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[关键词] 甘露醇；肾功能衰竭；急性脑损伤
[中图分类号]R983+.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-187-02
脑损伤是临床常见病，甘露醇是其治疗的一线脱水药物。近年来，由甘露醇治疗而引起肾功能损害的报道逐渐增多。1994年1月~2006年6月，笔者收治了脑外伤及脑出血患者1 836例，都使用了甘露醇治疗，其中有9例出现了急性肾功能损害，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
9例中男8例，女1例，年龄47～68岁，平均53.4岁。入院时GCS评分：>7分2例，
1.2治疗方法
按常规给予20%甘露醇(生产厂家未固定)脱水治疗，同时给予吸氧、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、预防感染、营养支持等综合治疗。甘露醇剂量从250 ml，每12 小时1次递增至每4 小时1次。治疗过程中每2天复查1次尿常规及肾功能，记录每日尿量。
2结果
9例患者在用药2~6 d(平均4.2 d)出现肾功能损害症状， 7例出现不同程度血尿(其中，肉眼血尿5例，镜下血尿2例)，3例出现蛋白尿，2例出现少尿或无尿; 9例有不同程度的血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)升高，尿量在80～400 ml/d；尿素氮17.2～27.4 mmol/L，肌酐210.5～320.5 μmol/L，并呈进行性增加。当发现肾功能损害后，立即停用甘露醇，改用呋塞米、三七总苷钠治疗，结果7例肾功能逐渐恢复，病情好转；2例因并发脏器功能衰竭而死亡。
3讨论
甘露醇作为渗透性利尿剂，临床广泛应用于降低颅高压。自1984年Whelan与Goldwasser等报道3例大剂量甘露醇致急性肾功能衰竭病例以来[1-2]，甘露醇诱导的急性肾功能衰竭的病例报道逐渐增多。其主要临床表现为：神志障碍，细胞外容量扩张，细胞脱水，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒和明显增高的血渗透压间隙，少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高[3-4]。甘露醇致肾损害的最可能的机制是由于大剂量甘露醇在体内堆积，当血中甘露醇浓度超过1 000 mg/dl时，可能直接引起肾血管收缩，使GFR下降，肾小管缺血[4-5]。研究亦证实，高浓度甘露醇可直接引起肾动脉收缩并与浓度相关，认为可能与甘露醇不能通过细胞膜，细胞外高渗引起细胞严重脱水，细胞内离子成分发生改变有关[1]。甘露醇诱导急性肾功能衰竭的病例在停用甘露醇或使用血液净化技术快速移去体内的甘露醇后，患者肾功能常能很快恢复，这一现象亦支持这一假说[2]。
甘露醇诱导急性肾功能衰竭与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切[4]。甘露醇诱发急性肾功能衰竭病例中甘露醇的日用量均大于200 g，48 h累积剂量均大于400 g，在1～4 d内出现急性肾功能衰竭[4]。本组病例肾功衰竭患者早期甘露醇用量均在50 g/6 h以上，持续时间在8~13 d，与文献的结论相符。
高龄亦使患者对甘露醇的耐受性下降。使用甘露醇时肾功能损害的发生率与年龄明显相关，年龄越大，肾功能损害发生率越高[1]。本组病例支持上述观点。其原因可能为随着年龄的增加，老年肾结构发生改变，肾小球滤过率减低，功能逐渐减退，且老年人常伴高血压、糖尿病等，可潜在地影响肾功能，或已经造成肾功能损害。原发病如严重的中枢神经系统病变和颅高压亦是造成患者对甘露醇耐受性下降的原因之一，脑卒中引起神经-体液调节功能紊乱，可直接或间接地影响肾功能，亦可降低患者对甘露醇的耐受性[2]。
血容量不足亦是导致肾功能损害发生的重要因素。甘露醇在体内几乎不被分解，主要经肾脏排泄，是一种渗透性利尿剂。静脉注射后，甘露醇能很快使细胞内水分移至细胞外间隙(渗透性扩容)，并明显增加尿流量(渗透性利尿)，但是其扩充血容量维持时间较短，随之出现的是高渗脱水，如果没有及时补充体液，长时间的血容量不足，血中甘露醇浓度相对增加，导致肾血管收缩，肾血流下降[2]，血液黏稠度增加，这样就增加了肾脏的易损性，促进肾功能衰竭的发生。
甘露醇诱导急性肾功能衰竭预防及治疗措施如下：甘露醇的使用应严格按照剂量要求，同时要在血容量基本正常时使用，在用药剂量方面，既往通常每次用1 g/kg，而现在不论是动物实验[3]还是临床应用[4]均证明，小剂量(半量)应用甘露醇与大剂量应用的疗效相同，且小剂量可减少后者引起的肾脏损伤等的副作用。在重复用药上，Kaufmann等在用放射性同位素标记的甘露醇治疗冷冻伤脑水肿中发现，每15分钟用甘露醇0.3g/kg，用5次后，出现一逆向渗透压梯度(脑组织∶血浆=269∶1)。用一次甘露醇时脑组织含水量下降，但用5次后，脑组织含水量反而上升3%。这可能是由于病损时血脑屏障破坏，甘露醇进入病灶区脑组织，并随应用次数的增加而在其中蓄积，使病灶脑组织中的甘露醇浓度高于血液浓度，导致逆向渗透压梯度形成而不起脱水作用。因此，以往临床连续应用甘露醇达数天之久的做法是不妥的。邓安国[5]回顾85例脑卒中患者应用甘露醇治疗的结果，指出其发生率为2.3%，李同和[6]报道为6.03%。我院神经外科应用甘露醇治疗病例约两千例，其中急性肾功能衰竭发生率约为0.41%。肾功衰竭发病率较文献报道明显为低。主要原因考虑为以下几点：①甘露醇用量不宜过大，一般为100~200 g/d，不超过300 g/d，65岁以上者不宜超过150 g/d；②对于原有肾脏病、高血压、糖尿病患者慎用或禁用甘露醇，若应用以3~5 d为宜，剂量应减少；③疾病早期应补足液体量，维持水电解质平衡，因此时患者多有恶心、呕吐、吞咽困难或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇的渗透浓度致肾小管坏死；④应用甘露醇时应首先使其完全溶化，输液速度20%甘露醇以8~10 ml/min为宜；⑤应用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物；⑥一旦发生肾功能异常，立即停用甘露醇，改用甘油果糖及其他利尿剂；⑦如BUN、Cr迅速上升或成倍上升，病情危重，应尽早做透析治疗(结肠透析、腹膜透析、无肝素血透等)；⑧脑出血量>30 ml，尽早外科治疗。
[参考文献]
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[6]李同和.甘露醇致急性肾功能损害14例[J].河北医药,1998，8(4):120-121.
