时间：2023-11-03 02:17:38
【关键词】 输卵管结扎术；异丙酚；芬太尼；阿托品；静脉麻醉
输卵管结扎术是我国广大育龄妇女采取的一种安全、有效、永久性节育措施［1］，但手术中的牵拉引起的痛苦使受术者难以忍受，并影响手术效果。为了减轻受术者的痛苦，减少手术所引起的不良反应，本站应用两种镇痛方法进行了无痛输卵管结扎术对照研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
选取2005年4月～2006年8月在本站自愿要求做输卵管结扎术，且无禁忌症的妇女为研究对象。共入组200例，年龄27 a～42 a，平均32.2 a；体重46 kg～71 kg，美国麻醉医师协会病情估计分级（ASA）1级～2级。将入组对象随机分成A、B两组各100例进行对照研究。
1.2 方法
1.2.1 给药方法
两组对象术前禁食禁饮6 h，入手术室后面罩吸氧，持续监测收缩压（SBP），舒张压（DBP），心率（HR）及血氧饱和度（SPO2），建立静脉输液通道。A组应用异丙酚1.5 mg·kg-1、芬太尼0.05 mg、阿托品0.3 mg静脉注射诱导麻醉；B组应用异丙酚2 mg·kg-1、芬太尼0.05 mg静脉注射诱导麻醉。两组给药速度均为4 mg·s-1，受术者意识及睫毛反射消失即行手术。术中出现肢体扭动时追加异丙酚用量0.5 mg·kg-1（每次≤30 mg），直至手术完毕。
1.2.2 检测指标
（1）根据WHO的疼痛分级标准判定镇痛：O级（无痛）：无痛感、表情自然、合作；1级（轻痛）：痛疼可忍受、表情安静；2级（中痛）：中等持续痛疼、表情略显痛苦，似难忍受；3级（重痛）：强烈持续疼痛、表情明显痛苦、不能忍受。（2）麻醉前、意识消失时和意识恢复后的SBP、DBP、HR及SPO2的变化。（3）意识恢复时间、意识清醒时间及异丙酚总用量。（4）不良反应。
1.2.3 统计方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验
2 结果
2.1 一般情况
两组受术者的年龄分别为（32.1±1.2） a；(32.4±1.1) a，体重分别为(55.1±1.8) kg，(56.2±1.3) kg，ASA2级分别占27.2%、25.5%。两组一般资料比较差异均无显著性（P＞0.05）。
2.2 麻醉镇痛效果 A组：无痛94例（94%），轻痛6例（6%）。B组：无痛92例（92%），轻痛8例（8%）。两组均无中痛和重痛，镇痛效果均良好，差异无显著性（P＞0.05）。
2.3. 两组受术者手术前后生命体征的变化，见表1。 表1 两组手术前后生命体征变化（略）
表1显示，两组术中（意识消失后）各项生命体征指标均有不同程度下降，B组较A组下降显著（P＜0.05），术后（意识恢复后）各项生命体征指标均回升到术前水平。
2.4 异丙酚总用量及意识恢复情况
A组总用量为（165.5±12.3） mg，意识恢复时间（2.90±1.51） min，意识完全清醒时间（10.6±1.1） min；B组分别为（171.3±11.6） mg，（3.10±1.60） min，（11.5±1.6） min。两组意识恢复时间和完全清清醒时间比较均无显著性差异（P均＞0.05），B组异丙酚总用量略高于A组，但两组比较无显著性差异
（P＞0.05）。
2.5 不良反应
B组有25例术中BP下降超过术前20%，静脉给予麻黄素10 mg后上升，74例HR下降10～20次·min-1，其中28例低于60次·min-1，经静脉给予阿托品0.3 mg后逐渐回升正常；34例SPO2下降至90～95%，立即给托下颌加压吸氧后SPO2回升至100%；A组只有5例BP下降超过术前20%，给予上述同样处理后恢复正常，而HR、SPO2较平稳，无呼吸抑制。
3 讨论
