时间：2023-11-02 17:27:08
[关键词] PhotoGenica V；闪光灯泵浦脉冲染料激光；儿童面颈部鲜红斑痣
[中图分类号] R454.2；R758.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）17-0087-03
Effect analysis of pulse dye laser in treatment of children's faciocervical nevus flammeus in 72 cases
YE Zhenjie1，2 ZHOU Jun1，2 CHEN Li1，2 LI Rong2 LV Ping1，2
1.Provincial Clinical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China； 2. Department of Dermatology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China
[Abstract] Objective To discuss the effectiveness and safety of PhotoGenica V flashlamp-pumped pulse dye laser in treatment of children's faciocervical nevus flammeus and to provide optimal therapy for clinical choice. Methods PhotoGenica V flashlamp-pumped pulse dye laser was conducted in treatment of children's faciocervical nevus flammeus. After 1-3 months of a single treatment， the patients were followed up for vision assessment to compare the chromatic aberration before and after treatment and to evaluated the rate of fading and incidence rate of adverse reactions. Parameter setting of pulse dye laser： pulse dye laser instrument （PhotoGenica V， Cynosure， USA）， output wavelength： 585 nm， pulse width： 450 μs， fixed impulse frequency： 1/s， and spot diameter： 5 mm. Results After 3-8 times of treatment， 28 patients （38.9%） among the 72 cases showed significant efficacy， 21 patients（29.2%） achieved favorable efficacy， 22 patients （30.6%） achieved fair efficacy， and 1 patient（1.4%） gained poor efficacy. Adverse reactions： there were 8 cases （11.1%） of transient hyperpigmentation， 5 cases（6.9%） of transient depigmentation， which were all relieved at 3-6 months after treatment， and 3 cases（4.2%） of atrophic scar. No recurrence was observed. Conclusion PhotoGenica V flashlamp-pumped pulse dye laser has satisfactory effect in treatment of children's faciocervical nevus flammeus， with low incidence of side effects and reliable safety， which is significantly superior to isotope application and cryosurgery.
[Key words] PhotoGenica V； Flashlamp-pumped pulse dye laser； Children's faciocervical nevus flammeus
鲜红斑痣，也称之为葡萄酒样痣，多位于面颈部，约占总比例的75%～80%，是临床一种常见病和多发病，由于位于面颈部，对患者的自信心会产生严重影响，可能使其产生严重的自卑心理。同时，鲜红斑痣涉及眼神经与上颌神经，合并难治性青光眼的危险性较大，由于病损部位达到了真皮层，冷冻治疗、同位素等常规治疗方法难以祛除[1]。目前，在儿童面颈部鲜红斑痣的临床治疗上，脉冲染料激光是一种理想的治疗方式，其发射的绿色激光可穿透病损表皮进入病损部位，从而治愈损处。本研究选取我院收治的72例儿童面颈部鲜红斑痣为研究对象，探讨脉冲染料激光治疗的临床效果及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年1月间我院收治的儿童面颈部鲜红斑痣患儿72例为研究对象，男48例，女24例，年龄1～8岁，平均（5.4±1.5）岁，皮肤损伤面积最小2 cm2，最大39 cm2，平均（12.4±3.4）cm2；位置方面：面部45例、颈部27例。
1.2 仪器设备
采用PhotoGenica V闪光灯泵浦脉冲染料激光设备，脉冲染料激光参数设置：脉冲染料激光仪（PhotoGenica V，美国Cynosure公司生产研发），输出波长585 nm，脉宽450 μs，脉冲频率固定1/s，光斑直径5 mm。
1.3 治疗方法
患者取卧位，对于有毛发部位，需要提前备皮，并对患处行常规消毒，如果患儿对疼痛耐受性较差，则给予复方利多卡因乳膏局部封包表面麻醉60 min。行常规消毒后，用美国Cynosure公司生产的波长585 nm、脉宽450 μs、光斑直径5 mm及脉冲频率1/s的脉冲染料激光仪进行治疗，按照患儿年龄、患病部位及皮损颜色深浅、厚度合理确定能量密度大小，以患处呈紫黑色为剂量选取标准，并再次治疗时，可根据上次治疗情况做出合理调整，能量密度逐渐升高[2]。治疗过程中，对于疼痛通常不做处理，如面积较大者，则可边治疗边用医用冰袋敷于创面。治疗结束后，及时用医用冰袋敷于创面，减轻患者灼痛感，并给予病患部位涂抹红霉素软膏或莫匹罗星软膏，1～2周后可脱痂，皮损症状减轻。根据患者病情，行3～8次治疗，直到收至满意的治疗结果。
1.4 疗效评价