[中图分类号] R692.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-108-01
甘露醇是一种渗透性利尿剂,它进入血液后不易从毛细血管透入组织,能迅速提高血浆渗透压,使组织间液向血浆转移而产生脱水作用。甘露醇起效快、作用强,因此被广泛用于急性脑血管病的治疗。笔者在临床中仅发现1例甘露醇致急性肾功能衰竭患者,现报道如下:
1 临床资料
患者,男,42岁,因“突发意识障碍2 h”于2009年12月9日入院,入院头颅CT检查提示:右侧基底节区破入脑室,血常规:白细胞:13.95×109/L,中性粒细胞百分比:41.8%,血红蛋白:163 g/L,血糖和肾功能:尿素氮:9.0 mmol/L,肌酐:109 μmol/L,尿酸:343 μmol/L,小便常规:尿蛋白(+)其余指标正常范围内。入院后全麻下开颅血肿清除术+去骨瓣减压术,术后给予20%甘露醇125 ml,q8h,静脉滴注,托拉塞米20 mg bid iv脱水,头孢吡肟抗感染,纳洛酮和脑蛋白水解物营养脑细胞,术后第2天患者意识清楚,4 d后改为20%甘露醇125 ml,q12h,静脉滴注,3 d后停用甘露醇,术后第7天肾功能,尿素氮:43.7 mmol/L,肌酐:333 μmol/L,尿酸:758 μmol/L,双肾及输尿管B超:双侧肾脏及输尿管未见明显异常。术后前6 d,小便量均在3 000 ml左右,第7及第8 天小便量为1 800 ml、800 ml。第7天请肾内科会诊,建议停用肾毒性药物,床边肾透析,第8天患者家属拒绝肾透析,自动出院。
2讨论
目前对甘露醇致急性肾功能衰竭(ARF)的机制尚不清楚,Dorman等[1]认为甘露醇致ARF的机制可能为:①甘露醇致肾小管上皮细胞肿胀,空泡变性引起肾小管阻塞。②甘露醇降低近曲小管和亨利襻的水、电解质重吸收,到达远端小管的水、电解质增多,引起强烈的球管反馈,致入球小动脉收缩,肾小球滤过率明显降低。③甘露醇致血浆渗透压增高超过肾小球滤过率,导致肾小球滤过压过低甚至为零,产生所谓的“Stop-flow kidey”。陈鹏等[2]研究发现,ARF的原因与血中甘露醇的浓度、甘露醇的累计量、使用疗程有着密切关系。另外在高血压、糖尿病等肾脏和微血管病变的基础上,甘露醇更易发生上述的病理变化。对原有肾功能损害,潜在性肾功能损害,有严重中枢神经系统疾病和颅高压的患者,其本身对甘露醇的耐受性明显下降,更易出现肾毒性[3-4]。该患者术前尿常规:尿蛋白(+),虽然尿素氮和肌酐在正常范围内,该患者长期高血压可能已对肾脏有一定的损害,肾功能还在代偿范围内。尽管本例甘露醇用量较小,还是加剧了对肾脏的损害,导致ARF。
陈春富等[5]主张预防ARF,静滴甘露醇应注意以下几点:①输注速度不宜过快,一般以10 ml/min为宜。②静脉滴注甘露醇的剂量不宜过大,并主张0.25 g/kg,每4小时一次,对严重颅高压的患者,可以加用甘油果糖、呋噻米、人血白蛋白交替运用减少甘露醇的用量。③使用过程中要补充适当的水和电解质,保持一定的尿量,及时监测电解质,中心静脉压,血浆渗透压。如出现肾功能损害,应及时停用甘露醇,改用其他利尿剂,合理使用血管扩张剂和利尿合剂,经上述处理后,肾功能仍呈进行性损害,需及时行透析治疗。
[参考文献]
[1]Dorman FIR, Sondheimer JH, Cadnapaphomchai P. Mannitol induced acute renal failure [J]. Medicine-Baltimore,1990,69(3):153.