输卵管结扎术常于局部麻醉下进行，受术者心理恐惧、情绪紧张、痛苦难忍。异丙酚静脉麻醉下实施无痛输卵管结扎术可减少受术者的疼痛和心理恐惧。异丙酚是一种新型全身，具有起效快、镇静效果好、持续时间短、苏醒快、且无呕吐、恶心等优点，但其镇痛作用较弱［2］，并可发生循环呼吸抑制和注药部位疼痛。芬太尼是一种人工合成的强效镇痛剂，具有良好的镇静镇痛效果，同时还有遗忘作用，可减轻受术者对痛苦的记忆［3］。两药联用能增强其镇痛作用，减少异丙酚总用量，缩短苏醒时间［4］，缺点是加重了心动过缓、呼吸抑制的发生［3］。阿托品是M胆碱受体阻滞剂，主要作用能松驰平滑肌、抑制腺体分泌。异丙酚、芬太尼联合阿托品应用可以防止术中支气管痉挛，减少支气管、消化道的分泌，抑制心血管迷走神经反射，减少胃肠过分蠕动，对维持麻醉和术中生命体征平稳，减少循环呼吸抑制，制止胃肠痉挛起到重要作用。本研究显示，两组麻醉镇痛效果均为0级～1级；术中（意识消失后）各项生命体征指标均有不同程度下降，B组较A组下降显著（P＜0.05），术后（意识恢复后）各项生命体征指标均回升到术前水平。两组异丙酚总用量及意识恢复时间均无显著性差异（P＞0.05）。B组术中25%BP下降≥术前20%，74%HR、SPO2下降，经处理后回升；A组术中5%BP下降≥术前20%，而HR、SPO2较平稳。提示两组麻醉镇痛效果相当，但A组较B组不良反应轻微，对BP、HR、SPO2无显著影响。
综上所述，异丙酚联合芬太尼、阿托品用于输卵管结扎术中麻醉镇痛效果与异丙酚联合芬太尼相当，但其作用时间短，苏醒快、无痛苦记忆，不良反应轻微，安全性高，是一种比较安全的、理想的镇痛方法。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：396～397
［2］刘俊生，赵俊.现代麻醉学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2000：295～297
［3］徐丽，景晨盟，卢焱，等.芬太尼配伍异丙酚用于无痛人工作流产3426例麻醉并发症总结分析［J］.中国计划生育杂志，2005，10：616
2、歌词：今夜晚风吹。
今宵多珍贵。
兄弟相聚是幸福滋味。
笑容与泪水。
从容地面对。
把酒当歌笑看风尘我们举起杯。
今夜歌声醉。
今夜月儿美。
放飞梦想难得几回醉。
好久没有过。
拥抱的滋味。
今夜我要痛痛快快陪兄弟干杯。
看吧兄弟五星红旗迎着风儿飞。
多少苦累不后悔。
让失败化成灰。
来吧兄弟们都举起手中的酒杯。
好兄弟干一杯。
我不醉不归。
今夜晚风吹。
今宵多珍贵。
兄弟相聚是幸福滋味。
笑容与泪水。
从容地面对。
把酒当歌笑看红尘我们举起杯。
今夜歌声醉。
今夜月儿美。
放飞梦想难得几回醉。
好久没有过。
拥抱的滋味。
今夜我要痛痛快快陪兄弟干杯。
看吧兄弟五星红旗迎着风儿飞。
多少苦累不后悔。
让失败化成灰。
来吧兄弟们都举起手中的酒杯。
好兄弟干一杯。
我不醉不归。
看吧兄弟五星红旗迎着风儿飞。
多少苦累不后悔。
让失败化成灰。
来吧兄弟们都举起手中的酒杯。
好兄弟干一杯。
我不醉不归。
好兄弟干一杯。
我不醉不归。
一次又一次我浑身欲裂
嘶哑着我的眼泪
——-题记
很想，很想放纵自己，深深的醉一次，痛快的哭一次！
想在夜深人静的时候，独行独坐，独唱独酬还独卧；在清风徐来暗香满、一点明月窥人的窗前，一桌一椅，一花一卉，独享“绿蚁新培酒，红泥小火炉，晚来风雨雪，能饮一杯无”的超逸和淡然，佐月光，伴幽独，举杯邀明月，深深的、深深的醉一次，我知道，即便是深醉的时候，我的心也是清醒的，在醉与醒之间，用记忆携着曾经的，现在的，未来的，我爱的，爱我的，一起走向更深的沉醉抑或是更深的清醒。
想与知心的姐姐小聚时，剥下所有的伪装、摘下所有的面具、拆除所有的设防，让那个在朋友眼里几乎是赤裸的我开怀畅饮，深深的、深深的醉一次，痛快的哭一次，然后，笑，就笑个肆无忌惮，直到笑出了泪，让每一滴里都包裹笑靥；哭，就哭个九曲黄河溢，直到哭出了笑容，让每一声笑里都浸满泪的甜蜜！说，就说个畅快淋漓，告诉她我天性中的疯狂、骨子里的浪漫、心里的秘密……用酒精的钥匙，打开生活给我的枷锁，放飞真实的自己。
想和家人团聚时，抛开有所的矜持，甩掉所谓的儒雅，砸碎自己刻意雕琢的形象，尽情的把盏，深深的、深深的醉一次，痛快的哭一次，一直是一个人踯躅前行，孤独时没有同行，痛苦时没有慰藉，欢乐时没有分享，失意时没有鼓励；生活的路上，一直是一个人面对所有的坎坷，经受所有的挫折。欲哭无泪的时候，长歌当哭的时候都不曾走远，只要我肯驻足凝眸，肯回首检视，仍历历在心，在目！好想在那一刻能与亲情深杯欲共歌声滑，泪湿春衫半袖！
很想，很想扯掉所有的束缚，忘记一切……。
很想，很想放纵自己，深深的、深深的醉一次！
关键词 芬太尼-丙泊酚静脉复合麻醉 无疼痛感 安全阴道流血少
近来，随着人们生活水平的普遍提高及人们观念的改变，人们对人工流产这样的小手术也要求达到无痛、无心理恐惧感，所以，手术镇痛问题日益受到医生及患者的重视。选择一种安全、有效、作用时间短、苏醒迅速的麻醉方法来适应这种短小手术。我院于近两年开展无痛人流手术，包括：芬太尼-丙泊酚复合麻醉。笑气吸入等方法均取得较好效果，现将观察结果报告如下。