患儿的治疗次数根据病情来确定，以治疗5次为1个阶段进行观察与判断，评价临床治疗有效率。激光治疗特征为红斑色泽逐渐消退，皮肤完全恢复正常为标准，但是面积并未明显缩小。疗效判定标准分为4级，治愈：皮损颜色全部减退，减退面积超过90%以上；显效：皮损颜色消退60%～80%；好转：皮损颜色消退20%～60%；无效：治疗后，皮损颜色未消退或消退不足20%[3]。临床治疗有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS14.0统计学软件包进行处理，计数资料用百分率（%）形式表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 患儿临床治疗效果情况
经3～8次治疗，72例患儿中，治愈28例，占38.9%；显效21例，占29.2%；好转22例，占30.6%；无效1例，占1.4%。
2.2 不良反应情况
治疗过程中，暂时性色素沉着8例（11.1%），暂时性色素脱失5例（6.9%），均在治疗后3～6个月消退，萎缩性瘢痕3例（4.2%）；目前尚未发现复发患者。
3 讨论
鲜红斑痣，在临床上也称之为毛细血管扩张痣、葡萄酒样痣，不少新生儿在出生时便存在，好发于面部与颈部，面颈部发病约占各个发病部位的75%～80%，并且多数为单侧性，双侧性较少，可累及黏膜，属于先天性后微静脉畸形。鲜红斑痣的临床特点主要包括以下几个方面：①涉及面颊、口唇及眼睑，如病情严重可侵害齿龈或眼睛；②临床病变分为粉红型斑痣、紫红型斑痣、肥厚型斑痣及增生型斑痣，症状多样，患者的病情程度不一；③病变区域不规则，一些患者病变区域边缘不规则，一些患者病变边缘区域致密，一些患者与正常的皮肤组织相间；④部分患者病变侧面颊明显高于正常侧面颊，软组织增生甚至管骨增生高于正常侧；⑤患者病变侧唇增生致厚、外翻，唇部皮肤比正常侧稍宽，且具有突出的黏膜，如脱垂状；⑥部分患者的病变区域出现多个杨梅样凸起，且向内侵入肌肉等组织[4]。由于患者病变部位暴露，且与正常皮肤明显相异，因此给患者及家属造成特别大的心理压力，常羞于见人，产生严重的自卑心理，不利于患者的正常生活，特别是社交生活。
过去鲜红斑痣的临床治疗以超脉冲二氧化碳激光治疗、液氮冷冻治疗、微波及硬化剂治疗、浅层X线照射等常规治疗为主，但上述方法的治疗效果不佳，且具有较大的副作用，限制了其在临床上的推广应用，特别限制了在儿童面部鲜红斑痣治疗中的应用[5]。手术是治疗方法的一种，通过自体皮移植及皮肤扩张术，将自体皮移植用于面积大、形状不规则、增生型及肥厚型患者。不过手术治疗的创伤较大，且由于取皮厚而遗留供区瘢痕等。同时，皮肤扩张术受病变部位及形状影响，恢复时间较长，且需要二次手术等，患者及家属的接受度低，不愿意采用手术治疗方法。
3.1脉冲染料激光治疗
上世纪80年代，光热分解理论被提出并在血管堵塞、坏死及褪色中得到了广泛的应用，特别是脉冲染料激光（PDL）的出现和应用，极大提高了鲜红斑痣的临床治疗效果及患者接受度。本研究所选用的是波长585 nm脉冲染料激光治疗，其特点包括以下方面：①治疗的原理是选择性光热理论，即皮肤血管中的血管蛋白受热凝固后，血管壁坏死导致血管被严重破坏，收到良好的治疗效果。②激光治疗取决于波长长度、光斑大小，因此应当选择接近深部病灶的波长，从而使波长深度可达真皮深层[6]。
近年来，脉冲染料激光问世并在临床上得到了广泛应用，鲜红斑痣的治疗也出现了革命性的变化。激光治疗鲜红斑痣的理论基础为：选择光热解作用，使靶血管显微组织、红细胞及血小板凝血酶黏附。激光治疗仅仅作用于毛细血管及真皮网状层，而不累及周围软组织。泵浦式脉冲染料激光可快速准确穿透病损上表皮而进入到病损部位，在强大能力绿色激光照射下，病损区内的血管内部的血红蛋白会完全凝固，然后凝固血液可使得血管病变部位的血红蛋白在吸收激光能量后产生热效应，血管收缩凝固仅仅2 s内便可完成，消除鲜红斑痣，同时也不累及周围正常肌肤组织，达到理想的治疗效果。
通常情况下，患儿接受首次治疗后，病损区域便会出现网格现象或颜色变灰暗，也就是激光照射使得病损区域颜色明显减轻，而在治疗次数不断增加的情况下皮损面积会逐渐缩小、颜色不断变淡，并且每次治疗后，皮损也会出现不同程度的减轻。根据相关分析，第一次治疗激光的选择性较高，病损部位对激光照射较为敏感，作用也最显著，使病损部位与正常皮肤无明显差异。而此后，激光治疗的选择性会降低，病损部位对激光治疗的敏感度会降低。
3.2 脉冲染料激光治疗的优点
鲜红斑痣的传统治疗方法包括放射性核素、手术切除后植皮、冷冻治疗等，而脉冲染料激光治疗的问世，给包括鲜红斑痣等血管病变的治疗带来了新的治疗方法。不过，经过脉冲染料激光治疗后，一些患者仍旧出现色素沉着或减退，并且短期内也无法恢复紫癜。脉冲染料激光治疗对治疗鲜红斑痣有着良好的效果，作用更深，并且通过发射光线照射治疗，可进一步减轻患者痛苦，也不会累及周围皮肤组织，治疗安全性更高。有研究认为，在治疗皮肤血管类疾病方面，脉冲染料激光被证实安全疗效好，患者的接受度和耐受性更好[7，8]。
3.3 脉冲染料激光治疗的能量选择分析
在使用脉冲染料激光治疗鲜红斑痣时需要合理选择能量，按照患儿皮损部位、颜色、厚度及患儿个体对激光照射治疗的耐受性，合理调整能量密度，以激光照射后局部皮损为青灰色或紫黑色为宜，而对于皮肤较黑的患者，应慎重使用脉冲染料激光治疗[9-11]。
3.4 影响脉冲染料激光治疗效果的因素
在采用脉冲染料激光治疗儿童面颈部鲜红斑痣时，其治疗效果受多种因素影响，主要包括以下几个方面：①病变性质：斑痣在临床上分为紫红型、增生型、肥厚型等多种类型，病变的类型及性质决定了病变组织结构与循环特点，通常粉红型斑痣的治疗效果最佳，而肥厚或增生型斑痣治疗效果最差，即病变浅、面积小、血管管径细的瘢痕治疗效果较好；②患者年龄：斑痣病变性质随着年龄的变化而变化，随着年龄的增加，治疗的难度也逐渐增加，一般婴幼儿治疗效果最佳，而成人治疗效果最差[12，13]；③病变部位：面部、颈部、额部等治疗效果最佳，唇部、面颊部治疗效果相对较差，特别是唇部鲜红斑痣的治疗难度最大；④治疗次数间隔：在临床上，通常以2～3个月为1次时间间隔，不过多数患者无法遵从这一间隔，对临床治疗效果影响较大。⑤激光能量密度：能量越大则激光光线的穿透能力也越长，但同时对血管的破坏能力也就越大，因此治疗效果也就越理想。不过，同时，高能量密度的并发症也较多，在选择能量密度时，要求兼顾患者年龄、性质及分型等。另外，脉冲染料激光治疗的效果，还与激光热作用相关。同时，由于害怕疼痛，产生恐惧心理，不配合治疗，特别是婴幼儿不配合治疗，也会影响临床治疗的效果[14，15]。
3.5 本研究的治疗结果
本研究纳入的72例面颈部鲜红斑痣患儿，均给予脉冲染料激光治疗，结果显示：经3～8次治疗，72例好转22例，占30.6%；无效1例，占1.4%；在治疗过程中，暂时性色素沉着8例（11.1%），暂时性色素脱失5例（6.9%），均在治疗后3～6个月消退，萎缩性瘢痕3例（4.2%）；目前尚未发现复发患者，说明脉冲染料激光治疗儿童面颈部鲜红斑痣的临床疗效显著，且安全性高，是一种安全有效的治疗方法。
综上所述，鲜红斑痣是一种好发于面颈部的先天性“红胎记”，红色或紫红色斑块，对患儿心理造成不良影响，使其产生自卑心理，且传统治疗效果不理想。脉冲染料激光治疗儿童面颈部鲜红斑痣的临床疗效显著，且安全性高，是一种值得在临床上进一步推广应用的治疗方式。
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关键词：脉冲射频；慢性膝关节周围软组织痛；疗效
1资料与方法
