从服药方法上顾护胃气。多在服药时或服药后辅以饮食，尤其是对于作用峻猛的药物，更应配合使用。服十枣汤“得快利后，糜粥自养”;服硝石矾石散“以大麦粥汁和服”等。服桂枝汤后“啜粥”，虽有助药力的作用，同时也有保胃气的意义。并且提出服药期间注意事项“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物”，皆在保胃气。

4 判断预后，胃气为本

伤寒论的体会篇5

【关键词】 庞安时 《伤寒总病论》 温病学

庞安时，字安常，北宋·庆历～元符（1042～1099年）湖北蕲州蕲水（今湖北浠水）人。幼时随父习医，长而博读《灵枢》、《太素》、《甲乙经》，著有《伤寒总病论》，现存于世。另著有《难经解义》、《本草补遗》、《验方集》等，皆佚失［1］。

现行《伤寒总病论》是根据清·黄邳烈《士礼居从书》复宋刊本印行［2］。因金、元、明都没有留下传本，故现行本较为正确地反映了庞安时的主要学术思想。全书共分六卷，书中论述伤寒六经分证，以及与伤寒有关的一些杂证，诸如暑病、寒疫、温病等证，并且着重介绍了汗、吐、下、温、灸等特效治法。庞氏对伤寒的研究深得要领，独具创建，被公认为我国伤寒学派之大家，是温病学派形成和发展的奠基人之一。同时，他位居鄂东地区“四大名医”之首，与当地蕲春李时珍、罗田万全、武穴杨济泰等著名医药学家齐名。

明辨伤寒与温病，独树一帜

温病学说渊源于《内经》，孕育于《伤寒论》，而宋金时代成为了温病学说成长和发展的重要时期［3］，在这一时期，诸家治伤寒之学成风，他们不仅自学和研讨伤寒，而且各有侧重，各有所长，根据各自的临床实践经验，不断总结与提高，推陈出新，已形成百家争鸣的局面，为温病学说自成体系初步奠定了基础。庞安时正是在这种背景下，大胆地突破了“温病不越伤寒”的传统观念，在《伤寒总病论》后三卷中，着重阐述了温病的诊治与预防，分别设立《暑病论》、《时疫伤寒论》、《天行温病论》等专章，确立了一套新的临床治疗法则，明辨伤寒与温病的关系，使温病脱离了伤寒的范畴。庞氏在精研《伤寒论》的过程中，结合自己的临床实践，指出伤寒与温病是两种性质不同的疾病，一为寒证，一为热（温）证，并在《伤寒总病论》卷五中专章论述“天行温病”的因、证、脉、治，对急性热病的辨证论治提出了一整套切合临床实际的有效方药，确立四时五种温病的临床治疗法则，创立了五证七方理、法、方、药体系，以及使用大剂量清热解毒、辛散透发之品治疗温毒五大证［4］，提出了对温热病应治以寒凉，重用石膏的治疗法则。

具体治法有以下代表方剂：感受热邪者，以清热解毒法，用大青叶解毒汤；时病初起者，以解肌透邪法，用葛根解肌汤；热邪在腠理者，以表里双解法，用犀角升麻汤；热邪伏于肌表经络，中之脏腑阴阳者，治以和解退热、疏肝解郁法，用柴胡地黄汤；热邪炽盛者，治以泻火解毒法，用玄参寒水石汤、石膏竹叶汤；邪在肺脏者，治以宣肺平喘法，用石膏杏仁汤；热郁肺胃者，用枇杷叶茅根汤；胆腑蕴黄者，治宜利胆退黄法，用硝石矾石散等等。其他方面，如用大青叶、芒硝、玄参等清热解毒、泻下养阴，比重较大，颇具特色。此外，尚有外治法、针灸法，不胜枚举。这些代表方剂可谓开启了治疗温病之先河，至今仍具有很高的临床实际价值，为后世诊治“外感热病”提供了宝贵的临床实践经验。

阐发仲景未尽意，详述暑病

伤寒与温病，历代医家争论颇多，皆无定见。而临床治病，则“法不离《伤寒》，方不外辛温”，庞氏在治疗急性热病的过程中认识到，只用伤寒之方去通治温病是很难取效的，他颇有见识地创立了伤寒与温病“虽死生不同，形状各异，治别有法”的治疗理念，遵古不泥古，特设专篇研讨温病的发病机制、病程转变，以及治疗原则。他在《伤寒总病论》卷四“暑病论”条中，首先指出“冬伤于寒，夏至后至三伏中，变为暑病，其热重于温也，有如伤寒而三阳三阴传者，有不依次递传”。本条提纲挚领，统论暑病，反映了庞氏对暑病的病机概念传变、治则等深厚的理论认识功底。文中明确指出自“夏至”至“三伏”这段时间内发病者，皆统称为“暑病”，这是对《素问》“冬伤于寒，春必病温” ［5］的进一步发挥。很显然，这里所指的暑病，就是后来历代医家所探讨的“伏气温病”之一。庞氏跳出陈规圈套，另创温病新篇，在阐述前人经验的同时，提出了自己的创见，借以纠正时弊，他说：“四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一律作伤寒行汗下……，温病误作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎！天下枉死者过半，信不虚矣。”认为世间医者不辨温病伤寒，概以古法施治，致使枉死者过半。同时，告诫医者治病，不宜墨守陈规，要明辨伤寒温病治法各异，若一概使用辛温发散之品，则易犯“虚虚实实”之误。

庞氏在“暑病表证”篇中，明确指出：暑病表证当汗解，但不能拘泥于辛温发汗，须在辛温剂中加入苦寒之品，方为对证。故他根据暑病在表的不同情况，特创制解表4方，分述如下。