资料与方法
来门诊自愿要求人工流产的早孕妇女，孕周6~10周，年龄18~40岁，平均25.0岁，体重42~75，无严重高血压、心脏病及呼吸系统疾病的早孕妇女分三组。
芬太尼-丙泊酚组200例，笑气吸入200例，无用药组200例。由麻醉师专人负责监测。
三组孕妇年龄、孕次、孕周无明显差异，手术均在医院手术室内进行。
麻醉方法：①芬太尼-丙泊酚组：术前禁食2小时以上，首先心电监护，测术前血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度值，再建立静脉通路，接三通管，待手术医师查完病人消毒铺巾后，缓慢静注芬太尼1μg/，紧接着静注丙泊酚2.0mg/，随病人意识逐渐消失，即可手术，若手术时间>6分钟，病人肢体活动，可继续推药30~40mg或以上，严密监测血压、脉搏、SPO2（血氧饱和度）、呼吸频率及深度，记录意识消失时间，有无振颤、呼吸抑制、手术时间、睁眼时间、自主活动时间、离院时间、同时记录用药过程中出现的不良反应、出血量、术后宫缩情况。②笑气组：取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈后，即置笑气面罩，嘱病人深吸气（50%O2，50%N2O混合气体），笑气流量表显示正常，间断吸入3~5口，即手术。③非麻醉组：术中不用任何镇痛药物。
清醒时间:芬太尼-丙泊酚组停止注药3.50±1.80分钟呼之睁眼，8.00±2.00分钟能回答出姓名，回病房观察1~2小时，自行离院。
笑气组及非麻醉组病人术中术后均清醒。
镇痛标准分三组：①显效：术中完全无痛，表情自如，安静。②有效：术中感轻度疼痛，牵拉痛，但能耐受，基本安静。③无效：孕妇术中感明显疼痛，大声，不安静。
结果
镇痛效果：采用芬太尼-丙泊酚静脉全麻及吸入笑气麻醉观察人流术中镇痛效果，与非麻醉组相比，结果见表1，用卡方检验。
芬太尼-丙泊酚组与笑气组相比无痛率由显著差异，P
麻醉检测结果:芬太尼-丙泊酚组注药前后BP、HR、SPO2均在正常范围，与手术前无明显变化。
人工流产综合征发生率：芬太尼-丙泊酚组0，笑气组4例2.0%，非麻醉组40例20.0%。
阴道出血量：芬太尼-丙泊酚组，非麻醉组阴道出血无明显著差异P>0.05。
芬太尼-丙泊酚组麻醉不良反应：发生呼吸暂停2例，占1%，与注药速度及量有关，术后极个别有轻度头痛及腹痛，休息后自行消失。其中2例呼吸暂停20~30秒，均经手术及麻醉医师及时处理，给予吸氧，面罩加压吸氧控制呼吸，SPO2在正常范围内，且呼吸自然恢复，未发现恢复后再抑制现象。为了防止少数病人较长时间呼吸暂停，一定要备有氧气及控制呼吸装置（我院在医院手术室内进行手术）。
讨 论
芬太尼是强效镇痛剂，作用强度为吗啡的60~80倍，对循环系统影响小，丙泊酚是一种超短效静脉麻醉剂，用于全身麻醉诱导，起效迅速，病人安静舒适，注药速度把握得当，循环反应轻，体内无蓄积等。
芬太尼与丙泊酚联合作用，可减少用药量，减少不良反应，同时可产生明显的，镇静镇痛协同作用，可达到术中无痛感、术后疼痛较轻的效果。
芬太尼-丙泊酚镇痛效果显著，无1例病人有疼痛感，无痛率达100%，远高于笑气组无痛率15.0%，非麻醉组2.0%，三组之间总共有效率相比均有极显著差异，P
芬太尼-丙泊酚麻醉以芬太尼1μg/,丙泊酚2.0mg/kg剂量给药，麻醉深度以意识消失，扩宫时病人无反应为原则，200例病人首次用药均能达到要求。
芬太尼-丙泊酚可抑制神经反射，200例无1例发生人流综合征，而非麻醉组高达20.0%。芬太尼-丙泊酚麻醉不增加阴道流血量，不影响子宫收缩，三组阴道流血量相比，无显著差异（P>0.05）。
总之，芬太尼-丙泊酚复合麻醉是一种新型的快速短效静脉全麻药，起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快，镇痛效果确切，病人感觉良好，可抑制迷走神经反射，避免人流综合征，不增加阴道出血量，对呼吸及循环抑制不明显，不良反应小等优点。
芬太尼-丙泊酚复合麻醉应由受过全麻训练的麻醉医师施行，用药前后严密观察生命体征及各项指标，并备有氧气，控制呼吸设备及急救药品，是一种可推广较安全理想的无痛人流方法。
参考文献
1 罗红,曹济宏.异丙酚静脉麻醉实施人工流产术300例分析.中国实用妇科与产科杂志,1997：13.