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甘露醇作为一种消肿，利尿药物，已广泛应用于临床，静脉输注甘露醇，应用时宜快，使其在血浆中迅速达到所需浓度。从而提高血浆渗透压，以形成血浆与脑组织之间的渗透压的梯度，使水由脑组织移向血浆，达到脑组织脱水，降低颅内压，消除脑水肿的目的，但静脉输注甘露醇长引起局部红肿，热，痛，严重者常致组织坏死及功能障碍。现将我们在临床中发生的一例因病情需要，静脉滴注20%甘露醇注射液致右手背部肿胀报告如下。
1 临床资料
患者,男性,43岁,因“腰椎间盘突出症”收入院。遵医嘱给予静脉滴注甘露醇250ml q8h。于3天后发生液体外渗,右手背部出现4cm×4cm隆起肿胀,颜色暗红,右前臂肿胀,无颜色改变,立即拔针重新选左上肢静脉穿刺。给新鲜马铃薯片与50%硫酸镁局部交替湿敷，用红外线照射10min左右，每天2次，使局部组织干燥，使用烫伤膏涂患处，具有收缩局部血管，减缓局部水肿和药液扩散，起到消肿、止痛、防腐、收敛作用，从而减轻局部组织损伤。5天后肿胀基本消除，右上肢1×2cm暗红色的皮肤瘢痕，出院后28天回访患者，患肢肌力正常，无肿胀，手背1×2cm褐色皮肤瘢痕。
2 讨论
2.1 甘露醇渗出的原因
2.1.1 药物因素:与药液的酸碱度，渗透压梯度有关，长期输入高渗性溶液甘露醇可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等。
2.1.2 物理因素:与环境温度，输液量，液体温度，速度，时间，压力及输液器针头选择有关。
2.1.3 血管因素:与输液局部血管的舒缩状态，静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加有关。
2.2 发病机制:甘露醇为单糖，无毒，不能透过血脑屏障，体内不代谢，可将组织中的水分吸到血浆，使组织脱水，微循环阻力降低，供氧增加。甘露醇对静脉的损害机制与其药理作用有关。甘露醇对血管内皮细胞产生直接损害，可激活炎症介质和丝分裂素，活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。快速输入高渗甘露醇时血浆渗透压升高，使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬。
2.3 外渗的处理:在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理，停止在该处继续输液，抬高患肢。渗漏液少时，在渗漏后24h内给予热敷，使血管收缩减少药物吸收，同时密切观察红斑及硬结进展情况，或使用0.5%碘酒外涂，可以促进漏出液的吸收，减轻肿胀和疼痛；渗漏液多时用0.25%奴夫卡因5ml做局部封闭；使用50%硫酸镁湿热敷，镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性使血管舒张；使用中药，有报道［1］，烫伤膏具有收缩局部血管，减缓局部水肿和药液扩散，起到消肿、止痛、防腐、收敛作用，从而减轻局部组织损伤。
3 护理体会
3.3.1 输液的观察:经常巡视病人 尤其对高龄、意识丧失、感觉障碍、循环不良患者在静脉输入甘露醇时更要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色等，对有陪护的患者也应介绍甘露醇外渗的严重性，请予注意以期望早发现、早处理。当发现输液部位有可疑渗出时，即使回血良好，也应立即更换输液部位并积极采取治疗措施。
3.3.2 正确选择穿刺静脉由于甘露醇属于高渗性，刺激性强的药物:应选择血管粗、直、弹性好、回流通畅、无静脉瓣且易固定、便于观察的静脉。不宜选细小、弯曲的末梢静脉穿刺，在穿刺时用5% GS或生理盐水注射液，成功后滴入50～100ml后换上20%甘露醇注射液。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。
3.3.3 加强医务人员的自身素质修养:随着护理模式的转变，以病人为中心，保证质量和安全是关键，及时发现外渗及时处理，特别是在加压输液时，护理人员必须守护在病人床前，滴完后方可离开。对神志清楚的病人要交代注意事项，能及时发现得到及时处理。而对神志不清、意识障碍的病人要有高度的责任感，及时巡视、发现局部如有肿胀，皮肤颜色发亮等外渗现象，立即更换注射部位，并积极采取抬高患肢，局部湿敷等措施，可避免局部组织坏死现象。
临床护士应高度重视甘露醇外渗引起的严重后果，因此对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生甘露醇外渗的高危人群应多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉滴注甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
参考文献
【关键词】 甘露醇;毒副作用;临床观察;护理干预
20%甘露醇在临床上应用非常广泛，因其不易透入组织，能迅速提高血浆渗透压，可把组织内、脑脊液或房水中过多的水吸至血液中而起脱水、降眼压、渗透性利尿[1]，具有价廉、疗效好，临床上不可代替。但20%甘露醇作为一种高渗液体，在使用过程中出现多种不良反应，现将本科使用20%甘露醇治疗126例患者毒副作用的临床观察及护理干预分析如下。
1 临床资料
所使用20%甘露醇患者为轻、中、重型颅脑损伤、颅内肿瘤等，男88例，女38例;年龄最小2岁，最大63岁。
2 结果
所使用20%甘露醇病人中，有88例发生电解质紊乱，16例出现肾功能损害，13例出现静脉炎，9例发生药物外渗现象。
3 观察及护理干预
3.1 电解质紊乱 由于静脉快速滴注20%甘露醇最易引起电解质紊乱，主要表现为精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言谈。WWw.133229.coM因此，护理人员应在病人入院后立即监测电解质1次，在使用20%甘露醇同时静脉补充k+、na+，开始每日查电解质1次，以后隔日查1次，直到停止使用20%甘露醇。