暑病代桂枝并葛根证，方药：桂枝、芍药、知母、生姜、甘草、黄芩、葛根、大枣。

暑病代麻黄证，方药：桂枝、知母、麻黄、甘草、黄芩。

暑病代枣龙证，方药：麻黄、石膏、知母、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣。

暑病代葛根麻黄证，方药：葛根、麻黄、桂枝、甘草、知母、黄芩、芍药、生姜、大枣。

从上述4方的药物组成上不难看出，均是在《伤寒论》麻桂二方的基础上加寒凉的知母、黄芩等品。由此可见，庞氏在当时的医疗水平下就已初步认识到暑病的治疗法则应该有别于伤寒，故加入寒凉药以制势，尽管在其制方上仍未摆脱伤寒的束缚，但在当时医界对温热病尚普遍缺乏正确认识，而一律用伤寒方治热病的情况下，已有很大进步，亦是难能可贵的。庞氏又曰：“暑病三日外至七日，不歇内热，令人更相染，大青消毒汤主之。”［4］本条系庞氏为传染性暑病所确立的治疗法则，所选方药，以苦寒的大青叶为君，清热解毒；以辛、苦、咸、寒的芒硝为臣，泻热导滞，使邪有出路；佐以栀子、石膏、豆豉以清除脏腑之热；以甘寒之生地黄滋阴扶正以为使。全方共六味，配伍精良，旨在清泻热毒，充分体现了庞氏认识到这种具有传染性的暑病与一般性暑病（伏气暑病）的区别。这种独创性的学术思想，对于当时“治不离伤寒法，药不离仲景方”思想占统治地位的时代来说，无疑是一个勇敢而又飞跃性的突破。

防治并举重摄生，行之有效

预防数法并存 庞氏认识到，温病大都具有相当强的传染性和流行性。他在该著卷五中明确指出：“天行温病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。” ［4］ 接着阐述了温病的发生与流行的诱因：“悉由气运郁发，有胜有伏，迁正退位，或有先后，天地九室相形，故气升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安。”认识到由于自然的气运反常，温毒势必侵犯人体而引起广泛流行。在当时历史条件下，庞氏非常重视预防温疫的传染和流行，他提出了多种措施和方法来加以预防，如“饮、涂、嚏、扑、熏、念”等，大都行之有效，颇具特色，为后世预防疫毒证的流行作出一定贡献。

准确判断预后 庞氏在判断热病死生候、温病死生候等方面尤有独到之经验，这些经验对于掌握温病的预后具有十分重要的意义，其曰：“热病阴阳交者，热烦身躁，太阴寸口脉两冲尚躁盛，属阴阳交死，得脉静者生。”说明温病出现发热、心烦、身躁、寸口脉躁盛者则阴阳交证，病情多危。如汗出脉静者，知邪已随汗泄，则预后良好，这与当今某些急性热病的预后转归是完全一致的，对于指导后学者判断温病预后转归具有十分重要的临床价值。

病后康复调养 庞氏在一生的临床实践中，非常注重“天行温病瘥后”［6］的调养摄生。在温病后期，盛邪已去，正气大伤的特殊情况下，如何使病体康复，庞氏见解颇精，他在“天行瘥后禁忌”篇中，主要提出了以下三个方面的调养摄生之道。

1、 饮食方面：由于温病后期，元气大伤，脾胃虚弱，运化失常，饮食上应以清淡流质易消化的食物为主，忌食生冷、辛辣、肥甘厚味之品，故庞氏明确提出：忌食“生鱼、煮面、酒、韭、蕈、鳝、莼、豆粉、犬羊肉、肠、血、生果及油腻之类”。若不忌口而贪食之，轻则发热、发黄，重则“下痢不救”。

2、劳作方面：温病转归过程中，由于温毒甚盛，病程较长，病至后期邪虽退，但元气耗伤，五脏六腑俱虚，应当静养休息，尽早恢复元气及各脏腑的正常生理功能。若勉强带病劳作，而不注意调养休息，则病邪又乘虚而袭，故庞氏强调“诸劳作，皆致复”，病若复发，应立即停止劳作，静息调治，还有可治之机。

3、房事方面：久病及肾，穷则伤肾，肾为先天之本。温病迁延日久，毒气炽盛，损及肾脏是其必然。故在温病恢复期间，应当尽量节制房事，若误犯之，耗竭先天肾气而复发者，多死不治。故庞氏特别强调房事对温病瘥后的不利影响，是温病愈后之大忌， 故指出“合阴阳，女劳多死”［4］的警告，以示后人。

总之，庞氏对温病瘥后调养，避免助热、伤精、败胃三大禁忌，其经验确属温病后期调治的金科玉律，充分体现了祖国医学“正气存内，邪不可干”的指导思想。庞氏不愧为我国宋代杰出的医学家，所著《伤寒总病论》一书是一部理论与实践相结合的医学名著，尤其是其中的温病专篇，对温病学的继承和发展起到了积极的推动作用，产生着深远的影响。

参考文献

1 中医辞典编辑委员会编.简明中医辞典［K］.北京：人民卫生出版社，1980：566.

2 任应秋.中医各家学说(高等医药院校教材)［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：11.

3 南京中医学院.温病学(高等医药院校教材)［M］.上海：上海科学技术出版社，1979：5.

4 湖北中医学院，浠水县卫生局编.《伤寒总病论》释评［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1987：255，218，256，332.

5 南京中医学院医经教研组编著.黄帝内经素问译释［M］.上海：上海科学技术出版社，1981：46.