关健词镇痛；人工流产术；异丙酚
中图分类号：IR714.21 文献标识码：A
人工流产疼痛对于绝大部分妇女无疑是一种痛苦的经历，随着医学的发展，生活质量的提高，人们对人工流产提出无痛的要求。为解除受术者恐惧心理，减轻术中疼痛，减少人工流产中引起的综合反应，我院自2004年3月至2008年8月应用异丙酚开展镇痛人工流产术，取得了良好效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1病例选择
选择我院门诊自愿要求行异丙酚无痛人流术而无并发症及禁忌证的早孕妇女，年龄(32.7土3.5)岁，孕周(9.5土2.4)周作为实验组；对照组：年龄(32.1士4.1) 岁，孕周(8.8士2.3) 周。每组100例，两组孕妇年龄、孕次、孕龄、无显著差异。
1.2用药方法
实验组:术前禁食4h，开始手术前建立静脉通路，异丙酚1.5-3mg/kg静注，1分钟内入睡即开始手术，术中根据有无疼痛反射(如肢体抽动、等随时追加用药30-50mg。手术中行心电监护，吸氧，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；对照组: 1%利多卡因宫颈局部浸润麻醉。
1.3镇痛判定标准
显效:孕妇自诉在术中完全无痛，表现自如，安静；有效:无意识，轻微扭动，醒后无不良记忆；无效:术中孕妇感明显疼痛，表情痛苦，不够安静，或大声。
1.4宫口松弛情况
显效:能一次性通过6号宫颈扩张器；有效:能一次性通过5号宫颈扩张器；无效:需选≤5号宫颈扩张器通过。
1.5人工流产综合征反应情况
根据术中出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、脉搏变慢、血压下降为标准进行观察[1]。脉搏变慢判定标准:术后较术前下降>20次/分为下降，血压下降判定标准:术后较术前下降>20次/分为下降。
1.6副反应情况
如呼吸暂停、头晕头痛、术后定向障碍等[2]。
1.7统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件，采用X2检验，以p＜0.05为有统计学意义。
2结果
观察组的镇痛有效率、副反应发生率及人流综合征发生率分别为100%、2%、3%较对照组65%、9%、11%有显著改善（p＜0.01）。观察组（宫颈口径：6.23±0.34 mm）较对照组（宫颈口径：4.56±0.47 mm）宫口松弛度明显
高（p＜0.05）。实验组与对照组术中出血量统计学上无显著差异(p＞0.05)。
3护理
3.1心理护理
由于对手术知识的缺乏，患者通常感觉无助、怕疼痛、怕遗留后遗症、丧失生育能力，从而影响手术效果。术前做好人流手术知识宣教及耐心的解释工作，适当介绍无痛人流的麻醉方法及手术的优点，安全性，使患者对无痛人流有一定的了解，有效消除恐惧、焦虑心理，以平稳心态配合手术，减少并发症的发生。
3.2术前准备
主要包括:做好必要的抢救准备，备齐所有的抢救药品和器械。指导患者术前避免性生活。术前洗澡、更衣，术前禁食、禁水6h.