3.2 肾损害 主要表现为腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、无尿，甚至全身水肿致肾衰竭。因此，使用甘露醇的过程中要注意观察尿量的变化，尿量每日少于500ml时慎用，静脉速度不宜过快，滴速以10～15ml/min为宜;用量不宜过大，一般为75～150g/d;尿有异常时行肾区热敷;应定期做有关肾功能的检查，计24h出入量，如发生异常，及时纠正。为了预防肾衰发生，静滴本品前可注射血管扩张药654-2注射液或酚妥拉明注射液，以改善全身微循环，补充生理盐水，以阻止细胞外的na+进入细胞内，或在二次用药期间加一次速尿40mg。联合使用可扩张肾血管、改善肾血流量，增加肾小球滤过率，预防肾小管坏死。
3.3 静脉炎 使用20%甘露醇时需快速注入血液而达到脱水作用，对血管刺激性非常大，引起局部疼痛，使血管壁增厚，弹性消失，管腔闭塞，不充盈等现象。因此输注甘露醇时尽量减少同一静脉注射次数，使血管在使用后得到恢复，以提高血管的使用率;另用酒精湿敷预防静脉甘露醇所致静脉炎效果较好，并建议使用套管针输注甘露醇[2],且用酒精纱布湿敷穿刺局部时，留置时间不要超过6天，置管时间应经常观察穿刺部位的变化，一旦出现静脉炎，立即拔除套管，并给予硫酸镁冷湿敷，控制静脉炎的发展，采用恒温箱调至37℃保温无结晶甘露醇点滴。
3.4 输液外渗 甘露醇作为一种高浓度液体，若在输入过程中不慎漏入组织，可引起局部皮肤发红、酸、麻、胀、痛等症状，沿注射部位静脉走向有烧灼痛，随之疼痛部位出现肿胀，有时有水泡，水泡破溃后形成溃疡。所以静滴甘露醇时宜选择粗而直的血管，要有计划地选用静脉，穿刺技术过硬，固定针头要牢固;勤巡视病房;避免在同一部位多次或长时间输注甘露醇，因距穿刺部位1cm处多见血管周围炎症、纤维组织增生及血管内瘀血现象[3]，故每24～48h要更换注射部位，提高静脉穿刺一次性成功率;亦避免在同一根血管上反复穿刺，至少应少于4次，而且2次穿刺点的距离应尽量可能远些，尽量选用前臂或较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手(足)背等处，因这些部位有细小的肌腱韧带，一旦发生甘露醇外渗造成损伤难以处理，重者可致残。尽量不在下肢静脉进行穿刺，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，血运差(足背、内踝)易造成甘露醇滞留，损伤血管内皮。若发生外渗，即使有回血也应立即拔出针头，用干棉签按压5～10min，重新穿刺;对外渗组织用50%硫酸镁湿敷，禁止热敷，外渗早期可给酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中局部浸润，注射越快越好;若疼痛较重，可用0.25%普鲁卡因4ml、地塞米松5mg、阿托品0.5mg局部封闭，并抬高患肢。
3.5 急性肺水肿 因甘露醇为高渗脱水剂，快速静脉点滴能迅速增加血浆渗透压，加重心脏前负荷使肺循环阻力迅速增加而诱发肺水肿。用药过程中护士要严密观察患者的心脏功能情况，当发现患者血氧饱和度在90%以下，听诊两肺有哮鸣音、湿啰音、心率明显增快，呼吸促，达30次/min以上，口唇、指(趾)端发绀伴有烦躁不安，咳粉红色泡沫痰，应立即报告医生，准备好抢救物品，配合应急处理，无一例发生不良后果。老年人及心功能差的患者在应用甘露醇的同时，最好用速尿或甘露醇交替使用，以减少部分血容量，护理人员加强巡视及早发现病情变化及时处理。
3.6 便秘 部分病人在用甘露醇3～7天后出现便秘，都是以病人告之医务人员后作为处理的依据。因此，告之病人因静脉应用甘露醇会发生便秘的可能性，取得病人配合治疗，饮食上以清淡普食为主，保持充足饮食，适当增加粗纤维性食物饮食，忌食辛辣食物，禁烟酒，多饮水，少量多次，常规静脉应用甘露醇后第2天应用麻仁胶囊2粒，2次/d，待停用甘露醇后停药。
4 小结
根据甘露醇的作用机制，临床上主要用于降低颅内压、减轻脑水肿。高浓度快滴注作用更好。但甘露醇对肾脏有一定毒副作用，亦可造成严重水电解质紊乱，对心、肺、脾、肾、局部血管有损害性，应注意慎用，应用前后应注意各器官监测。交替性选择静脉，避免局部渗漏，造成组织坏死，注意电解质监测，定期复查生化。长期应用时更注意询问病人的排便情况，及早做好便秘预防工作。又因此药对局部静脉损伤较严重，所以选用前臂或较粗大的静脉穿刺，且避免在同一根血管同一部位反复穿刺，可有效控制甘露醇外渗和静脉炎。
【参考文献】
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关键词：脑水肿；甘油果糖；甘露醇；序贯治疗
中图分类号：R651.1 R264 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）07-0826-03
脑水肿和颅内压增高是重型颅脑损伤患者病情加重和死残率增高的主要原因［1］。甘油果糖、甘露醇单独或联合治疗脑水肿的报道已经很多，并已得到公认，但将两者序贯使用治疗脑水肿的报道尚少。序贯使用甘油果糖和甘露醇治疗急性创伤性脑水肿疗效确切,副反应低［2］。为进一步观察甘油果糖和甘露醇序贯治疗急性创伤性脑水肿的临床疗效,本研究对65例重型脑外伤患者进行不同方法脱水治疗，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2007年8月―2010年12月我院收治的重型颅脑损伤患者65例。入选标准：格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）3分～8分；治疗前行头颅CT扫描，脑水肿诊断参考头颅CT或MRI检查和主要临床表现；开始接受治疗距受伤0.05）。
1.2 治疗方法 在常规治疗基础上,A组应用20%甘露醇250 mL静脉输注，（3～4）次/天，4 d后全部改用甘油果糖静脉输注，（3～4）次/天，疗程3 d,总疗程7 d。B组以甘油果糖250 mL和20%甘露醇250 mL 6 h～8 h 1次交替静脉输注，疗程7 d；C组应用20%甘露醇250 mL静脉输注，（3～4）次/天，疗程7 d；D组应用甘油果糖250 mL静脉输注，（3～4）次/天，疗程7 d。各组7 d后依病情好转程度酌情减少脱水剂用量。