伤寒论的体会篇6

【关键词】  祝味菊 姜春华 热病 贡献

    因抗击“非典”和禽流感，而重新受到关注的中医外感热病，本来是中医学术的重要组成部分，历经《内经》、《伤寒论》，到叶天士《温热论》，可谓达到了顶峰。然而，近代以来，西医传入 中国 ，中医受到排挤。抗生素的发明和改进，又使中医热病的地位降至杂病之下。但是，另一方面，一部分急性传染病仍然严重威胁人类健康，西医尚无良法。中医热病，是选择故步自封，不思进取，自行消亡，还是迎着西医的挑战，发奋图强，努力发展，以适应 时代 的需求呢？上个世纪上海地区的祝味菊、姜春华二位医家，“一贯地站在时代前面”（章次公语），为发展中医热病理论作出了杰出的贡献。认识他们的研究成果，对当前救治急性传染病可以有所启发。

    热病理论发展的动因

    热病理论发展的动因首先在于其自身的不足。温病学说虽然已形成完整的理论体系，尤其叶天士关于“温邪化热最速”、“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”等著名论断，反映出对于急性传染病发病的迅速、剧烈的程度及严重的预后，温病派的认识确实超过《伤寒论》，而且卫气营血辨证也在治法方面大大丰富和发展了伤寒六经辨证，尽管如此，仍然不能满足防病治病的需求，疗效未能令人满意。祝味菊姜春华二位医家对此都有着深切感受。

    姜春华引陆九芝《世补斋医书·十二卷·续苏谈防其说》，尖锐批评苏派医生在治疗温病时“按日开方所防皆险，……其明日必至之状，皆其昨日所防及……病家不咎其手法之疏，转赞其眼力之高。”病家和医家都以为：“此病本有是天然之节奏者”，“而不知病本可以不若是也。”［1］

    祝味菊的感受与此类似。1927年祝氏从四川来上海，侍诊于某温病名家之门，“凡三月，深佩其机巧莫测，料变若神，然病者往往由轻而重，而死，医者逐步料到，而终不能挽其死，由辛凉解表，甘淡驱湿，而至透热转气，清营散血，由宣化湿浊，滋阴清热，而至涤痰开窍，平肝熄风，医者逐步做到，而终不能弭变。”［2］

    温病派医家虽能“熟悉疾病之趋势，而不能改变其趋势”，这说明医家们在医疗实践中已经充分认识了疾病的演变过程及其发展规律。但是他们所掌握的那一整套治疗方法，还未能控制疾病的进展。由此祝味菊、姜春华产生了改进治疗方法的迫切愿望。

    热病理论的发展也有外部的原因。当时，西医学术的传入中国，“激动了整个中医界，使一般自命不凡的中医，大大地动荡起来，从此开始了新旧医学的斗争，也产生了‘容新’和‘排新’的两个阵营。”章次公在1950年作了这样的描述：“ ‘中医 科学 化’的口号，已渐渐为国内一般中医的一致要求。从五四运动，到解放前夕，这种思想象洪水一般的达于最高潮。在这个过程中，产生了不少前进的积极分子，像吴涵秋、叶劲秋、姜春华、叶橘泉、洪贯之（包括祝味菊）等都是一贯地站在时代前面，和旧势力猛烈搏斗。他们有坚韧不拔的宗旨，客观唯物的头脑，他们对于新中医的建设，有很大的努力，这几位杰出的斗士，无可否认是时代怒潮里所孕育出来的。”［2］

    如肠伤寒是当时对人类威胁最严重的病种之一，外感热病理论作为当时中医学术的重要组成部分，首当其冲地受到西医的冲击。细菌致病说对六淫致病说造成了严重的挑战。在理论上如何应对细菌致病说的挑战，从而推动热病理论的发展，实践上如何提高治疗肠伤寒病等急性传染病的疗效，成为摆在祝味菊、姜春华等面前的课题，也就成为他们推动外感热病理论发展的动因。

    祝味菊提出“本体疗法”

    处在上世纪初的祝味菊，是“容新”的代表人物。他主张“取人之长，补吾之短”。当他懂得了肠伤寒病是由伤寒杆菌引起的，就将细菌致病说融入中医，改造热病的病因学。他认为细菌等微生物是有机之邪为主因，而六淫外感是无机之邪为诱因。人体的寒热表现，并不是因为邪有寒热之分，而是人体对病菌反应的强弱不同。所以，用感受寒邪还是热邪来区分伤寒还是温病已无必要。他说：“寒温之辨，聚讼数百年矣，其主要之区别，在证候不在原因。”［2］温病就是伤寒中证候偏于热者。这样，伤寒与温病就在微观层面合二为一了。既然如此，温病家将肠伤寒病当作温病看待，认为是由温邪引起，只能用寒凉药治疗，不能用温药，重视津液，轻视阳气等一系列传统观点，就被祝味菊扬弃了。

    细菌致病说融入中医后，祝味菊认为中医药并无抗菌特效，本体疗法才是中医的特长。人体对于外来的损害，具有“ 自然 疗能”。中医治疗的原则，包括除去损害（攘外），和保卫本体（安内）两方面。直接灭邪、间接驱毒，所谓祛邪疗法，它的目标针对“病”。所谓本体疗法，包括增加体力，排除障碍，调节偏胜，解除痛苦，它的目标针对“人”，协助人发挥自然疗能。本体疗法，是祝味菊学术的核心。中西医治病途径不同，西医所治不好的疾病，中医可能治好。

    发热是外感热病的主要症状。祝味菊了解到发热是人体抗病的反应，他的“本体疗法”要求发挥发热的抗病作用，在治疗上，祝味菊并不以消除发热为主要目的，反而要维持有助于疗病的“善温”。所以常用辛温解表，不主张辛凉解表以及早用清法、攻下（其实温病派也认为早用清法会致凉遏冰伏）。当然，体温过高，也会消耗人体体能，对有害于人体的“亢温”，要予以清除。他用清法，不是用来祛邪，也不是消除发热，目的是为人体的自疗机能创造一个有益的体温环境。