1.1一般资料 2014年1月～12月用脉冲射频治疗膝关节周围软组织痛48例，男22例25膝，女26例30膝。年龄：42～78岁，平均年龄（60±7.5）岁，病程：平均时间1年；随机分为两组，观察组（脉冲射频治疗）24例，对照组（TDP组）24例。全部病例临床表现：均有膝关节周围疼痛和（或）肿胀，膝关节周围有压痛点及侧方应力试验阳性。膝关节X线片示：膝关节退行性改变。所有病例均排除韧带断裂、关节结核及肿瘤、感染等疾患。
1.2方法
1.2.1（美国施乐辉2OS）射频治疗仪，患者仰卧，患膝关节稍屈，N窝垫一薄枕，标记周围痛点，股骨内上髁、外上髁及胫骨内侧髁。常规消毒铺巾后用适量1%利多卡因作局部麻醉，然后将长10 cm，工作端为0.5 cm的射频针于膝前方分别自上述穿刺点刺达骨面，使端尽可能贴近骨面，连接射频仪，先行感觉刺激，50 Hz，刺激阈值>0.7 V；然后运动刺激，2 Hz，1 V无明显下肢肌肉抽动。测试电阻显示150～300，参数设定：调节温度42℃，电压45～60 V，分别行脉冲射频，每痛点治疗时间为45 s，共2个周期。
1.2.2 TDP照射治疗 操作方法：将立式TDP治疗仪（重庆市长乐硅酸盐有限责任公司生产）的灯头对准患侧膝部，距离约30 cm左右，以患者能够耐受的温度为准，定时间为30 min。以上操作方法治疗1次/d，7次为1个疗程。
2结果
2.1疗效判断标准 痊愈：膝关节周围疼痛消失，膝关节周围无压痛，功能完全或基本恢复；好转：膝关节周围疼痛明显减轻，功能活动较前好转；无效：膝关节周围疼痛和功能活动均无好转。
2.2统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，VAS评分比较采用t检验。P
2.3治疗结果 VAS评分治疗后3 d，脉冲射频组VAS从治疗前的（6.85±1.33）降低为（3.1±1.08），治疗后1 w，VAS降低为（2.13±0.47）；治疗后1月，VAS降低为（0.78±0.20）。脉冲射频组患者的VAS均较治疗前明显改善（P
3讨论
膝关节软组织损伤，主要包括半月板损伤、交叉韧带及侧副韧带损伤，其中又以侧副韧带损伤最为常见[1]。膝关节在受到各种损伤后，导致其软组织出血、肿胀，随之出现软组织粘连、循环障碍，膝关节周围肿痛。长期以来，临床治疗仍是以非甾体药物治疗为主，辅助物理治疗，但长期使用非甾体药物存在胃肠道反应等副作用。射频治疗技术作为微创治疗技术，与传统治疗技术相比具有疗效好、创伤性小、恢复快等优点，被誉为绿色治疗技 术[2]。脉冲射频的作用机制：①其使感觉神经的兴奋性降低，纤维结缔组织和肌肉的张力降低，松解粘连组织，快速达到解痉止痛的疗效，②其使循环加快、血管扩张、增强免疫系统的功能，从而达到消炎、消肿的目的[3]。国外许多研究者将脉冲射频运用在骨关节炎性疼痛的治疗上：Karaman等[4]对31例慢性膝关节疼痛的骨关节炎患者进行了关节内脉冲射频治疗。术前患者的平均VAS评分为6.1，脉冲射频治疗后1个月及术后6个月VAS评分分别为3.9和4.1，较术前明显降低，证实脉冲射频治疗骨关节炎疗效确切。也有脉冲射频治疗肩关节炎性疼痛的报道[5]，结果证实脉冲射频治疗肩关节炎性疼痛安全有效。Ikeuchi等对18例顽固性膝前内侧疼痛的患者进行内侧韧带神经及隐神经髌下支射频治疗，随访4 w、8 w、12 w，VAS评分较单纯神经阻滞患者明显降低。本研究中，我们应用42℃进行脉冲射频治疗膝关节周围软组织痛，患膝疼痛显著降低，术中我们进行感觉及运动测试，避免了神经损伤，患者术后无下肢运动、感觉障碍发生。我们在术前应用镇痛药物或在治疗前局部注射利多卡因来减轻患者痛苦。
本实验观察组采用脉冲射频治疗，术后3 d患者膝关节周围的疼痛即得到了明显缓解，患者经脉冲射频治疗后均较治疗前VAS评分明显降低（P
总之，对于慢性膝关节周围软组织痛患者，进行膝周射频治疗，效果明显、疼痛缓解维持时间较长，操作方法容易，安全性高，且避免了患者长期服用药物所致的副作用，极大程度上缓解了此类患者的疼痛。
参考文献：
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[关键词]优化脉冲技术；强脉冲光；咖啡斑
[中图分类号]R318．51 [文献标识码]A [文章编号]1008～6455(2007)02―0229―02
咖啡斑是一种幼年发病的色素性皮肤病，主要分布于头面、颈部、躯干、四肢等部位，随着年龄增长，色斑增多、增大，尤其是头面部影响容貌美。以往治疗常采用皮肤磨削术、冷冻、电离子及激光等，易产生色素沉着、瘢痕等副作用，且容易复发，患者难以接受。我们采用美国Lumenis公司的OPT治疗仪(Lumenis one)治疗98例咖啡斑患者，取得满意疗效，现将结果报道如下。
1临床资料
98例咖啡斑患者，其中男42例，女56例。年龄3个月～42岁。皮损分布：面颊部92例，颈部4例，躯干2例，面积：2cmX lcm～6crn~lOcm。咖啡斑颜色深浅不一，以深褐色及浅咖啡色为主，形状不规则。
2治疗方法
治疗前常规清洁面部，术前拍照并存档。部分疼痛较敏感的患者可局部外敷2％利多卡因软膏表面麻醉30min。治疗时首先在病变局部涂抹冷凝胶，将治疗头对准皮损在色斑表面进行均匀扫描，尽量避免重复。治疗参数一般选择560nm或590nm的滤光片，设定脉冲为双脉冲，第一脉冲宽度3．O～4．Oms，第二脉冲宽度3．5～5ms，间隔时间20～25ms，能量密度为19～22J／cm2。治疗参数依据患者的肤色、敏感程度、耐受程度调整。治疗时可见咖啡斑颜色明显加深或变灰暗，周围皮肤轻度发红，局部冰敷30min，外喷表皮生长因子(如金因肽)，再涂抗生素眼膏(如四环素眼膏)，促表皮恢复，预防感染。每次治疗间隔3～5周，4次为一个疗程。治疗后l～2天多会出现薄痂，一般5～10天痂皮自然脱落。嘱患者注意防晒，避免或减少色素沉着。
3疗效判定标准
对比治疗前后照片进行临床疗效评估。治愈病变完全消退，一年无复发；显效：病变色素减轻或消退≥60％；有效：病变色素减轻或消退≥30％；无效：病变色素减轻或消退
4结果
4．1治疗结果：本组98例患者均经过2～5次治疗，治疗后随访1年。进行临床疗效统计，其中治愈58例(59．18％)，显效28例(28．57％)，有效7例(7．14％)，总有效率96．93％。典型病例治疗前后照片见图1～2。
4．2不良反应及复发：98例患者，其中有3例局部出现细小水疱，使创面局部保持干燥，2周后结痂脱落，没有出现瘢痕及色素沉着。随访期间发现有4例因治疗间隔时间过长(超过2个月)复发，1例治疗结束后色斑完全消退，6周后复发且颜色逐渐加深，总复发率(5．10％)。
5讨论
咖啡斑组织病理示表皮内基底层色素增加，黑素细胞数目增多，有散在的异常大的黑素颗粒(巨大黑素体)。咖啡斑基底层黑素细胞较多，临床上治疗的复发率较高口]。以往有用强脉冲光治疗雀斑、老年斑、脂溢性角化的报道。
普通的强脉冲光疗效欠佳，且无法提供均一的能量密度，易引起皮肤损伤。而优化脉冲IPL技术是目前最新一代强脉冲光子技术，利用强脉冲光的选择性光热解原理，在不损伤皮肤的前提下，皮肤中的色素细胞被选择性吸收、破坏。破坏的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬，随淋巴道代谢。部分形成的薄痂自然脱落。它在普通的强脉冲光治疗仪的基础上加大了电容，使发射的强脉冲光能量几乎不衰减，能够使均一的强度作用于靶细胞(黑素细胞)，并具有多种滤光片，可以选择更精确的波段，加强了其选择性光热解作用，临床疗效明显提高。因在治疗中能量不衰减，所以发射的能量密度不用选择过高，这样则减轻了患者的疼痛，提高了治疗的安全性。