3.3术中护理
患者人睡后可有无意识的动作，为防止污染无菌区域及意外发生，应固定好患者并在床边看护。同时配合麻醉师做好患者的生命体征和血氧饱和度的监测。
3.4术后护理
协助麻醉师唤醒患者，协助患者穿衣，扶患者下床休息防其跌倒，指导患者休息15-30min，体力恢复后方可回家。
3.5术后健康宣教
人流孕妇多数来自门诊，人流完毕后便离院。指导患者做好自我保健及注意事项:注意休息与加强营养，禁止性生活，禁止盆浴，防止感染。做好避孕工作，防止再次妊娠。如出现发热、腹痛、阴道出血量多等，应及时到医院检查。
4讨论
异丙酚是一种短效静脉全麻药，化学名为2，6-二异丙基苯酚，从结构看，异丙酚与已知的任何一类静脉全麻药均不同，此药水溶性低，没有酚的局麻和腐蚀作用。它具有高度亲脂性，由血液到组织的快速分布，从血液代谢清除快以及药物由周边室回到血液缓慢，快速透过血脑屏障，随后由中枢神经系统再分布到肌肉和脂肪组织，导致其起效快和苏醒快，维持时间短，体内无蓄积。
本组资料显示，在无术前用药的情况下给予1.5～3mg/kg的异丙酚，能迅速起效并达满意的诱导效果，术中持续给药，维持手术所需麻醉深度至术毕，无痛率100%，人工流产综合征的发生率极低，术后恢复迅速。人流反应综合征指人流手术中或手术结束时患者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、出汗、头晕，甚至发生晕厥和抽搐等症状。其发生主要由于宫颈和子宫受机械性刺激引起迷走神经反射所致，并与孕妇精神紧张、不能耐受宫颈扩张牵拉和过高的负压有关。异丙酚静脉麻醉良好的镇痛作用和抑制子宫交感神经与迷走神经的作用，能有效缓解孕妇精神紧张和抑制宫颈机械性刺激引起的迷走神经反射，从而减少人流反应综合征的发生。
异丙酚麻醉实施人工流产术时需注意[3]：①术前禁食、水4～6h，以避免呕吐、误吸等发生；②必须有麻醉师实施与监护，具备呼吸循环监测设施，有吸氧、抢救设备，确保安全；③严格控制注药速度及用量，注药过程中严密观察有无呼吸抑制；④病人在麻醉中无意识，需有经验的妇产科医师确保无子宫穿孔，以提高手术的安全性。
本药起效快、苏醒也快，且醒后头脑清醒，都能耐受手术，适用于门诊短小手术的麻醉。特别是人工流产手术，术后恢复良好，且能短时间内离院[4]。如果手术前先用芬太尼或安定，可能提高镇痛效果及减轻不良反应，但也可能出现呼吸抑制，应引起注意。另外,用药期间应保持呼吸道杨通，备有人工通气和供级设备，必须保证患者在完全苏醒后方能离院。
综上所述，异丙酚静脉麻醉用于人工流产术镇痛，效果较为理想，具有使用简便、价格低廉、安全有效、副作用少等特点，值得临床作为人工流产术常规麻醉方法推广应用。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004,400.
[2]许学岚、周丽、赵彦君等.异丙酚用于10890例无痛人工流产术临床观察[J].中国妇幼保健，2008，23：113-114.
[3]刘俊杰、赵俊.现代麻醉学.第2版[M].北京:人民卫生出版社,1996.285-288.
关键词： 腰硬联合麻醉 产科手术
剖腹产手术往往比较紧急，麻醉方法要求起效快，以便迅速实施手术以解决胎儿宫内窘迫。以往的单纯腰麻因并发症多已很少使用，甚至列为相对禁忌症。而单纯硬膜外麻醉一方面起效慢，另一方面常有麻醉阻滞不完善，不能完全消除手术的牵拉痛、肌松不理想。近年来，采用腰麻硬膜外联合麻醉结合了腰麻和硬膜外的优点，起效迅速，效果确切，灵活性大，术后头痛并发症很低，又不受手术时间的限制，在产科已得到广泛应用。我们采用剖腹产病人单纯硬膜外麻醉与使用硬腰联合麻醉进行比较，观察其麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
选择40例剖腹产病人，年龄25～31岁，ASAⅠⅡ，随机分为两组，硬膜外麻醉组（CEA）和腰—硬联合麻醉组（CSEA），每组各20例。入手术室后18G套管针开放静脉，常规监测心电图，无创血压和脉膊氧饱和度。侧卧位L2-3行硬膜外穿刺，硬膜外组穿刺组穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3～4cm，平卧位后注入2%利多卡因3～5ml，确定无蛛网膜下腔或误码率入血管后，继以2%利多卡因10ml注入。CESA组则硬膜外穿刺成功后用25G腰穿刺经硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，回抽确认有脑脊液回流后注入预先配制好的布比卡因重比重液（0.75%布比卡因1.2～1.5ml、10%GS1.0ml、生理盐水0.5ml，共3ml），并常规向头侧置管3～5cm备用，若腰麻阻滞平面不理想及手术时间明显延长，可经硬膜外导管推入2%利多卡因5ml分次注入以维持麻醉。术中以针刺法测试感觉阻滞平面，所有数据以±s表示。两组数据行χ2检验，以P＜0.05认为差异有显著性。