1.3 观察项目 治疗期间观察生命体征、意识状态、临床症状、体征等指标的变化，并经常检查肝功能、肾功能、电解质和血尿常规，对比4组患者治疗后第7天的CT或MRI,以明确脑水肿改善情况。
1.4 疗效判定标准 以影像指标为主，临床观察为辅确定治疗效果，两指标结果不一致时，以疗效较好者计算。CT或MRI检查判定标准,显效:脑水肿范围比用药前减少75%以上；有效:脑水肿范围比用药前减少25%～74%；无效:脑水肿范围比用药前减轻24%以下。疗效标准,显效:患者的头痛、呕吐等颅内高压症状在用药24 h后减轻，3 d～5 d后消失；有效:头痛、呕吐等颅内高压症状在用药48 h后减轻，5 d～7 d后消失；无效:用药7 d后临床症状无缓解。肾功能、电解质比较,入院时及治疗后每2天查肝功能、肾功能、电解质及血尿常规。血钾>5.5 mmol/L或145 mmo1/L或132 μmol/L，血尿素氮>6.20 mmol/L，均为肾功能异常。
1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件,计数资料做卡方检验。
2 结 果
2.1 各组疗效比较 A组与C组、B组与C组比较有统计学意义（χ25.286，P0.022；χ24.930，P0.026）。详见表1。
表1 各组治疗效果比较例（%）
2.2 各组肾功能及电解质改变 肾功能异常第7天比较C组与D组之间差异有统计学意义（χ24.038，P0.044）。治疗第3天至第7天电解质变化组间比较无统计学意义。详见表2。
表2 各组肾功能损害及电解质紊乱比较例
3 讨 论
重型颅脑损伤后继发脑水肿和颅内压增高是导致患者死残的主要原因，临床上最常选用的降颅压药物是甘露醇和甘油果糖，两者各有利弊。
甘露醇是单糖，它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快，是目前国内外临床疗效最肯定、应用最广泛的渗透性脱水剂［3］，其对颅内压、脑灌注压、脑血流量、脑代谢和对神经功能预后的作用，在人和动物的许多机制性研究中得到证实，并已被广泛接受［4］。但甘露醇在体内不被吸收，90%以上以原形经肾脏排泄，因用量大，时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞从而引起急性肾衰，同时影响电解质的重吸收，使尿液溶质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或低钾血症。甘露醇的应用指南建议小剂量、短期运用［5］。甘露醇连续使用8次以上，降颅压作用逐渐减退，甚至加重脑水肿［6］。美国《自发性脑出血治疗指南》建议［7］,200 g/L甘露醇用法宜为0.25 g/kg～0.5 g/kg，每4 h一次，应用时间不超过5 d，同时使用呋塞米（速尿）10 mg。
甘油果糖是一种高渗脱水剂，渗透压是人体血浆的7倍。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能提供能量增强脑细胞活力，使脑代谢改善。甘油果糖代谢最后生成的CO2和水排出体外，很少发生电解质紊乱。与甘露醇相比，甘油果糖起效较慢，在紧急需要降颅内压时难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，故可以与甘露醇交替使用。目前有关甘油果糖、甘露醇单独或联合治疗脑水肿的报道已经很多［8-10］，并已得到公认，但将两者序贯使用治疗脑水肿的报道尚少。本研究表明序贯治疗组和联合治疗组降颅内压作用迅速、持续、可靠，并发症少，而单用甘露醇或甘油果糖疗效较差，对肾功能影响最大。因考虑到急性重型脑外伤后脑水肿往往较重，需要迅速降压，序贯使用甘露醇和甘油果糖既可以迅速、持续、可靠控制脑水肿，又能避免长期使用甘露醇脱水疗效下降、毒副反应大或单独使用甘油果糖降压速度缓慢等缺点。故认为序贯治疗比联合治疗更合理。是目前最佳的抗脑水肿治疗方案之一。
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作者简介：翟德忠，现工作于江苏省连云港市第一人民医院东方医院（邮编：222042）；王文学、王建伟、李凤利、伏光辉、刘宇梁、石佃勤，工作于江苏省连云港市第一人民医院东方医院。
（收稿日期：2011-03-23）
[关键词] 甘露醇；甘油果糖；急性脑血管病
[中图分类号] R743[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-075-02
甘露醇为临床常用的渗透性脱水利尿药，有降低颅内压、改善脑水肿及清除自由基的作用。甘露醇的脱水降颅内压效果已得到普遍认可，其致急性肾功能损害的报道也日渐增多，引起临床上的高度重视[1,2]。为此，我们通过单用甘露醇，联合用甘露醇和甘油果糖，单用甘油果糖，比较三种方法的疗效和毒副作用的发生率，在保证疗效的同时，从而为临床治疗积累一些经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
114例患者均为本院2005年以来3年中临床治疗急性脑血管病使用甘露醇及甘油果糖的住院患者。年龄45～92岁，平均（56±10.15）岁，其中，男性71例，女性43例。全部病例符合中华医学会第四次全国脑血管病会议修订的诊断标准[3]，并经头颅CT和（或）MRI证实，其中，脑出血64例，脑梗死38例，蛛网膜下腔出血12例。均无肾病或心功能不全病史，入院时血常规、血电解质、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）均在正常范围。
1.2 方法
随机分为A组：用甘露醇治疗（51例），给予20％甘露醇250 ml快速静滴；B组:甘露醇＋甘油果糖治疗（40例），将甘露醇总用量的一半以甘油果糖代替，根据脑水肿程度，每6～12小时静滴1次，两种脱水剂每次用量均为250 ml，两种脱水剂交替使用；C组：用甘油果糖治疗（23例），给予甘油果糖250 ml静滴，根据脑水肿程度，每12～24小时静滴1次。所有治疗疗程均为5～15 d，全部病例均按脑血管病进行常规治疗。
1.3 指标测定