我们应用OPT治疗仪(Lumenis one)先后治疗咖啡斑98例，总有效率达96．93％，疗效显著。我们的体会是：①治疗中应依据患者的情况调整适当的治疗参数：一般选择一个测试光斑，从低能量开始逐渐升高能量，使局部皮肤微红，且色素斑颜色较治疗前稍加深为度。如果治疗局部皮肤明显发红，患者疼痛感明显，应适当降低能量密度。②需个性化调节参数，以防止不良反应发生。如肤色白、皮损色泽较浅、较能耐受的患者，需适当缩窄脉宽，缩短间隔时间，提高能量密度，以便得到满意的临床效果。反之，肤色较黑或色素斑颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间，以提高安全性、减少副反应_5]。本组有3例面积较大(大于20cm2)的患者治疗后局部出现细小水疱，2周后结痂脱落，无瘢痕及色素沉着。③严格控制疗程及巩固治疗，以减少复发。临床观察发现年龄越小的患者较易复发，估计年幼患者的黑素细胞生长更活跃。另外，在色素斑完全消退后继续巩固治疗l～2次，也可减少复发率。
优化脉冲IPL技术是新一代强脉冲光子技术，为非介入性、无剥脱治疗色素性病变的新方法，临床疗效显著、安全，副作用少，患者痛苦小，临床可推广应用。
【关键词】 雀斑；强脉冲光
雀斑是一种好发于面部的常染色体显性遗传性色素沉着病， 皮损为淡褐色至黄褐色斑点， 直径1.0～3.0 mm， 圆形或卵圆形， 斑点孤立互不融合， 对称分布， 皮损数量多少不一， 日晒部位尤为明显， 影响美观， 光照可促发或加重[1]。病理显示表皮基底层色素含量增多， 但色素细胞数不增加。以往多采用局部外涂脱色剂、液氮冷冻、激光、电灼、局部化学剥脱、磨削术等疗法， 虽能获得一定疗效， 但极易造成局部色素脱失、继发性色素沉着， 甚至瘢痕形成[2]。2010年7月～2013年5月， 本科应用强脉冲光IPL P-NAIN System治疗43例雀斑患者， 临床观察疗效显著。现分析报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本科门诊诊断明确的43例患者中， 男2例， 女41例， 年龄20～42岁， 平均年龄25.6岁。皮损主要分布于前额、面颊、鼻梁及眼周等处， 呈黄褐色、深褐色点状斑疹， 既往未做任何治疗。排除标准：①患区合并活动性感染性皮肤病的患者；②曾有光敏史者， 瘢痕体质、孕期、哺乳期妇女及肿瘤患者；③近期暴晒或服用光敏性食物及药物者。
1. 2 仪器和参数 强脉冲光治疗仪IPL P-NAIN System由韩国Jeisys Medical Inc.生产， 其输出波长560～1200 nm， 能量密度为14～45 J/cm2， 光斑大小34 mm×8 mm， 脉宽0～60 ms， 延时10～60 ms， 每个脉冲可分为2～3个子脉冲， 延时为10～60 ms， 根据患者Fitzpatrick 皮肤分级、皮损色泽选择治疗参数。
1. 3 治疗方法 治疗前科学系统地评估患者的皮肤状况， 客观坦诚的与患者进行沟通， 详细讲解注意事项， 并签署知情同意书。拍照前在室温下休息30 min， 在相同光源条件下照相、存档， 以备后期做疗效评估。清洁皮肤， 取平卧位， 治疗区域均匀外涂医用冷凝胶， 厚度适中。医生及患者均需戴专用防护眼罩。IPL治疗仪波长560～1200 nm， 双脉冲， 子脉冲脉宽3～5 ms， 脉冲延时20～30 ms， 能量16～23 J/cm2， 治疗时先在耳前做试验光斑， 以皮肤出现轻度潮红、皮疹周边轻微红晕、皮疹颜色略微加深作为治疗终点， 以该参数进行治疗[3]。治疗头应垂直贴附于皮肤， 紧密排列， 逐区平行光照。治疗间隔时间为3周， 一般治疗3～5次即可。
治疗结束后清水洗去冷凝胶， 不需休息， 如出现明显灼热疼痛， 可冰敷治疗区约30 min至患者敏感减退为止， 嘱患者使用保湿润肤类护肤品， 注意防晒， 避免用热水搓洗治疗区域， 如有结痂， 1周左右可自行脱落。
1. 4 疗效判定标准 疗程结束后6个月观察疗效， 记录其皮损部位、颜色、数量， 治疗前后照片对比进行疗效判定。痊愈：皮损数量减少≥95%， 颜色基本消失；显效：皮损数量减少61%～94%， 颜色明显变淡；有效：皮损数量减少30%～60%， 颜色变淡；无效：皮损数量减少≤30%， 颜色无变化甚至加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%[4]。
2 结果
43例雀斑患者经过3～5次治疗后， 痊愈22例（51.16%）， 显效20例（46.51%）， 有效1例（2.33%）， 总有效率100%。治疗后面部可有不同程度的红肿和灼痛， 但均能耐受， 一般在2 h内可自行消退；皮损颜色一般在治疗后加深， 1～2 d后表面形成薄痂， 1周左右自然脱落， 治疗区域无色素脱失、色素沉着、瘢痕等并发症。所有患者面部皮肤较以前更光滑、细腻， 有弹性， 患者对疗效满意。
3 讨论
强脉冲光作为一种宽光谱辐射， 其中波长较短谱段的能量有选择性地作用于位于表皮基底层的雀斑色素颗粒和色素细胞， 发生光热反应， 使色素颗粒崩解， 色素细胞在较高温度作用下发生细胞变性与凝固坏死， 表浅色素可在结痂后随皮屑脱落， 较深在色素由体内巨噬细胞吞噬后随着淋巴循环逐渐排出体外， 多次治疗后色斑随之减退、消失。此过程正常皮肤吸收光少， 加之强脉冲光治疗仪自身的冷却系统能有效降低周围组织温度， 故不损伤周围正常皮肤， 术后仅有轻微红斑或轻微烧灼感。此外， 强脉冲光光谱中波长较长谱段的能量可穿透至真皮深层产生光热作用和生物刺激作用， 真皮胶原纤维收缩， 达到即刻收紧皮肤的作用， 远期作用刺激真皮胶原纤维与弹力纤维重新排列、再生， 恢复弹性， 改善毛孔粗大、细小皱纹、皮肤粗糙等问题， 使皮肤细腻、光泽有弹性， 起到美容效果。
强脉冲光治疗雀斑操作简单， 疗效明确， 本组治愈率51.16%， 有效率100%。影响治疗效果的因素有病变种类、患者皮肤类型、年龄、对光子的反应以及治疗参数的选择等。通常雀斑明显的患者疗效理想， 但是某些雀斑皮疹模糊或者皮损色泽较浅者， 治疗则相对困难， 其治疗的关键和难度在其参数的设置[4]。在治疗中， 作者根据患者年龄、肤色、皮损部位、皮损色泽、治疗季节以及治疗时皮肤反应、治疗次数等综合考虑选择合适的脉冲模式、脉宽及能量密度， 尽可能做到治疗参数的个性化， 减少不良反应的发生。治疗前做光斑测试， 观察2 min， 肤色深者可能会发生延迟反应， 观察时间应适当延长。一般以皮肤出现微红、皮损颜色轻微加深为宜， 对合并黄褐斑者， 治疗则需谨慎。患者肤色越黑， 脉宽越长， 能量越小；肤色白者， 脉宽宜短些， 能量可大些；皮损浅者， 能量宜小， 皮损深者， 能量宜大；随着治疗次数的增加可逐渐增加能量密度。此外， 治疗时避免重复照射及遗漏， 术后适当冷敷、做好保湿防晒等措施对提高疗效、减少并发症和复发率都是有益的。
强脉冲光治疗面部雀斑最明显的优势是光斑大， 效率高， 无创， 痛苦小， 安全性高， 无误工期， 值得推广应用。
参考文献
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[2] 吴志华.皮肤科治疗学.北京：科学出版社， 2006：595.
[3] 田霞， 孔林燕.强脉冲光治疗面部雀斑40例疗效体会.中国美容医学， 2013， 22（1）：88-89.
[4] 陈全华.新型强脉冲光治疗面部雀斑的疗效观察.中国美容医学， 2012， 21（2）：270-271.