2 结果
麻醉效果：CSEA组均为优者19例（95%），CEA组优者15例（75%），阻滞不全1例，牵拉反应4例。见表1。
感觉阻滞平面：到达最高阻滞平面时间CSEA组为5±0.7min，CEA组为11.8±2.7min，P＜0.05，阻滞平面上界CEA组T6.55±1.01，CSEA组T6.35±1.10，差异无显著性，阻滞平面下界CEA组为S5±1.78，CSEA组为S5±0.22，差异有显著性。CSEA组麻醉效果明显优于CEA组。两组病人术后无1例出现头痛或全脊髓麻醉等并发症。见表2。
表1 两组麻醉效果比较（略）
*两组相比，P＜0.05
表2 两组病人阻滞平面、恶心、呕吐比较（略）
*两组相比，P＜0.05
3 讨论
以前腰麻由于阻滞平面不容易控制，术后头痛并发症发生率高，一般禁用于中晚期妊娠［1］，故剖腹产普遍采用硬膜外麻醉。联合硬膜外腰麻具有起效快，效果确切，肌松满意，阻滞时间不受限，局麻药用量少等优点。以前单纯腰麻后头痛的发生是限制腰麻应用的原因之一，发生机制是腰穿后由于脑脊液经穿刺孔漏出引起低颅内压所致。而我们所采用的硬腰联合麻醉包中的腰穿针很细，不会对硬脊膜造成切割，故损伤极小，其破口漏出微量脑脊液（1～2滴）后就不再流出［2］。1981年Brownridge［3］第1次报道了将腰麻和硬膜外联合麻醉用于部腹产手术，1000余例联合腰麻硬膜外麻醉，无1例发生术后头痛。因此，联合腰麻硬膜外麻醉用于剖宫产术的主要并发症和单纯硬膜外一样，是麻醉平面过高所致的低血压。我们通过使用重比重液和及时调整麻醉平面可基本避免这一并发症，即使发生，通过加快输液及静注适量麻黄碱可迅速纠正低血压。
综上所述，联合腰麻硬膜外麻醉用于剖宫产术，0.75%布比卡因1.2～1.5ml重比重液用于腰麻，起效快，效果确切，肌松完善，低血压发生率低，未发生1例头痛。只要加强围术期麻醉管理及平面控制，预防和及时处理低血压，该方法对剖宫产手术而言是一理想的麻醉方法。
【参考文献】
［1］ 刘俊生，赵俊主编．现代麻醉学［M］．北京:人民卫生出版社,1987：586～589．
［2］ 李鑫明．联合腰麻硬膜外麻醉用于产科手术的效果评价［J］．华夏医学．2006,19(4):836～837．
【关键词】：髋部骨折；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉
由于我们国家现在步入老龄化时期，老年人髋部骨折的发生几率也显著提高，但是，因为老年人一般存在心肝肾等器官功能不全，在选取麻醉方式方面显得非常重要[1]。本文选取60例老年人髋部骨折患者资料进行回顾性分析，将60例患者随机分为两组，观察组和对照组各30例，对照组患者实施硬膜外麻醉，观察组患者实施腰硬联合麻醉，比较观察组和对照组患者的麻醉时间、镇痛效果、阻滞平面以及肌松效果，比较两组患者的心率、脉搏氧饱和度、血压以及心电图变化情况，手术之后对患者进行48小时随访，观察患者有没有出现腰痛、恶心、头痛以及呕吐等副作用，将结果加以统计分析，取得了比较满意的效果，现将具体报告汇报如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
选取2012年10月到2013年12月的60例老年人髋部骨折患者资料进行回顾性分析，60例患者中男28例，女32例，患者的年龄在63～88岁之间，平均年龄为70.2±4.3岁。60例患者在骨折前存在其他脏器疾病的患者与50例，占总比例的83.3%，其中呼吸系统疾病的患者有42例，肝功能不全的患者有13例，心血管疾病的患者有15例，糖尿病患者有11例，帕金森患者有3例，脑血管意外后遗症患者有5例，存在上述2种以上疾病的患者有19例。手术之前对患者实施相对应的治疗，当患者满足麻醉以及手术的前提之下实施麻醉以及手术，以此来确保患者的安全。将60例患者随机分为两组，观察组和对照组各30例，两组患者在年龄、性别以及并发症等情况没有显著差异（P>0.05），存在可比性。