密切观察患者的血压、脉搏、呼吸变化，分别于入院第1714和28天参照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[4]，依据神经功能缺损分值的减少程度来了解病情，判断疗效。用脱水剂治疗期间每周2次测定尿常规、血电解质、血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr），并记录24 h尿量。
2 结果
三组患者不同时间点神经功能缺损评分比较，三组间其神经功能缺损程度无显著差异（P>0.05）。见表1。
入院第2周时三组脱水所引起的少尿及肾功能异常等毒副作用的发生率 B组[5.00％（2/40）]和C组[4.35％（1/23）]明显低于A组[15.69％（8/51）]（P
3 讨论
急性脑血管病颅内压升高压迫脑组织，是急性期患者死亡的主要原因，因此及时有效的降低颅内压是急性脑血管患者治疗的关键。甘露醇仍是目前临床常用的脱水剂，它经济，使用方便，但它常引起水电解质紊乱乃至肾功能损害。而有资料显示：①半量与全量甘露醇治疗具有相同的脱水作用；②随着使用时间的延长及计量的增加反而降低治疗效果，甚至加重脑水肿[5，6]。故除了尽量减少甘露醇的用量，严格控制用药时间等措施之外，本文结果发现，采用不同方法进行脱水治疗的三组患者在疗效方面无显著性差异，但联合用药组和甘油果糖组在患者水电解质紊乱及尿常规、肾功能异常等毒副作用的发生率却明显降低（P
关于甘露醇致急性肾损伤发生的机制目前尚不明确，文献报道多倾向于：由于甘露醇快速滴注引起尿中溶质排泄增加，从而刺激致密斑激发强烈的肾小管－肾小球反馈，导致入球小动脉收缩，肾小球滤过率降低；同时大剂量甘露醇也可引起肾小管细胞肿胀，空泡变性致肾小管闭塞引起渗透性肾病[7]。急性脑血管病，颅内压的增高也累及丘脑下部及脑干，造成植物神经功能紊乱，从而导致肾血管痉挛、肾缺血和肾小球滤过低下。而随着年龄的增长及动脉硬化、高血压、糖尿病的发生，亦常有不同程度的肾小动脉硬化，使肾功能逐渐减退，当甘露醇进入肾小球的速度大于最大排泄速度时，即发生甘露醇蓄积致甘露醇性肾病，致使尿常规及肾功能异常改变。
从临床观察到，单用甘露醇降颅内压的51例患者中有8例（15.67％）在治疗第1～2周出现少尿，尿蛋白（+～+++），血尿，BUN或Cr增高及低钾，低钠等电解质紊乱。停用甘露醇或改甘油果糖经积极综合治疗后以上各项指标多在1周内恢复正常。由此说明，甘露醇所致肾功能不全是可逆的，预后好。目前所用的利尿剂均难以达到降颅压起效迅速并持久，无反跳现象，在体内能迅速代谢而无毒性反应的条件。通过临床观察，我们的体会是关键在于要依据颅内压情况选择用药，颅内压高较重的患者可选用起效快的甘露醇，较轻者可选用作用时间相对持久的甘油果糖；在选择用药时，一定要注意不良反应，剂量不宜过大，在保证疗效的同时可适当延长用药间隔时间；另一方面适当联合用药不仅可以有效降低颅内压还能减少甘露醇的副作用。本资料结果显示，联合用药和单用甘油果糖具有疗效肯定和副作用小等优点，值得基层医院推广应用。
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（收稿日期：2008-03-16）
[关键词] 脑内出血；保守治疗；糖尿病；甘露醇；血糖及肾功能
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0081-04
[Abstract] Objective To study the change of blood sugar and renal function in patients with cerebral hemorrhage after an intravenous drip of mannitol，to discuss the reason for the change and work out much safer and more effective methods of application. Methods Sixty cases of patients with cerebral hemorrhage who received conservative treatment were selected and divided into diabetes group and without diabetes group according to their different blood sugar base，each group of 30 cases.Three indexes of blood sugar concentration，serum creatinine and urea nitrogen was observed in each group of patients before and after given intravenous drip of three different doses of mannitol daily（500，750，1000 ml） respectively.Based on the data，impacts of mannitol on blood sugar and renal function were determined. Results Three indexes kept rising after given intravenous drip of mannitol，the more the dose was，the higher the indexes became，with statistical difference（P
[Key words] Cerebral hemorrhage；Conservative treatment；Diabetes；Mannitol；Blood sugar and renal function