1资料与方法
1.1一般资料 本组84例患者均为我院门诊女性患者，所有患者均符合文献[1]诊断标准。将患者随机分为两组，强脉冲光组42例，联合光疗组42例。强脉冲光组平均年龄（25±12）岁，4例色斑面积超过30 cm2，38例色斑面积为5～30 cm2，病程10～20年，色斑分布以双侧面颊、鼻部及额部为主。联合光疗组平均年龄（23±12）岁，6例色斑面积超过30 cm2，36例色斑面积为5～30 cm2，病程10～20年，色斑分布同强脉冲光组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1仪器及参数设置 光子嫩肤仪为武汉奇致激光技术有限公司生产的Queen-93，治疗参数如下：波长选择560～1200 nm，光斑面积8 mm ×35 mm，能量密度28～34 J/cm2，三倍的脉冲模式，脉宽为3.2ms，3.8ms，3.8ms，脉冲时滞为50ms。调Q倍频Nd-YAG激光机为以色列飞顿医疗激光公司生产的大Q，治疗参数如下：波长选择532 nm，光斑大小2～3 mm，能量密度1.0～2.5 J/cm2，脉宽13 ns，频率1～2 Hz。
1.2.2治疗方法 所有患者治疗前均先清洁面部，戴上不透明眼保护罩。强脉冲光组治疗前在治疗区域均匀涂上2 mm左右厚的冷凝胶，先以较低能量在耳前做2个光斑进行试验性治疗，观察15 min。然后根据皮肤的反应调整合理的治疗参数，对雀斑部位逐步分区进行照射。相邻2个光斑之间尽量减少重叠。治疗过程中观察不同部位对光子照射的皮肤反应，及时调整治疗参数。一般眼周的皮肤对光子的灼痛感更明显，治疗眼周皮肤时须适当调低能量。治疗终点为被照射过的皮肤略微发红，雀斑的颜色较前稍有加深。皮损扫描2～3遍/次，治疗1次/4w，共治疗8次。
联合光疗组患者先用强脉冲光全面部治疗4次，间隔时间为4w/次，之后根据雀斑的残留情况，再用调Q倍频Nd-YAG激光进行局部针对性治疗。将激光机治疗手柄的指示光对准雀斑做点对点的照射，根据患者的年龄、性别、皮肤类型选择合适的能量密度、频率等技术参数，被照射过的雀斑部位的皮肤瞬间反应呈灰白色，日后结为薄膜状痂皮自然脱落。术后注意防止感染，用红霉素软膏1次/d外涂至痂皮自然脱落。每4w重复治疗1次，共治疗4次。
所有患者停止治疗后，每3个月观察1次，共12个月。分别观察两组的疗效和复发率。
1.3疗效判定 患者在治疗8次，并观察1年后进行疗效评定。疗效标准分为治愈、显效、有效、无效、复发。治愈为治疗后皮损消退，基本与正常皮肤一致，即皮损消退≥90%；显效为皮损消退60%～89%；有效为皮损消退或淡化20%～59%；无效为皮损消退
总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×l00%
1.4统计学方法 采用？字2检验，P
2结果
治疗8次后，强脉冲光组与联合光疗组的总有效率分别为66.7%、90.5%，两组治疗结果比较差异有统计学意义（P
3讨论
雀斑的本质是颜面部表皮局部性的黑色素增多，其组织病理学检查显示：表皮基底层黑色素细胞较正常皮肤中的要大些，树状突起明显，但黑色素细胞数目未见增多，仅细胞内黑色素颗粒数量增多。相邻正常皮肤的黑色素颗粒量少，两者有明显的差异[2]。
强脉冲光（IPL）的优点是可以刺激治疗区域胶原纤维和弹性纤维的重塑，在治疗雀斑的同时有美白紧肤的作用[3]。其所特有的560～1200nm波长的宽光谱主要就是针对雀斑治疗的，利用选择性的光热解原理，在不破坏正常皮肤的前提下，用特定宽光谱的强脉冲光穿透表皮，对黑色素颗粒进行照射，使其受热后分解消失。而作用于皮肤组织的强脉冲光会产生光热作用和光化学作用，使肌肤深部的胶原纤维和弹力纤维重新排列组合，并恢复弹性。
但强脉冲光（IPL）对局部组织的光能吸收和穿透力没有激光那么强，对于一些比较顽固的雀斑，IPL疗效不明显，有研究发现，强脉冲光照射后，由于能量衰减，无法到达表皮深层，部分深层黑色素细胞没有破坏完全，很快便会恢复活性，造成复发[4]。因此单独使用IPL治疗雀斑疗程较长、易复发。
调Q倍频Nd-YAG激光治疗雀斑的优点是，与IPL相比激光在穿透深度、局部组织的光能吸收、色素颗粒的爆破力度等方面更有优势[5]，对色素的清除作用更为彻底，复发率低。而且更适用于眼周等不适合大光斑治疗的区域。但调Q倍频Nd-YAG激光中波长为532 nm的激光非常接近血管内氧合血红蛋白的吸收峰值，在临床治疗中若能量等参数设置不当，很容易出现红斑和紫癜，增加术后出现炎症后色素沉着（PIH）和色素减退等不良反应的风险。
IPL和调Q倍频Nd-YAG激光治疗雀斑各有其优缺点，两者联合应用，可实现优势互补。IPL的大光斑治疗相对于激光的点对点治疗能更均匀地祛除雀斑。首先利用560nm强脉冲光的整体嫩肤效果和大光斑优势，清除皮肤表浅色素增加性损害。然后剩下少许顽固型雀斑进一步予以调Q倍频Nd-YAG 532 nm激光局部针对性治疗，这样大大降低了调Q倍频Nd-YAG激光对皮肤的损害，减少了红斑和紫癜的发生，降低了术后出现PIH和色素减退等不良反应的风险。
综上，强脉冲光联合调Q倍频Nd-YAG激光治疗雀斑较单独应用强脉冲光疗效更为确切，安全系数更高，远期效果更优。
参考文献：
[l]葛西健一郎，吴溯帆.色斑的治疗[M].浙江科学技术出版社，2011：97.
[2]李勤，吴溯帆.激光整形美容外科学[M].浙江科学技术出版社，2013：270.
[3]张蓉，谢骅.强脉冲光和调Q倍频Nd-YAG激光治疗面部雀斑的疗效比较[J].临床皮肤科杂志，2014，43（3）：176-178.
[4]黄琳玲，王斌，黄和平，等.强脉冲光联合Q开关倍频Nd：YAG激光治疗黄褐斑临床观察[J].江西医药，2013，48（8）：672-674.
【关键词】 黄褐斑；强脉冲光； 中药； 氨甲环酸
作者单位：519000 广东省珠海市第二人民医院整形美容科
通讯作者：黄绮梨 Email： 黄褐斑是一种临床常见的获得性色素沉着性皮肤病，俗称“蝴蝶斑”“肝斑”“孕斑”，其临床特点为淡黄色或黄褐色斑片，不规则分布在前额、脸颊、上唇、下颌或全脸。黄褐斑好发于中青年女性，主要诱因有精神因素、日晒、化妆品使用不当、妊娠、口服避孕药等。其发展缓慢，病势延绵，影响患者的面部美观，导致部分患者产生严重的思想负担，目前，针对治疗黄褐斑的方法有多种，综合各种方法的优缺点，我科采用安全的低能量脉冲光，口服低剂量的氨甲环酸，并按照辩证论治，配合中医中药内治，经多种方法联合治疗黄褐斑，获得良好的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 148例黄褐斑患者来我院整形门诊部，根据中国中西医结合学会皮肤病学色素性疾病学组的诊断标准，把患者分为表皮型、混合型黄褐斑患者，表浅型32例，混合型116例，其中男3例，女145例，年龄27～53岁，平均39.2岁，病程平均7年多。
1.2 排除标准 ①孕妇及哺乳期妇女。②曾经行化学性剥脱、磨削术或其他换肤术的患者。③有糖尿病、高血压、高血脂和有血栓形成倾向及家族病史的患者。④治疗检查血常规及凝血功能异常的患者。⑤不愿意接受我院的治疗方案的，不能坚持完成治疗方案的患者。⑥选择健康患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 将符合标准患者，治疗前拍照，口服氨甲环酸片（妥塞敏，日本第一制药株式会社）。0.5 g/次，1次/d，月经期停用。
1.3.2 根据中医辨证论治，将患者分为四型：肝郁血瘀，脾虚湿热型，肾阴虚型，气滞血瘀型。汤剂有血府逐瘀汤（当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、川牛膝、柴胡、茨实、桔梗、甘草等）；菟丝祛斑汤（菟丝子、女贞子、旱莲草、生地、熟地、何首乌、白芍、当归、阿胶、枸杞）；消斑汤（灸黄芪、防党、当归、赤芍、炒白芍、茯苓、川芎、生地、桃仁、红花、甘草等）；柴芩活血汤（桅子、柴胡、黄芩、当归、莪术、陈皮、薄荷、赤芍、红花、甘草等），1次/d，月经期停服，根据疗效适当加减。
1.3.3 设备与步骤，采用以色列飞顿LovelyⅠ平台，用波长570～900 nm脉冲光。步骤：①清洁皮肤。②带上护眼罩。③脉宽选择101215 ms，能量10～12 J/cm2，治疗区照射1～2次，有个别重斑块，视光照后反应减轻或加重局部照射能量。④治疗后用冰袋冰敷，缓解症状。可进行3～5次治疗，每次间隔4周。治疗期间以及治疗后注意防晒。