    人体疾病，主要体现为邪正相争；治疗疾病，基本原则是扶正祛邪。祝氏认为，这里的“正”，首先指阳气，而不是温病派所说的津液。祝氏认为，阳气体现了人体的抗病力。这种抗病力包括人体的自我调节功能、代偿功能以及自疗作用。这里的“邪”指致病的细菌，而不是温病派所说的温邪，所以他不拘泥于用清法，反而敢于用温药。人体在患肠伤寒病时，为了与疾病抗争，往往消耗大量能量，神经和心力因之会衰弱，祝味菊常用附桂等温药强心、补充能量。他说：“伤寒极期，强心较重于增液，以增液之可缓，而心阳之不容或衰。”［2］“气为动力，血为原料，承平之时，营卫气血，往来有序，动静有则，及其病也，气血纷乱，集聚于抗邪有机之脏器，以进行其自疗工作。”［2］病理之表现含自疗作用，气血之偏聚有自疗之功能。当病理表现，气血偏聚出现时，医生不应该立即用对症疗法加以纠正。反之，为了发挥这种治疗作用，反而要求制造这种具有自疗作用的“气血偏聚”，这就是祝味菊发明的“诱导疗法”。例如，肠伤寒的病灶在肠道，用麻黄、桂枝引导气血向表，以减轻肠道的气血壅阻，炎症反应。此时出现便秘，是气血偏聚造成，祝味菊认为无须治疗。当然，要将这种“病理表现”控制在恰当的范围之内，否则会造成不良的后果。

    以卫气营血辨证的标准来衡量祝味菊的治法，确实发生了很多偏离。但是，根据以上论点，祝味菊创造了以反映人体抗病力量为主的伤寒五段论的辨证论治方法用来治疗肠伤寒病，在当时取得了很大的成功。陆渊雷曾评价祝味菊：“君善疗伤寒，尝起危证为群医束手者数人，至今谈者虎虎有生气。”［］可以说，祝味菊对外感热病理论的发展在实践中是得到证实的。

    姜春华提出“截断扭转”

    1978年，姜春华深感温病疗效欠佳，又被当时西医的进步所刺激。他说：“ 现代 的肠伤寒相当于中医的湿温伤寒，过去治湿温伤寒，西医用待期疗法，中医也相当于待期疗法，两方面无甚高低。可是近年来西医用氯霉素治疗，效果很好，截断了病势，加速了恢复，也不出现邪入营血等症状。”“难道说西医可以用截断、扭转的办法，我们中医就不能用吗?”“中医药能不能治急性传染病?它的疗效高不高、是不是不及抗菌素?我说肯定能治，而且疗效有的不亚于抗菌素，中医对调整机体功能，增强抗病能力等方面结合辨证还有它的更多优点。另外，也不能否定中药的抗菌作用，拙作《大黄的作用》（见《新医药学杂志》1977年2 期37页）指出大黄对肠伤寒有特效。”“解放前，上海有一位姓聂的医生用《外台秘要》方大黄、黄柏、黄连、苦参等苦寒药制成药丸，治疗肠伤寒，当时统计疗效达90%以上。那时，江西吉安还有一位萧俊逸，也用这类药物治疗肠伤寒，疗效也很好。”［1］

    “近年来，由于走中西医结合的道路，对急性传染病的疗效有了突破” ，“如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高，过去用银翘、桑菊、三仁等，效果亦差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效亦高。”对《温热论》所说“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气”，姜春华说：“当病之开始用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等‘到气才可清气’。”［1］

    可见姜春华的主要观点是借鉴西医思路，寻找特效中药，当病之开始就用，超越卫气营血的步骤。同时，他也认为：“中医对调整机体功能，增强抗病能力等方面结合辨证还有它的更多优点。”［1］其文章一出，引起极大反响。赞成者称其推动了热病 理论 的 发展 ，而反对者则认为其不符合辨证论治，丢掉了中医特色。

    讨  论

    叶天士卫气营血辨证是中医的宝贵财富，值得继承发扬，但不能认为就完美无缺了，不应该故步自封，还应该发展进步。尤其是面对西医的冲击时，更要自强不息。如果说温病学是对伤寒论的发展，那么它自身也应该被后人所发展。而要发展，就要看到其不足之处。正因为祝味菊、姜春华看到了温病派的不足，才有可能改进其治法。

    由于 历史 的局限，作为早期的中西医汇通派代表，祝味菊没有认识到中药的抗菌作用。因此他不主张用清热药针对疾病 治疗 ，而主张用协助 自然 疗能的本体疗法，就是姜春华说的“待期疗法”。他发明诱导疗法，发挥阳气的调节功能，代偿功能，自疗作用，也就是姜春华说的“调整机体功能，增强抗病能力”。由于将中医“扶正以祛邪”的观点，充分进行发挥，所以与西医相比更具有优势。 

    祝味菊的待期疗法与叶天士卫气营血辨证相比，也要积极得多。他说：“伤寒患者，本非有余，因于药误，既伤于病，又伤于药，虽得待期而自愈，然正气已戕，形神俱惫，故衰弱不能自复也。苟其人本来已甚衰弱，又复斫伤过度，则不病而卒死矣。吾人常见伤寒病后，元气薄弱，又为客邪所乘，遂致不治者，人咸以为死于客病，不知死于元气之斫伤也。”［2］可见他的待期疗法不是消极等待，而要积极关注并扶持正气。正气盈亏关系到疾病的痊愈和病人的生死，所以他果断地用附子扶助人的元气。

    反观叶天士《温热论》所说：“且吾吴湿邪害人最多，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。如法应清凉，用到十分之六七，即不可过凉，(恐成功反弃，何以故耶?)盖恐湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可漫然而进也。”    又说：“战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱症。此时宜安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气。但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”