1.2 方法
对照组（30例）患者实施硬膜外麻醉，观察组（30例）患者实施腰硬联合麻醉。患者手术之前1小时口服1.0mg的咪唑安定，在进入到手术室之后为患者实施吸氧，建立静脉通道，对患者的心率、心电图、收缩压、舒张压、血氧饱和度进行监测，为患者进行椎管内穿刺，观察组（30例）患者在硬膜外穿刺成功以后，通过硬膜外针芯刺入到患者的蛛网膜下隙，实施腰麻，将腰麻针取出之后放置导管，患者取平卧位，将利多卡因3.0ml注入为实验剂量，手术结束之前的30分钟停止进行硬膜外给药。对照组（30例）患者硬膜外穿刺成功之后放置导管，其余给药方式与观察组相同。手术过程中按照患者的出血量、血压以及尿量进行补液，针对出血量大于400ml的患者不错悬浮红细胞，观察组和对照组患者手术过程中持续进行面罩吸氧，手术之后拔除患者的硬膜外导管。
1.3 观察指标
患者进入手术室之后严格记录其生命体征，麻醉之后对患者的心电图、心率以及血氧饱和度进行监测，每间隔3分钟对患者的收缩压以及舒张压实施测定，等到患者的血压平稳之后，每间隔5分钟对患者的收缩压以及舒张压实施测定。当患者的收缩压降低幅度超出基本的30%，为其进行麻黄素静脉滴注，剂量控制在5.0～10mg之间，当患者的心率小于每分钟55次，为其进行阿托品静脉滴注，剂量控制在0.3～0.5mg之间，当患者的血氧饱和度小于90%或者是呼吸频率每分钟小于10次，为其进行面罩辅助呼吸。镇痛效果分为四级：患者没有使用任何的辅助药物，则为优；患者出现轻微疼痛，使用咪达唑仑静脉注射，则为良；患者的疼痛明显，使用咪达唑仑以及阿片类静脉注射，则为中；患者的镇痛效果无法满足手术，实施全身麻醉，则为差。肌松效果分为三级：患者的肌肉松弛，手术能够顺利操作，则为优；患者的肌肉比较紧，手术尚可完成，则为良；患者的肌肉紧张，不能完成手术，则为差。记录患者手术过程中、手术之后恶心、腰痛、呕吐以及头痛等情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用x±s表示，实施t检验；计数资料使用χ2检验。其中以P
2 结果
观察组患者的麻醉起效相对较快，肌松以及镇痛的效果相对较好，患者的不良反应少，和对照组比较有显著差异（P
表1 观察组和对照组患者的肌松以及镇痛情况比较 例（%）
组别 镇痛效果 肌松效果 辅助用药
优 良 中 差 优 良 差
观察组 25（83.3） 5
（16.7） 0
（0） 0
（0） 30
（100） 0
（0） 0
（0） 0
（0）
对照组 14（46.7） 10（33.3） 6
（20.0） 0
（0） 17
（56.7） 13
（43.3） 0
（0） 8
（26.7）
表2 观察组和对照组患者不良反应情况比较 例（%）
组别 恶心 头痛 呕吐 腰痛
观察组 3（10.0） 3（10.0） 1（3.3） 0（0）
对照组 5（16.7） 2（6.7） 3（10.0） 0（0）
3 讨论
老年人的手术和麻醉耐受力显著降低，特别是伴随呼吸系统疾病的患者，所以在进行麻醉选择的时候需要慎重，通常情况首选麻醉方式为椎管内麻醉，能够防止全身麻醉对老年患者心肺功能的伤害，对于老年患者手术过程中的生理功能影响相对较小，安全性高[2]。虽然在实施麻醉阻滞期会发生血压显著降低的情况，但是将麻醉平面控制好，在为患者给药之前先进行补液处理，或者是使用升压药物预防，能够将患者的血压波动降低到最小[3]。通过本文选取的60例老年人髋部骨折患者资料进行回顾性分析，将60例患者随机分为两组，观察组和对照组各30例，对照组患者实施硬膜外麻醉，观察组患者实施腰硬联合麻醉，结果显示，观察组患者的麻醉起效相对较快，肌松以及镇痛的效果相对较好，患者的不良反应少，和对照组比较有显著差异，由此可见，针对老年人髋部骨折手术，在患者的围手术期需要实施吸氧，确保供养充足，对患者的血氧饱和度进行严格监测，对于辅助药物使用需要慎重，使用腰硬联合麻醉用于老年人髋部骨折手术，患者的肌松以及镇痛效果显著，不良反应发生几率少，显著优于硬膜外麻醉，值得在临床中加以推广使用。
参考文献
[1]孙建华，鲁纯智.235次8O岁以上老年人外科手术评价[J].中华老年医学杂志，2012，11（5）：272-274.
[2]阳红卫，邹望远，白念岳.等比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较[J].临床麻醉学杂志，2013，23（9）：780―781.