1.4 疗效判断标准 观察皮损情况，治疗前拍照，正面，左侧面，右侧面，并记录中医的诊断及用药，氨甲环酸的用药时间及用量，强脉冲光的能量、光斑、脉宽等，从治疗开始3、6、9个月、一年各做一次疗效评价，以患者满意后终止治疗用药时间做最终评价疗效，最短为3个月，最长18个月，评价标准［1］为：基本治愈：色斑面积消退≥90%，颜色基本消失；显效：色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡；好转：色斑面积消退≥30%，颜色变淡；无效：色斑面积消退＜30%，颜色变化不大。
2 结果
2.1 疗效 本组案例共148例，基本痊愈：37例，占25.0%；显效：77例，占52.1%；好转：32例，占21.6%；无效：2例，占1.4%，有效率为98.6%。用血府逐瘀汤42例，占28.4%；用菟丝祛斑汤16例，占10.8%；用消斑汤53例，占35.8%；用柴芩活血汤37例，占25%。典型病例如图1，图2。
2.2 不良反应及随访情况 口服氨甲环酸有7例患者自觉月经量明显减少，变黑稠，停止用药及治疗。中医中药方面，有因服药后患者自觉皮肤容易长痘，烦躁，多梦等，需调整方剂。强脉冲光照射后有三位患者出现明显黄褐斑斑块变深，分析原因为：在低能量下，患者色斑颜色加重明显，为一过性现象，可通过外用促进皮肤修复用药，口服氨甲环酸等，色斑3～6个月能逐渐变淡。
治疗疗程最短时间为3个月，最长18个月，停药标准为色斑减退良好，患者自我评价满意，可停药，至今观察一年余，未见复发。
3 讨论
黄褐斑是一种临床常见的获得性色素沉着性皮肤病，临床特征为淡黄色或黄褐色斑片，不规则分布在前额、鼻背、双颊，上唇部、下颌等皮肤处。黄褐斑的发病机理复杂，真正的发病原因目前不十分清楚，临床分析跟内分泌、遗传因素、紫外线照射等有关，多数患者伴有不同程度的月经失调、失眠、心烦易怒等。组织病理显示色斑可出现表皮、真皮和两者中色素增多，真皮中噬色细胞也有较多的色素。黄褐斑作为一种难治的色斑，临床上有多种方法均报道有效，如吴溯帆［2］的口服氨甲环酸能够安全有效治疗黄褐斑，黄褐斑的中医治疗［3］，用强脉冲光治疗黄褐斑等［4］。依据黄褐斑的病理特点和临床特点，以及治疗黄褐斑各种方法的优缺点，我们制定黄褐斑的治疗方法，用强脉冲光治疗表皮层斑块，中药调节内分泌、睡眠等，氨甲环酸片口服治疗。
强脉冲光的作用原理是选择性光热作用，特定的靶组织所含色素不同而对不同波长光的吸收率不同，黑素细胞对特定光谱的选择性吸收，波长570～900nm波长的区间光，黑素经皮肤渗出或被吞噬细胞吞噬后排出体外，去除色素斑。经过多例患者的临床观察，亚洲人皮肤的特点，过强的脉冲光照射后皮肤的炎症反应重，原有色斑加重，恢复时间需要3～6个月，甚至更长，多数患者难以接受，因而，我们选择较为保守能量以及较小脉宽，以不激惹色斑加重为底线，经强脉冲光治疗后，患者的表浅色斑、皮肤的光泽度、暗黄、皮肤小细纹等都能得到一定程度的改善，也有个别色斑加重、皮肤分型为Ⅱ～Ⅲ患者，低能量的强脉冲光也会出现较重的色沉反应，需要较长的时间恢复，控制适当的能量是利用强脉冲光治疗黄褐斑的关键。
中医治疗黄褐斑的方法很多，几乎每一种方法都有一定的疗效，我们根据的南方气候及患者的特点，分为肝郁血瘀，脾虚湿热型，肾阴虚型，气滞血瘀型，一般用药3个月，效果良好，可以达到调节脏腑经络功能，调和气血阴阳，美白祛斑美颜的效果。
氨甲环酸运用在治疗黄褐斑，利用氨甲环酸有抑制络氨酸酶活性的作用，从而干扰黑色素细胞转化成黑色素，达到淡斑的效果，我们选择较为安全健康的患者，未发现明显的不良反应，用药最短时间3个月，最长时间18个月，效果明显，患者疗效满意，特别对于色斑较重的患者，显效更快，临床上发现有色斑较为淡的患者，服药效果不明显，相对满意度较低。
综合上述，黄褐斑一直认为是较难治疗的色斑，利用强脉冲光、口服氨甲环酸，中医中药治疗后，多数患者获得良好治疗效果，是一种安全、有效的方法。
参 考 文 献
［1］ 中国中西医结合皮肤科学会色素组.黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准（草案）.中国皮肤病学杂志，1999，13（4）：209.
［2］ 吴溯帆，石杭燕，陈永，等.口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床观察.中国美容整形外科杂志，2008，19（2）：106110.
［3］ 陈芳，闵仲生.黄褐斑的中医治疗概况.西部中医药，2012，25（3）：100103.
[关键词] 低频；脉冲电磁场；骨关节炎
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）13-09-03
Efficacy and safety of low frequency pulsed electromagnetic fields in the treatment of osteoarthritis
HUO Yan CHEN Dezhi WANG Zhaoling SUN Xueqin HUANG Xihong
Department of Endocrinology，the First People's Hospital of Xuzhou，Xuzhou 221002，China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of low frequency pulsed electromagnetic fields （LFPEMFs） in the treatment of osteoarthritis（OA）. Methods Eighty patients with osteoarthritis received low frequency pulsed electromagnetic fields for thirty days. The VAS of the pain and the WOMAC Index were used to assess the efficacy before and in 1 week，1 month，3 months after the treatment. Meanwhile，the safety was evaluated through the vital signs and the results of laboratory examination before and after the treatment. Results Before the treatment，the VAS score and WOMAC Index of the patients were （7.56±2.41） and （57.21±10.68）. The VAS scores were （6.16±1.84 ）in 1 week，（3.58±1.79） in 1 month，（3.43±1.92） in 3 months after the treatment and the WOMAC Index were （47.26±9.81） in 1 week，（26.5±7.45） in 1 month，（16.57±4.23） in 3 months after the treatment. Compared with before the treatment，the VAS scores and WOMAC Index were improved in 1 week，1 month，3 months after the treatment，and the differences of the VAS scores and WOMAC Index were statistically significant before and after the treatment（P0.05）. Conclusion Low frequency pulsed electromagnetic fields was effective and safe in the treatment of osteoarthritis.