    可见，叶天士也认识到，温病并非只会伤阴，也可伤阳。虽然叶天士已经指出清凉药只能“用到十分之六七”，“恐湿热一去，阳亦衰微”，“阳从汗泄”，以及“安舒静卧，以养阳气”。但是，叶氏的待期疗法似以等待为事，并无积极作为，即便面临有“气脱之症”的危险，也没有采取措施。显然，仅仅这样来防止阳衰，不是太过被动了吗？不主动地防治阳衰，病情不见好转怎么办？其原因在于他认为“通阳最难”，“不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。” 仍是受“温邪不可用温药”之束搏。

    姜春华虽然力主早用清热攻下，但十分赞同祝氏之见，认为祝味菊用附子治疗温病高热伤阴，在理论和实践上均是突破。他说：“清代及近人多用养阴滋阴。据 目前 研究 ，养阴药能增强人体抗体作用，则养阴药有利于人体，无害于热病，但缓不济急耳，祝味菊先生用附子于舌弊唇焦之温病，亦是突破现象，透视本质之见。以温治温不悖于辨证论治，可与知者道，不足于与不知者言。当时章次公先生用六神丸作强心药，以免附子之惊世骇俗受谤，用心亦苦。个人意见养阴用于一般过程，温阳用于心力衰竭之际还是可以的。”［3］朱良春说：“祝味菊先生以善用附子称誉于上海，时人称为‘祝附子’。虽高热神昏，唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危为安。……但是，祝章两先生这样的经验和见解，却是空谷足音，庸浅者且毁谤之。”［4］

    温邪致病，高热神昏，不能用温药，这个禁忌，到底有没有意义，能不能突破?祝味菊的突破，是一种发展，还是倒退？姜春华、朱良春已经给予回答。

    或许目前不会有人再象祝味菊那样去治疗温病，但祝味菊的研究创造了这样的记录：单纯用扶正，单纯用温药的待期疗法，其疗效能达到什么程度。

    祝氏伤寒五段论的辨证论治 方法 ，用药温热，但其疗效在某些方面确实超过卫气营血辨证。祝氏从伤寒派立场出发，与温病派的争鸣，其观点有不少可取之处。如发热有助于疗病，救阳重于救阴，昏愦的病机有热甚与阳虚的区别，在微观层面统一伤寒与温病，反对伏气之说等，这些观点是对热病理论的发展有积极意义。

    与祝味菊相反，姜春华用的不是待期疗法，而是主动出击的对因治疗法。姜春华对中药抗菌作用的认识，是在 总结 一些中医单位运用大剂清热解毒攻下药物，从而提高了疗效的基础上形成的。实践证明，对于某些疾病，用上述治法，而“不分卫气营血步骤”，疗效更好。有人认为其不符合辨证论治，丢了中医特色。但有学者指出，其实，截断扭转的思想在张仲景、张子和、吴又可等人的论述中已经存在，用特效药物及专方治病，古已有之。中医古代就有辨病和辨证两种治法。通过中西医结合，辨证与辨病相结合，充分认识疾病 规律 ，对中药的药理研究的深入，已经对某些疾病摸索出一些比用卫气营血辨证更有效的截断扭转的治法。正因为姜春华的观点是对当时医疗实践的总结，所以受到广泛的认可。

    叶天士说：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。说明卫气营血辨证，对伤寒六经辨证既有突破，又有继承。原有辨证论治体系被突破，是新的体系形成的开始。比如刘完素的火热论“不仅对后世治疗温病以很大的启发，同时也突破了魏晋之后墨守仲景成规的保守风气”［5］（任应秋语），他对伤寒六经辨证的突破，是温病学形成的开始。姜春华截断扭转论，看似突破了卫气营血辨证，丢了中医特色，其实是为将来形成新的辨证论治体系创造条件。

    同样属中西医汇通派，对于肠伤寒等热病，祝味菊反对早用清法、攻下，而姜春华则力主早用清法、攻下。从表面上看，彼此是对立的。祝味菊当时未认识到中药的抗菌作用，故主张用本体疗法即待期疗法，认为用清热攻下徒然伤人正气。而且肠伤寒病由于病灶在肠道，用攻下法易导致肠出血。其实质是扶正疗法。姜春华则是总结了当时一些医家运用清法攻下治疗肠伤寒的实践经验，和中医药 理学 的研究成果，主张截断扭转，即对因治疗，其实质是祛邪疗法。他们的研究，体现了在掌握西医知识的条件下，中医确实可以从“扶正祛邪”和“祛邪扶正”两个方面去发展自身的治法。对姜春华而言，经过了祝味菊之后近半个世纪，他对中医热病有了较全面的认识，包括“抗菌”和“调整机体功能，增强抗病能力”两方面，辨病论治和辨证论治两方面，扶正和祛邪两方面。所以尽管他力主早用清法攻下，但对祝味菊“以温治温”赞赏有加。所不同的是，姜春华赞同“以温治温”，主要在于“心力衰竭之际”，而不是温病其他过程。

    对于肠伤寒，祝味菊认为早期肠道病灶尚未形成时还可以攻下，病灶形成后攻下就会出血。尽管姜春华认为“大黄对肠伤寒有特效”，但祝氏这种选择攻下时机的看法，值得在 应用 截断扭转时借鉴。

    结  语

    目前看来，没有人会主张单用截断扭转的治法，或单用本体疗法，去取代卫气营血辨证，来治疗所有的外感热病。祝姜二人的功绩在于扩展思路，丰富治法，指明可以从两个不同的方向作进一步的研究。从中我们可以得到这样的启示，对于像“非典”这些人类暂 时尚 未认识的疾病，现在有了比卫气营血辨证更多的治法，就是还可以一方面积极寻找有效药物，一方面用本体疗法，最好将这三方面综合起来。当然，也要注意这三种治法有互相抵触之处，对此也要探索对策。如果能这样，中医热病理论就能更上一层楼。

【 参考 文献 】

  1 姜春华.姜春华论医集［m］.福州：福建 科学 技术出版社，1985.598，600，597.