脑内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10%～30%。糖尿病的脑部病变主要侵及血管，糖尿病合并动脉硬化的发病率约为48%，既可引起脑内大血管病变，又可引起微血管病变，与脑血管意外有密切关系，临床表现多为脑缺血和脑出血[1]。有报道表明，糖尿病性脑血管病发生率为非糖尿病患者的4～10倍[2]，随着糖尿病患者低龄化及发病率的逐年上升，临床工作中所遇的糖尿病脑血管意外患者越发常见；脑出血导致死亡的主要原因是脑疝[3]，治疗关键在于避免再出血，控制脑水肿，防止脑疝，在治疗脑出血的同时应兼顾糖尿病，因此，有必要研究脑内出血患者使用甘露醇前后血糖及肾功能变化。本文主要观察使用甘露醇前后血糖及肾功能变化情况，探讨其原理并提出更为安全有效的使用方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年6月～2014年4月既往采用保守治疗，并经治有效[4]（存活无残疾）的脑内出血患者87例，糖尿病患者39例，非糖尿病患者48例，经过筛选最终入选60例，依据是否伴有2型糖尿病随机分为两组，其中无糖尿病组30例，男20例，女10例；年龄41～72岁，平均（57.3±7.98）岁；脑出血部位及出血量：脑叶出血10例，出血量10～26 ml，基底节出血15例，出血量8～28 ml，丘脑出血5例，出血量12～30 ml。伴糖尿病组30例，男19例，女11例；年龄46～73岁，平均（57.7±7.19岁）；脑出血部位及出血量：脑叶出血9例，出血量10～28 ml，基底节出血16例，出血量9～30 ml，丘脑出血5例，出血量12～26 ml。纳入标准：观察对象均为发病48 h内脑内出血患者，为确诊行头部CT，对脑内出血进行定性及定位，诊断符合第四届全国脑血管病会议修订标准；糖尿病诊断依据1999年WHO糖尿病诊断标准[5]。排除标准：肾脏、肝脏疾病，心力衰竭及近期应用过肾毒性药物者，既往有糖尿病肾病和肾功能衰竭者。
1.2 方法
常规处置：行头部CT确诊脑出血部位、计算出血量，采用简易计算法：血肿量（ml）=1/2×长×宽×层面数[6]，经计算患者均为小量脑内出血（出血量
1.2.1 治疗原则 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；防止应激性胃酸分泌；保护神经功能，促进恢复；加强护理，防止并发症发生[9]。
1.2.2 甘露醇使用 针对颅内高压，应用20%甘露醇250 ml，静脉滴注30 min滴完，根据病情需要，以甘露醇24 h总量为依据，即每隔12、8、6 h应用20%甘露醇250 ml一次，按每日总量分别为500、750、1000 ml的3组，并依据有无糖尿病分成6组，每组10例。每例患者针对性选择一种剂量，7 d内剂量调整者不予入选。在进行治疗不同时应用尿素等利尿剂，补液以5%葡萄糖及生理盐水为主，注意摄钾，糖尿病患者继续胰岛素治疗，剂量根据血糖水平调整（1 U胰岛素对抗4 g葡萄糖）。
1.2.3 血液检验 所有入选病例在应用甘露醇及发病4～5 d时抽取肘静脉血，第2次采血于清晨7：00～8：00空腹卧位抽静脉血5 ml，用于测定血糖、血浆肌酐及血浆尿素氮等。检测使用全血自动化分析设备，严格操作，结果由计算机打出。糖尿病患者行血糖监测，采用瑞特牌GM300型血糖仪及配套试纸当场读数并记录。
1.3 评判标准
正常范围参考值如下。空腹血浆血糖：3.9～6.9 mmol/L；血浆尿素氮：3.2～7.1 mmol/L；血浆肌酐：男性为53～106 μmol/L，女性为44～97 μmol/L。
1.4 统计学处理
采用Excel表格对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用AVERAGE和STDEV函数计算，采用TTEST函数计算P值，以P
2 结果
2.1 甘露醇治疗前后相关观察指标的比较
甘露醇治疗后患者血糖、血浆尿素氮、血浆肌酐三项指标，随着甘露醇用量的增加而升高，差异有统计学意义（P
2.2 相关观察指标的变化规律
2.2.1 用药前后血浆血糖的变化规律 随甘露醇用药剂量增加，伴糖尿病组患者血糖水平明显增加，当20%甘露醇每日用量达750、1000 ml时，血糖与用药前比较差异有统计学意义；不伴糖尿病组患者血糖也趋向增高，当20%甘露醇每日用量1000 ml时，无论有无糖尿病血糖较用药前均升高（图1）。
2.2.2 用药前后血浆尿素氮的变化规律 随甘露醇剂量增加，伴糖尿病组血浆尿素氮升高，当20%甘露醇每日用量750、1000 ml时，血浆尿素氮升高与用药前比较差异有统计学意义；不伴糖尿病组血浆尿素氮也趋向增加（图2）。
2.2.3 用药前后血浆肌酐的变化规律 随甘露醇每日用药量增加，血浆肌酐明显升高，当20%甘露醇每日用量达到500 ml及以上，伴糖尿病组血浆肌酐与治疗前比较差异有统计学意义（图3）。
3 讨论
3.1 产生原理
3.1.1 甘露醇性质 甘露醇无色或白色针状或斜方柱状结晶状粉末，具有清凉甜味，可溶于水，为临床常用脱水剂，适用于脑出血引起的颅内高压，多采用20%甘露醇进行脱水治疗。甘露醇是一种六醇结构，分子式为HOCH2（CHOH）4CH2OH，分子质量182.17，与山梨醇是同分异构体。果糖的羰基氢化后便生成等量的甘露醇和山梨醇（图4）[10]，甘露醇的体内代谢（图5），可转化为磷酸果糖，进入三羧酸循环。口服甘露醇吸收率仅为7%，并不会使血糖升高，由于静脉滴注提高了血药浓度，加之剂量增加或可使血糖升高。
3.1.2 病理生理 若甘露醇用量过大，可使肾小球近曲小管管腔内渗透浓度升高，肾小管上皮细胞脱水，变性及坏死，从而造成肾小管损害，使含氮物质排出受阻，血浆尿素氮、肌酐升高[11]。由于甘露醇高渗透性利尿，使细胞外渗透压升高，血儿茶酚胺分泌量增加，抑制胰岛素分泌，并拮抗及抑制胰岛素作用，由于肾脏功能降低，使血糖排出受限，引起血糖升高。如长期大量使用或使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管吸收功能下降，造成药物对肾脏的毒性作用[12]，造成少尿、无尿，引发急性肾衰竭[13]。
3.2 实验分析
3.2.1 糖尿病组 糖尿病组使用甘露醇后随药物用量增加，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐均明显增加，可能由于高渗性脱水使细胞外液渗透压增高，细胞失水损伤，使绝对或相对不足的胰岛素分泌量更加减少，血糖升高。部分患者可能伴有糖尿病肾病，也可能有肾小球滤过率下降，甘露醇较大剂量地应用，加重肾小管上皮细胞的损害[14]，使含氮物质及糖的排出受阻，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐增高。此外甘露醇可在甘露醇脱氢酶作用下生成果糖，不利于血糖的氧化分解也有可能使血糖升高。