[Key words] Low frequency；Pulsed electromagnetic fields；Osteoarthritis
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发，临床表现以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。该病的最终致残率高，给患者本人及其家庭，以及社会带来巨大的社会和经济影响。骨关节炎的治疗目前是临床治疗难点之一，主要包括一般性治疗、药物治疗和外科治疗等。药物治疗和外科治疗存在药物不良反应发生率高、病情易反复、费用高昂、手术风险等缺点，常不能为患者耐受或接受。本研究旨在通过对一定数量的临床病例的观察，探讨低频脉冲电磁场（low frequency pulsed electromagnetic fields，LFPEMFs）应用于骨关节炎的有效性和安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：（1）符合美国风湿病学会手、髋、膝关节骨关节炎分类诊断标准[1]。（2）具有骨关节炎特征性的疼痛和关节活动受限。（3）入组患者从治疗开始到治疗开始后3个月未接受其他针对骨关节炎和疼痛的理疗、药物治疗或者手术治疗。（4）同意签署知情同意书。排除标准：（1）存在其他风湿病或骨科疾病，近3个月内有急性心脑血管疾病、血液系统疾病、肝肾功能损害者。（2）患者理解、交流及合作不够，不能保证按方案进行治疗及随访者。（3）试验前3个月内参加过其他临床研究的患者。依照上述纳入标准及排除标准收集2011年1～12月我院门诊就诊和病房收治的骨关节炎患者共80例，所有患者均在入组前签署知情同意书。入选患者一般情况：男45例（56.25%），女35例（43.75%）；年龄54～76岁，平均（63.7±8.3）岁；病程6个月～10年，平均（40.5±28.9）个月；其中13例（16.25%）合并有高血压病和（或）2型糖尿病。入组患者全部完成本临床研究。
1.2 治疗方法
对患者采用天津希统公司第四代XT-2000B治疗仪，运用低频脉冲电磁场方法进行治疗。患者平躺于治疗床上，双手置于躯体两侧髋关节附近，治疗线圈环绕治疗床，内径80 cm，线圈上极与患者治疗部位的垂直距离约30 cm，治疗线圈的移动采用自动模式，往返驻留于患者膝关节和髋关节（包括手关节、腕关节）两个部位，每次驻留时间为10 min。治疗参数：（1）磁场强度采用两档强度交变，第一档强度为2.5～3.5 mT（毫特斯拉），第二档强度为3.5～4.2 mT（毫特斯拉）；（2）频率：共8档，按出现顺序依次为32、28、24、22、20、16、12、8 Hz，治疗过程中采用频率扫描模式，频率每4 min变化1档。患者周一至周六每天接受1次治疗，每次治疗时间40 min，疗程共30次。
1.3 疗效评估
（1）分别在治疗开始前，治疗开始后1周、治疗开始后1个月、治疗开始后3个月对患者的疼痛程度进行评估。患者的疼痛程度评估采用视觉类比量表（visual analogy scale，VAS） 评分法。方法为在附有刻度的10 cm长的横线上（刻度0表示无痛，刻度10表示极痛），让患者在横线上标示自己疼痛的程度。（2）同时，在治疗开始前、治疗开始后1周、治疗开始后1个月、治疗开始后3个月对患者进行WOMAC骨关节炎指数[2]评估。
1.4 安全性评估
在入组前和试验结束时对患者重要生命体征及实验室检查结果进行记录和统计学分析，并于访视时对全身不良事件进行详细询问和如实记录。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包进行统计，计量资料以（）表示。采用自身配对前后对照设计，分别记录治疗开始前、治疗开始后1周、治疗开始后1个月、治疗开始后3个月疼痛程度VAS评分及WOMAC骨关节炎指数评分，以及治疗前后重要生命体征和实验室检查结果，以配对t 检验进行前后比较，P
2 结果
2.1 低频脉冲电磁场对患者疼痛程度的影响
在低频脉冲电磁场治疗开始后1周、治疗开始后1个月、治疗开始后3个月，患者疼痛程度VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P
2.2 低频脉冲电磁场对患者WOMAC骨关节炎指数评分的影响
在低频脉冲电磁场治疗开始后1周、治疗开始后1个月、治疗开始后3个月，患者WOMAC骨关节炎指数评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P
2.3 安全性指标
患者治疗前后重要生命体征和实验室检查的结果见表3，各指标治疗前后的变化无统计学意义（P>0.05）。访视时对全身不良事件进行详细询问，所有入组患者均未发生全身不良事件。
3 讨论
20世纪70年代，Bassett等首次把电磁场（electromagnetic fields）疗法应用于骨科疾病的治疗[3]，经过30多年的基础研究和临床应用，脉冲电磁场疗法（pulsed electromagnetic fields，PEMFs）对骨病的治疗作用已得到肯定，其适应证也进一步扩展到创伤修复、神经再生、骨质疏松症等 [4-6]。
骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。一些学者认为，成年后软骨损伤不能再生，软骨损伤区由纤维结缔组织填充并取代，逐渐演变为创伤性关节炎的变化。近年来，有学者研究脉冲电磁场用于促进软骨损伤的修复，脉冲电磁场的这些对软骨损伤修复的研究为脉冲电磁场疗法治疗骨关节炎提供了新的应用前景[7]。不过，目前国内外关于脉冲电磁场疗法治疗骨关节炎的有效性和安全性的研究多在基础研究领域，尚缺乏临床研究资料的支持。本研究旨在通过对一定数量临床病例的观察，探讨低频脉冲电磁场疗法应用于骨关节炎的有效性和安全性，以期找到一种安全、有效的骨关节炎治疗手段。
本研究采用了国际通行的疼痛程度VAS评分作为骨关节炎患者疼痛程度的评估方法；同时，采用了国际公认的WOMAC骨关节炎指数作为临床疗效观察指标，该指标按关节疼痛情况、僵硬情况及关节功能情况评分，共24项指标。通过本研究，我们看到，低频脉冲电磁场能较快缓解患者的关节疼痛及关节活动受限，在治疗开始后1周患者的疼痛程度VAS评分就出现了有统计学意义的下降，同时患者的WOMAC骨关节炎指数也出现了有统计学意义的下降。而在治疗开始后的1个月，患者疼痛程度VAS评分及WOMAC骨关节炎指数表现出了进一步的下降。甚至在治疗开始后的3个月，患者疼痛程度VAS评分及WOMAC骨关节炎指数仍在进一步下降。以上结果提示，低频脉冲电磁场疗法应用于骨关节炎的治疗，具有起效快、作用持久的特点。
低频脉冲电磁场对骨关节炎的影响机制尚未阐明，已有的研究提示可能存在以下机制：（1）提高前软骨干细胞增殖功能并抑制细胞凋亡。王俊芳等[8]在观察脉冲电磁场对免疫磁性分选人前软骨干细胞增殖功能的影响时发现，脉冲电磁场可明显提高前软骨干细胞增殖功能并抑制细胞凋亡。Browning LM等[9]研究发现，PEMFs对干细胞的影响直接取决于脉冲的时间、频率和电场强度。（2）促进增殖早期的关节软骨修复。Grace等[10]用Wister鼠作新鲜骨折模型观察脉冲电磁场对实验鼠膑骨沟软骨的修复作用。研究发现脉冲电磁场能抑制早期关节翳增生，促进正常血管形成，从而促进增殖早期的软骨修复。（3）促进损伤后软骨细胞的修复。王爱民等[11]通过实验研究，观察到脉冲电磁场一方面能使增生修复的软骨细胞在电场作用下，直接按较正常的方向排列，减少了组织愈合过程中的中间塑形、重新排列组合等复杂环节；另一方面， 脉冲电磁场还能显著地增强骨细胞、纤维细胞、血管内皮细胞、神经细胞等多种细胞和组织的活力，从而推测脉冲电磁场可能对这些细胞某个共有环节，如细胞膜蛋白cAMP、DNA等发生催化促进作用，这种作用对损伤后处于修复状态的细胞尤为突出[12-13]。（4）促进软骨内的软骨蛋白合成。De Mattei等[14]发现脉冲电磁场可以加速体内的组织代谢，同时促进体外培养的牛关节软骨中的前列腺素合成，维持白介素-2β的含量，从而抵抗促进分解代谢的细胞因子的作用。另有研究观察到脉冲电磁场有促进体外培养的关节软骨内的软骨蛋白产生的作用[15-16]。
安全性方面，脉冲电磁场疗法因其在对全世界1007例骨折骨不连以及71例假关节固定术无效的先天性假关节患者的治疗中产生了肯定的疗效及高度的安全性，于1979年11月被美国FDA正式批准在临床使用[17]。本研究入选的患者均为中老年人，最高年龄76岁，经持续30 d的治疗，治疗前后重要生命体征和实验室检查结果均未出现有统计学意义的变化，亦未发生全身不良事件，提示低频脉冲电磁场疗法在中老年人群中具有比较好的安全性和耐受性。
综上所述，低频脉冲电磁场疗法是一种安全、有效的骨关节炎治疗手段，但由于目前该方法应用于骨关节炎的临床研究资料较少，低频脉冲电磁场的诸多参数如频率、强度、脉冲长度、脉冲波形等，如何设定为最安全、有效，仍需积累更多的临床研究资料。
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[关键词]强脉冲光子；脱毛；部位；疗效
[中图分类号]R758.71 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）10-1503-03
The comparison of the curative effect of intense pulsed light in hair removal