2 祝味菊.伤寒质难［m］.上海：商务印书馆，1950.42，16，4，55，119，11，201.

3 姜春华.历代中医专家评述［m］.上海：上海科学技术出版社，1989.193.

4 朱步先.朱良春用药经验集［m］.长沙：湖南科学技术出版社， 2000.7.

伤寒论的体会篇7

【关键词】 张仲景 《伤寒论》 对偶统一

对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一。对偶本是古代文学中常用的一种修辞法，是指用字数相等，结构形式相同、意义对称的一对短语或句子来表达两个相对或相近意思的修辞方式。有正对、反对、串对等3种形式，其作用是表达凝练，便于吟诵，宜于记忆；用于诗词，则抒情酣畅，富有乐感。《伤寒论》中，仲景面对复杂的病情时，常常把不同或相反的但具可比性证候放在一起进行对偶分析，以探求它们各自的特性，从而把握其内在规律及相互关系。对偶统一的思维规律在阐述病机、辨证、处方用药等方面得到广泛而灵活的运用，对其深入研究，必会启迪思想，开阔思路，有助于临床诊疗效果的提高。

1 阴阳的对偶统一

“阴阳”这一概念本身即体现了对偶统一观。如《素问·阴阳应象大论》所云“左右者，阴阳之道路也。水火者，阴阳之征兆也”，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，即是明证。仲景“撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》，合十六卷。”亦继承了《内经》这一规律。《伤寒论》中，仲景用阴阳属性相反的证候进行对偶分析，来确定疾病的阴阳性质。如“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”(7条）。“发热恶寒”是指外邪侵犯人体，正气不衰，正邪交争，病情呈亢奋状态。如太阳病发热恶寒、少阳病往来寒热、阳明病但热不寒（初期暂有恶寒），故邪在三阳多为正盛邪实，以发热为特点。“无热恶寒”是病在三阴，正气不足。如太阴脾虚湿盛，少阴心肾阳虚，厥阴虚寒致厥，均不发热，而恶寒显著。因此，用寒热辨阴阳具有特征性。承第7条之意，论中131条进一步阐述了痞的成因及结胸的证治：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中为结胸；无热恶寒者，发于阴也，而反下之，表中之阴邪入里，结于心下为痞。即“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。”

疾病既然是阴阳对立双方的力量失衡，则立法处方的目的旨在调和阴阳，使其阴平阳秘。《伤寒论》中的立法组方，也处处体现了协调阴阳的对偶统一观。如白虎、承气为治阳明热盛津伤之方，理中、四逆为治阴盛阳衰之剂。同时论中的每一方中又往往寓有阴阳二义，如桂枝汤中桂枝和白芍，桂枝辛温以助阳，芍药酸甘以养阴，互相资助而阴平阳秘，其病乃治。《伤寒论》中所用阴阳对偶统一的辩证法思想，由此可见一斑。

2 表里的对偶统一

表里的对偶统一指对表里定位相反的几个类似证进行比较鉴别。如“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”(240条）。“脉实”说明病在里，阳明里实证已形成。“脉浮虚”说明在表，阳明中风表邪未解。如不比较鉴别，见发热恶寒便认为是表证而妄用汗法，见潮热皆认为里证而滥用攻法，以致误治变证从生。

但就表证而言，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温病。一个治疗风邪在经，太阳经气不利；另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。而就太阳经气不利来说，有桂枝加葛根汤证主治项背强，伴有汗出恶风寒，亦有葛根汤主治项背强，伴无汗出恶风寒。

又如附子汤证与真武汤证的比较。仲景用附子汤论治肾阳虚损，寒湿凝滞肌肤所致的身疼痛证，亦称阳虚身痛证。方中人参和附子同用，助元阳、益元气；合白术、茯苓燥湿，利湿，祛肌表寒湿邪气；以芍药缓急止痛。仲景以真武汤治疗少阴病阳虚水犯证，表现为“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利……”。方中以辛热之附子，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以制水；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉，利小便，且能制姜、附之辛燥，使之温经散寒而不伤阴；诸药合用，相辅相成，可谓有制之师。由上可知，两方均治肾阳虚，一个是阳虚外有寒湿，一个是阳虚里有寒水。故附子汤和真武汤实为一对表里对偶方。

3 虚实的对偶统一

虚实的对偶统一指对几个类似相对的证候进行比较，以别病之虚实。如“发汗病不解，反恶寒者，虚故也……”（68条）。“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也……”（70条），此二条同有“发汗后”，但由于病人体质不同，致病机有虚实之分。汗后恶寒，多属少阴虚寒；不恶寒，但热者，多属阳明实热证。另外仲景在论治“腹满”时云：“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤。”同时又曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。”即以对偶统一的手法论述了腹满的虚实证治。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”本太阳病，误用下法而致太阳表邪内陷太阴脾经，气血失和。气不利则满，血不和则痛，“因而腹满实痛者”，故用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急；本证若往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，而致腹中急痛，仲景以小建中汤健脾补虚，缓急止痛。太阴之邪若是外薄阳明，即太阴脾阳逐渐恢复，太阴湿浊不化，郁积过久，从阳明燥化而现大便干燥、腹痛，而且疼痛拒按，仲景称之为“大实痛”，以桂枝加大黄汤主之。小建中汤治太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治太阴脾经的实证，这正是虚实的对偶统一。