3.2.2 无糖尿病组 无糖尿病患者使用甘露醇后随药物用量增加，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐也增加，可能由于渗透利尿，使水分大量丢失，造成细胞外液减少，通过反射性使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，体内氮物质残留，导致血浆尿素氮及血浆肌酐增高，加上血浆渗透压的变化，胰岛素分泌受到抑制，血糖也会升高。
3.3 临床诊治
3.3.1 诊断宜早 对有失语、偏瘫、昏迷临床表现的患者，若能及早诊断对治疗及预后极为重要，神经内科医生在考虑脑血管意外的同时也应了解，其实部分患者为低血糖反应[15]。因此，临床工作中对失语、肢体活动不灵、昏迷、精神行为异常的患者入院后应立即监测血糖，并及早行脑CT明确诊断，尽可能防止低血糖发生，及时纠正低血糖状态，可有效减少误诊误治率。
3.3.2 关于治疗 及早进行诊断和处理是脑出血治疗的关键，在确诊为脑出血后，应尽早使用甘露醇进行治疗。有学者认为及早使用半剂量的甘露醇，进行治疗能够起很好的治疗效果[16]。在康复治疗阶段，针灸和康复对治疗有良好效果[17]。在治疗过程中发现，接受针灸治疗的患者普遍康复较快，也有报道称中药方剂治疗急性脑血管意外有较好的疗效[18]。良好的护理对治疗也有积极作用，脑内出血保守治疗护理干预的临床效果显著，并发症少，值得推广应用[19]。注重预防，对有发病倾向的患者应进行教育，避免不良环境，改变不良生活习惯，注意热量摄取适度，适量活动，减重避免肥胖，戒烟限酒，避免高压环境，及时释放心理压力。
3.4 综述
本研究表明，静脉滴注甘露醇可影响血糖及肾功能，用量为500 ml时即可促使血糖升高并对肾功能产生影响；用量在750 ml及以上时无论是否患有糖尿病均引起血糖及肾功能的变化，因此，在使用甘露醇治疗脑出血引起的颅内高压时，应该首先化验血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐，将每次甘露醇剂量控制在0.5～1.0 g/kg，最好0.5 g/kg，减少总量，缩短疗程[20]，缓和持续，使用甘露醇期间，勤化验血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐，临床对脑内出血患者静脉滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病时应监测调控血糖，及时调整用量，避免发生高渗性昏迷；若有尿量减少、血浆尿素氮增高的情况，需减半直至停用。
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【关键词】 20%甘露醇;渗漏;护理
甘露醇是在临床上应用相当广泛的高渗性溶液，应用时速度宜快，使其在血浆中迅速达到有效浓度，提高血浆渗透压，使组织脱水从而减轻水肿的目的。但此药对局部静脉损伤较重，轻者引起无菌性炎症，重者引起静脉周围皮肤组织变性坏死等不可逆损伤。通常采用50%硫酸镁湿敷，其疗效不够理想。本文总结我院对20%甘露醇渗漏的护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月—2010年8月对我院使用20%甘露醇300例病人进行观察，其中有16例出现了渗漏，年龄均在70~80岁之间，其中男5例，女11例，均采用8号一次性静脉穿刺针穿刺，输液部位均在上肢，渗漏面积为(10~30)cm×(5~10)cm 不等。
1.2 方法
发现渗漏后立即拔针，抬高患肢，根据渗漏面积用棉签1~2根蘸取酚妥拉明(10~20)mg以滚动方式擦在肿胀部位的皮肤上，再用医用氧5l/min直接作用于渗漏部位的皮肤上约30min，再用25%硫酸镁40ml+多巴胺20mg用纱布冷湿敷患处，轻者每日1次，重者每日2次，第2日用25%硫酸镁湿热敷。
2 结果
对16例患者进行疗效观察，轻者第2日重者第3日肿胀均消退，静脉血管无变硬现象，皮肤颜色正常，患肢无疼痛感觉，无活动障碍。
3 讨论
3.1 甘露醇渗漏的主要原因
与药物的酸碱度、环境温度、输液量、液体温度、输液速度、血管的舒缩、弹性、通透性有关[1]。
3.2 甘露醇渗漏的预防及护理
(1)正确选择穿刺静脉：宜选用粗大的静脉，避免同一部位长时间多次穿刺[1]。穿刺成功后最好先用生理盐水50ml静滴后再用20%甘露醇静滴。(2)使用静脉留置针可以减少穿刺次数，同时减少对病人浅静脉的破坏。(3)熟悉药物性质、调节室温及穿刺部位保暖、提高注射液温度[1]。(4)加强责任心，经常巡视病房，一旦发现渗漏立即处理。(5)保护肿胀部位皮肤的完整性：避免按摩，尽量减少对皮肤的刺激，保护皮肤的完整性，防止皮肤破损。(6)24h内冷敷，24h后湿热敷。
3.3 使用酚妥拉明、氧气、硫酸镁、多巴胺的药物机制
(1)酚妥拉明能竞争性地阻断α受体，对α1α2受体具有相似的亲和力，能够扩张微小动静脉，改善微循环。可防止皮肤坏死。再加上此药作用时间短，通过皮肤吸收量较少，因此用药很安全。(2)氧气直接作用于皮肤能够改善局部缺氧状况：人体内氧和二氧化碳属于脂溶性物质，根据细胞膜物质转运单纯扩散原理，高浓度氧可以通过细胞膜转运至细胞内，从而改善组织缺氧状况。(3)小剂量多巴胺0.5~2μg/(kg·min)能使血管扩张，进一步改善微循环。(4)使用25%硫酸镁冷湿敷，镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性使血管扩张，血浆渗透压降低，减轻血管内皮细胞脱水，减轻静脉无菌性炎症。4 小结提高护理人员的业务素质，加强责任心，及时发现及时处理是预防甘露醇渗漏造成皮肤坏死的关键之关键，积极采取有效的护理干预是护士的职责。应用酚妥拉明、氧气、硫酸镁、多巴胺治疗20%甘露醇渗漏的方法简便经济又安全，值得推广应用。
【参考文献】