of human different area of the body
YIN Rui,LIN Lin,XIAO Yan,HAO Fei
(Department of Dermatology,Southwest Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)
Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy of intense pulsed light on hair removal of human different areas of the body． MethodsThe human different areas of 287 cases were depilated by intense pulsed light. A total of 318 sites with the efficacy of hair removal were retrospectively analyzed．ResultsAfter 5 treatments,there were significant differences between the percentage of depilation ofwhisker and lip groups and others of seven groups(P0.05).The total treatment times of whisker and lip were 8.21 and 8.07 respectively，and the times were fewer than those in the rest of groups．There were significant difference between each of the last two groups and each of the first seven groups(P
Key words:intense pulsed light;hair removal;area;curative effect
传统脱毛方法如刮毛、拔毛、蜡脱毛、化学脱毛等多为暂时性,且不良反应率高。电解脱毛虽然可达到永久性脱毛，但操作费时，大面积的治疗较困难且易形成瘢痕[1]。近年来，强脉冲光脱毛系统以其安全、高效、痛苦小等优点逐渐代替传统蜡脱、电解、拔除、脱毛膏等方法，成为目前脱毛的主要方式之一[2]。为了解不同部位强脉冲光脱毛次数及效果以指导治疗，笔者将2005年1月～2008年1月在我科就诊脱毛者进行回顾性疗效评价，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：对2005年1月～2008年1月在我科就诊行强脉冲光脱毛者，随访18个月共287例（318个部位）。按脱毛部位分组，小腿86例、腋窝61例、前臂43例、唇周35例、腮33例、上臂17例、大腿16例、发际15例、骶12例共9组。其中女性256例，男性31例，年龄13～62岁，平均28.7岁。
1.2仪器和参数：采用IPL QuantumHR强脉冲光脱毛系统(科医人医疗激光公司，美国)，输出波长为645～1200nm，能量密度20～45J/cm2，光斑面积为34mm×8mm，脉宽为6～18ms，延时l0～15ms，根据就诊者皮肤分级、毛发密度、色泽及直径选择治疗参数。
1.3治疗方法：治疗前清洁皮肤，照相存档。刮去治疗区域多余毛发，毛干应高于皮肤l～3mm。在治疗区皮肤上均匀涂布冷凝胶。无需麻醉，将强脉冲光治疗头置于皮肤上，轻轻加压，先发射一个光斑测试，观察皮肤反应，据此调整治疗参数至皮肤轻微充血，稍感疼痛为止。随后以此参数均匀照射，治疗部位光斑相互重叠不超过20%，照射后即刻用冰冷敷致皮肤无灼痛为止。治疗后即可进行洗浴，无需外用药物及特殊护理，不用包扎和休息，注意保持治疗区域的清洁，防晒。
1.4疗效判断标准：通过比较治疗前后终毛密度(指皮肤带有的一种又长又黑又粗的毛发)，计算脱毛率。脱毛率＝治疗后毛发减少根数/治疗前毛发根数×100%。本观察以1cm2 为毛发计数单位面积，选择某一固定位置作为观察部位，同时，每次治疗前对观察部位拍照，计算脱毛率，并询问上次治疗后毛发再生时间及副反应；治疗时记录皮肤即刻反应。永久性脱毛判断标准：末次治疗后脱毛率达90%以上，且随访18个月无新毛长出，为达到永久性脱毛标准。依此评价不同部位达到永久性脱毛的治疗总次数。治疗后6个月疗效评估标准：痊愈：脱毛80%以上；显效：脱毛60%～80%；好转：脱毛30%～60%；无效：脱毛30%以下。痊愈、显效与好转三者合计为有效,据此计算各组治疗后6个月脱毛疗效的总有效率。
1.5、统计学处理：采用SPSSl3.0统计软件进行数据处理。脱毛率和总脱毛次数之间两两比较，使用单因素方差分析，两组资料均经正态分布和方差齐性检验后，选择合适的检验方法SNK 和Games-Howell法。
2结果
2.1各部位的不同次数的脱毛率及永久性脱毛的总治疗次数：腮部和唇周5次脱毛后脱毛率分别与其他部位两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；其他部位之间两两比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。各部位永久性脱毛总治疗次数比较，腮部和唇周脱毛总次数较多，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其余各部位组间脱毛总次数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.2各部位的治疗6个月后疗效比较：按疗效评估标准，本组中腋窝、前臂、上臂、大小腿、骶部各组治疗总有效率均为100%，唇毛的有效率最低（85.7%），发际（86.7%）和腮部（90.9%）的总有效率次之（见表2）。
2.3不良反应：不良反应总共17例（5.92%），其中12例腋窝及四肢部位有色素沉着斑，治疗停止后3～6月消退；5例唇周水肿性红色或苍白斑，24h自然消退。所有病例均未出现瘢痕、感染等不良反应。
3讨论
3.1强脉冲光脱毛原理：激光通过热动力学选择性破坏富含黑素的毛囊，其脱毛过程必须具有两个条件，一是激光的波长能够充分地选择性地被毛囊组织（黑素或角质蛋白） 吸收，二是激光能够有效地穿透皮肤到达毛囊的所在位置[3]。强脉冲光是光谱范围在645～1 200nm之间的一种宽光谱光，此光谱范围均可被毛囊中富含黑素的黑素细胞吸收，转化为热效应，导致毛囊产生不可逆的损伤[4]，最终使毛发停止生长。由于选择性光热作用原理，在选择合适的激光剂量和脉宽情况下，可以不引起毛囊邻近组织的损伤。较其他单一波长的激光而言，强脉冲光治疗的优势为：①由于不同波长的光穿透皮肤的深度不同，故此强光宽光谱能较好地作用于不同深度的靶组织，对不同深度的毛囊(不同部位毛囊位于皮下的深度不同)均有较好的治疗作用。②毛囊生长与位于皮下1.0～1.5mm隆突部及位于皮下3.0～7.0mm毛球部的多潜能细胞有关，只有这两个部位的多潜能细胞同时损伤，才能达到永久脱毛的目的。强光的脉冲方式是把1个脉冲能量分成2～3个子脉冲进行治疗，表皮的热驰豫时间为3～10ms，毛干及毛囊的热驰豫时间为40～100ms，子脉冲的脉冲间隔可为25～40ms，子脉冲间的脉冲间隔不影响靶组织的温度上升，可使表皮在1个脉冲后有一定的冷却时间，因此光子治疗的可调脉宽能有效的保护肌肤，使治疗安全、高效，防止灼伤皮肤以及引起紫癜、水疱、色素沉着和脱失。而且脉冲强光治疗仪的光头光斑较大, 治疗速度快, 患者疼痛时间短, 强脉冲光的谱段宽对不同粗细和不同颜色的毛发均有效，这是其优于其他激光脱毛仪的显著优点。
3.2各部位脱毛疗效评估：本研究结果显示，四肢、腋窝、发际、骶部第5次治疗后的平均脱毛率明显优于腮部和唇周，而且腮部和唇周总脱毛次数较多，平均分别为8.21和8.07次，次数与其余各脱毛部位比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他各组次数比较差异无统计学意义。各部位组的治疗后6个月疗效比较，腋窝、四肢、骶部各组治疗总有效率均为100%，唇毛的有效率最低（85.7%），发际（86.7%）和腮部（90.9%）的总有效率次之。治疗结果表明，不同部位脱毛效果不同，腋窝、骶部、上下肢等部位毛发较粗，色泽较深，脱毛效果非常好；唇部、前后发际、腮部毛发较细软，色泽较浅，脱毛效果相对较差，但重复多次治疗后可达到满意效果。这也说明毛发越粗黑，对强脉冲光能量吸收越多，毛囊产生不可逆的损伤越重，效果越好，相应的治疗次数越少。治疗后注意防晒，是减少色素沉着的必要手段。
笔者认为，强脉冲光脱毛的效果与患者的毛发质量、毛囊深度、强脉冲光波长、皮肤类型、治疗部位、表皮厚度、真皮密度等多种因素有关。这些因素均可影响强脉冲光的传导和吸收，因此同样的治疗参数可以产生不同的治疗效果。总之，毛发愈粗壮，治疗参数愈低，治疗反应愈明显，脱毛效果愈佳，治疗次数愈少。反之脱毛效果较差，但永久性脱毛仍需在多次重复治疗后方可实现。笔者的经验认为只要严格按照规程操作，使用得当，强脉冲光子脱毛是安全有效的，并可达到良好的脱毛效果，是目前较理想的脱毛方法。
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