另外，论中155条柴胡桂枝干姜汤证主治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。太阳之邪传入少阳，故胸胁满闷。由于误下之后，挫伤中焦，气机不畅，气化不利，三焦水道不畅则见小便不利；气不化津，津不上承，则见口渴。伤寒大家刘渡舟教授谓：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。”而大柴胡汤主治“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者”，邪热不解，内并阳明，热壅于胃。胃气上逆而致“心下急”，即胃脘部或胀满之极、或疼痛之极、或拘急紧张之极而不可耐之谓，乃阳明胃热结聚之兆。由此可见，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病兼有脾家虚寒与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对偶，恰有寒热虚实对照鉴别之意。

4 寒热的对偶统一

在病机方面，如：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之……”（277条)。“下利，欲饮水者，以其有热故也……”(373条）。以“不渴”和“欲饮水”为辨证要点，鉴别寒热病证。前条太阴下利脾藏虚寒兼湿邪，故“自利不渴”，而373条和371条的“热利下重者”为前后补述热利证治，病位在肠，病机与肝有关，肝热迫肠，湿热熏蒸，损经脉，下脓血，渴欲饮水，属里热伤津之故。但“下利口渴”也有寒热虚实之别。如：“自利而渴者，属少阴也……”(282条）。病机为肾阳虚衰，火不生土，水谷不化，津液无以上承，故而口渴，又可以小便清白如水而辨之。又如对疾病的寒热真假鉴别时，“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此条通过病人喜恶之情和体表寒热的比较，以辨真假寒热，并从寒热真假疑似的辨析中以决生死。

在论治方面，大青龙汤见于《伤寒论》第38条、39条，是治疗“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”的主方。其39条“伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时”则是治疗溢饮在表的变法。小青龙汤见于《伤寒论》第40条、41条，是治疗“伤寒表不解，心下有水气”的方剂，其主证为“咳而微喘，发热不渴”和“干呕，发热而咳”。两方均以青龙来命名。大青龙汤为外有表寒，里有郁热，即外有寒而里有火；小青龙汤是外有表寒，里有水饮，即外有寒而里有水；故大小青龙汤亦体现对偶统一观。另外张仲景在论治“邪热利”时，有寒利和热利之辨：葛根芩连汤主治“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者”，此乃里热下利，兼有表证的二方皆治“协热利”，但有寒热虚实之异样，又是仲景对偶统一思想的明证。

伤寒论的体会篇8

【关键词】伤寒论;同病异治;头痛

From the Treatment of “Headache” to Discuss the Theory of the“Same disease with Different Treatment” in Zhongjing's “Shang Han Lun”.DAI Hui-wen.(2007 Master at Zhenjiang Chinese Medical University, Hangzhou,310053,China)

【Abstract】The book of “Shang Han Za Bing Lun”is the first one to dissertate and apply the theory, medicine and prescription of the clinical work in our country. Also,it establish the foundation of the treatment upon syndrome differentiation for posterity. There are many different prescriptions of “headache” in the “Shang Han Lun”. But the prescriptions disperse in everywhere of the book. After comparison and comprehensive collation,we analyze the different treatment of theory, medicine and prescription and generalize a conclusion the way of how did Zhong Jing used the“Same Disease Different Treatments”from the“headache”disease.

【Key words】Shan Han Lun; Same disease with different treatment; Headache

【中图分类号】R222.2

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2010)-01-0032-03

1 “同病异治”及“头痛”的定义

“同病异治”又即所谓的辨病、辨证分型而论治。是指同一疾病,由于个体差异,或病理不同,或发展阶段不同,而使用不同的治法。这一辨证施治的概念最早出于《内经》,在《素问•病能论》说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”;《素问•五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者。”因此,可以说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又发展于张仲景的《伤寒杂病论》。

“头痛”是指由于外感与内伤,致使脉络拘急或失养,清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状。对于“头痛”这个名词在中医范畴中很早就有了认识,早在殷商甲骨文就有"疾首"的记载,而《内经》称“头痛”为“脑风”、“首风”,《素问•五脏生成》更提出了头痛的病机为“是以头痛巅疾,下虚上实”。到汉代张仲景的《伤寒论杂病论》对“头痛”的辩证方药上更有全面的论述和认识,他认为“头痛”是六经皆有的一个症候,故又分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗各种“头痛”不同的理、法、方、药;从中亦可体会到仲景临证时“同病异治”之法。

2 仲景运用“同病异治”的方法

2.1 同一病症,脉象不同,则治法各异 脉诊,在祖国医学中用有着举足轻重的分量,是四诊中的一个重要环节,凭脉而论、凭脉而治也是《伤寒论》中非常重要的内容之一,在《伤寒论》中,可以见到仲景常常以脉象来阐述病机、病因等等的不同,甚至更指出"观其脉证,知犯何逆,随证治之。"的辩证方法,可见脉象在《伤寒论》中占有无可取代的位置。就以“头痛”为例,由于临证时的脉象各异,那治法方药也就理所当然的不一样了。如条文“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”从其脉证,可知推断其病机为少阳胆热气郁证,浊气上逆于头而致头痛,故当从少阳论治,以清少阳胆热,通调气机为主。而条文“病发热头痛,脉反沉,......当救其里。四逆汤。”其脉证“反沉”提示“头痛”的病机已非太阳表证,而是表邪内传入里,转为少阴病。还有成无己注曰:“头痛发热表病也,脉反沉,里脉也......表病而得里脉......与四逆汤救其里。”由此可知,表病入里,已至少阴,心肾阳虚,一派阴霾之象弥漫内外,故头痛,需以四逆汤以回阳救逆。

2.2 同一病症,但其病位在不同的经脉,则治法相异 张仲景把“头痛”为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗不同“头痛”的辩证和治法。

条文“太阳病,脉浮,头项强同而无寒。”明确的点出“头痛”病在太阳经时的表现,对于邪犯太阳经的治法,则以温经发汗祛邪为主。

条文中说明了“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”虽然并没有明言是阳明病的头痛,但从其方,从其症,皆可以测知。承气汤主阳明有形实热之邪结于胃肠,故其“头痛”的病机为邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳所致。由于经脉循行的关系,其疼痛部位以前额为主,并伴有里热炽盛,腑气不通的症状。以承气汤来通泻里热,通则不痛。

足少阳经,起于目锐眦,入耳中,走耳前,至目外眦后方,循行于人身之侧,所以少阳头痛的位置应在两颞侧头痛为主。邪阻少阳,枢机不利,随经上犯清窍,故见两侧头痛,并伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,脉弦等少阳经气不利之症。当少阳“头痛”时,其证治疗当以小柴胡汤来清少阳胆热,通调气机。

又如足厥阴经脉起于足,上行挟胃属肝络胆,贯膈布胁肋,循咽喉之后,上行颃颡连目系,上额与督脉交会于巅顶,所以头痛部位多在巅顶。条文“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”病机为肝寒犯胃,阴寒循经上犯,故见头痛,并以颠顶头痛为甚,治当暖肝温胃降浊。

以上种种皆可看到仲景在治疗是并不是只看到“病”的症状,而是纵观全面的,先辨“病”在那一的经脉之中,则细察其经脉的不同的特性,再按其特性来投以不同的治疗,这样在施治的过程中,才能得到立杆见影只效。

2.3 同一病症,病因不同,则治法不同 病因,致病之因也。不论中外,也知道“治病必求于本”、“治病求因”这些说法。所以说不管疾病的症状是如何的相似,甚至是一模一样,但由于病因不同,那么自然而然的立方用药也就不同。在我们的祖国医学中,早在1800多年前,仲景便对此已有了深刻的认识。

条文“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”和条文阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。“前者,其病因是寒邪先犯太阳,化热内传入里,邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳而致”头痛“,《伤寒来苏集•伤寒论注》”此辩太阳阳明之法也,太阳主表,头痛为主,阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也。“此外,还伴有里热炽盛,腑气不通的症状。故其治疗当用承气汤来通里泻热,通则不痛。后者,主要为阳明中寒所致,《伤寒内科论•辩阳明病脉证并治》”寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷;上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒,阳气受抑而不伸展“阳明胃寒气逆,水寒之气上逆,上犯于头,清阳失宣而“头痛”。故其治法又为不同,应温之,宜散寒温经。

2.4 同一病症,病机不同,则治疗有别 在太阳病篇中对“头痛”这一证候的辨治就分别有,条文“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”其“头痛”病机是太阳受邪卫强营弱,经气不利而郁滞不通,故当解肌散邪,调和营卫,投以桂枝汤。条文“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”在这一条中虽同为太阳头痛,但为太阳经气受阻而又有水气内停之证治,病机主要在于水饮内停,水邪为患。法当通利,水饮一利,里气则和,经脉自通,诸证皆除。但因误汗误下后,以成津伤饮停之机,故用桂枝去桂加茯苓白术汤主取健脾益阴利水之法。条文“太阳病,头痛发热......恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”其“头痛”的病机同是太阳受邪,但却是卫闭营郁所致的经气不利,治疗上则需发汗解表,宣肺平喘,故需投以麻黄汤治之。条文“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”仲景虽云为太阳中风,但从其症状可知是又兼夹水饮停聚胸胁,气机升降不利,在《伤寒论寻源•十枣汤》有说“头痛亦属饮邪上逆,主里而不主表,里未和则宜攻下。”故这里的“头痛”应是有于有形邪热结于胸胁、胃脘,气机逆乱,浊气上攻所致,治疗以十枣汤来攻逐水饮,饮邪的去,头痛自止。

又如《伤寒论》霍乱篇的条文“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”霍乱必然突然剧烈吐利,又有兼有头痛发热等等,即霍乱兼有表证。纵然病因是一样的,但从其症候可知,若症见小便不利,渴欲饮水,则可知其病机是水邪内结;而“寒多不用饮水者”,则是由于中阳被伤,寒象明显而口不渴。因此,跟据其不同的病机,分别予以疏散外邪,化气行水的五苓散和温中止泻的理中丸不同的治疗方案。

从上述不同的例子中可体会,仲景在《伤寒论》对“头痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病症的病机不同。虽同为太阳头痛,但病机既有卫强营弱,又有卫闭营郁、更有水饮内停,上犯清窍等等的不同;同为霍乱所致的"头痛",病机也有中焦虚寒和水邪内结之分。因此,相对地治疗的方法也就各异了。

3 结语

由上述可知,仲景对疾病的辩证施治并不抱陈守旧,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辩证思维模式,处处都贯穿着他"观其脉证,知反何逆,随证治之。“的辩证施治的原则。就正如徐灵胎所说:”天下有同此病,而治此则效。治彼不效,且不惟不效,反有大害者何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而感受之人各殊。或气体有强弱,性质有阴阳,生长有南北,性格有刚柔,筋骨有强脆,肢体有劳逸,年有老少;奉养有高梁藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,其病性虽中,而与人之气体通乎相反,则利害亦相的矣。"

张仲景在《伤寒论》中虽没有明确的言明同病异治之理,但根据他在书中所载有治法方药,他每每都透出了在临证辨病过程中“同中求异”之法。他根据患者不同的脉证、证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,甚而虽病在同一经脉的论治,也可因病因、病机各有所偏重不一,而治法、处方、用药各有所不同。所以,从《伤寒论》对“头痛”的辨治过程中,可以充分体现出仲景的同病异治、辩证求因的思维模式,也时时提醒着后世,不管是多么平常简单的疾病,都并不是一成不变的,在不同的阶段都有其病变特性,故在临证施治的时候必须“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”。

参 考 文 献

[1] 周永红.《伤寒论》辨治头痛探析[J].湖北中医学院学报,2003,5(4):36-37.