【关键词】剖宫产;腰-硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2010)07-0093-02
随着医学的发展,人民生活水平的提高,剖宫产安全性提高,剖宫产率居高不下,而且剖宫产大部分是急诊手术,要求麻醉能快速起效,阻滞完善,肌松效果佳,对生理干扰小。近年来我院将这种麻醉方法用于剖宫产取得了满意的效果并在产科手术中逐渐广泛使用。随机选择我院自2008年10月至2010年3月在剖宫产手术中,应用腰-硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉各50例,比较两组间的不同效果,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择:选择2008年10月至2010年3月在我院行剖宫产100例产妇,ASAI级,年龄20~35岁,体重50~85kg,随机分为腰-硬联合麻醉组(A组)和连续硬膜外麻醉(B组)各50例。
1.2 方法:所有产妇术前未用药,入手术室后开放静脉。监测血压、心电图、脉搏、呼吸和血氧饱和度。A组采用26G/18G腰麻-硬膜外联合穿刺针经L3-4穿刺,见脑脊液回流后,侧孔向头端,注入0.375%布比卡因2ml(7.5mg);B组采用18G硬膜外穿刺针经L2-3穿刺,用1.6%利多卡因+0.2%丁卡因混合液,加试验剂量5ml,平卧后再分次加混合液10ml,阻滞平面在T6-S4,注药时间为20s,产妇平卧后手术床左侧倾斜20度,胎儿娩出前静脉滴注复方氯化钠注射液500~1000ml。麻醉后血压低于基础血压30%或低于12.0KPa(90mmHg)时给予麻黄素10-15mg静注,心率低于60/min时,给予麻黄素10mg+阿托品0.3mg静注。术中均用面罩给氧5L/min,胎儿娩出后用缩宫素20单位。
1.3 观测指标:记录手术时间、麻醉显效时间、麻醉至胎儿娩出时间( IDI),观察麻醉前、麻醉后5、10、15、20/30min血压和心率变化(麻醉后血压低于基础血压30%或低于12.0 KPa为低血压,心率低于60/min为心率下降)。麻醉起效时间(从给药到出现下肢麻木或发热感的时间),痛觉消失时间(从给药到手术野针刺无痛时间)。麻醉平面不能满足手术要求,需改氯胺酮静脉麻醉者为麻醉不全,记录新生儿1min和5min Apgar 评分,以及麻醉后头痛等并发症。
1.4 统计学处理:全部数据采用x2检验,计量资料以均数±标准差表示,P
2 结果
2.1 两组产妇年龄、身高、体重相似(P>0.05);手术时间(A组46.5±11.3min B组58.6±10.8min)差异无显著性意义(P>0.05)。
2.2 麻醉显效时间、痛觉消失时间、麻醉至胎儿娩出时间A组明显短于B组(P
A组显效时间(2.55±0.73)分钟,明显快于B组(5.44±152)分钟(P
2.3 低血压发生率:A 组明显高于B、C 两组( P
3 讨论
急诊剖宫产要求麻醉配合迅速,既要保证麻醉效果好,肌松完全,又要顾及母婴安全。以往剖宫产常选用连续硬膜外麻醉,EA具有并发症少、可用于术后镇痛等优点,但存在起效慢,阻滞不完善,肌松欠理想的缺陷。麻醉后达到手术镇痛要求需15～20min,而且往往因药物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不完全。据统计,国内硬膜外阻滞不全或麻醉失败率达9. 56%[1],甚至高达25%[2]。 对急诊剖宫产尤其是胎儿宫内窘迫等产科急诊剖宫产者,为了不影响手术操作,争取抢救时间, 麻醉医师不得不通过增加静脉麻药或增加硬膜外局麻药来改善麻醉效果,这样极易使局麻药潜在毒性增加,同时更增加婴儿呼吸循环抑制的危险性,如为饱餐后手术者,更有误吸危及生命的危险。
腰麻- 硬膜外联合麻醉因其综合了腰麻镇痛起效快、神经阻滞效果完善以及硬膜外麻醉可持续给药的优点,并广泛应用于剖宫产术及术后镇痛[3]。但临床并发低血压应关注,CSEA 的血压下降多为一过性,经快速输液及左倾20～30°,子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫,静注麻黄碱10～15 mg ,血压很快即回升。因此,麻醉前积极扩容,控制局麻药用量和注药速度,腰麻后低血压是能够得到控制的[4]A组50例中有1例12小时内发生头痛,未经处理2天后自愈。脊麻后头痛主要是因为脑脊液从穿刺孔漏出,近年采用腰麻硬膜外联合穿针,腰穿针为26G,且为钝针,不损伤蛛网膜的纤维,拔出后,蛛网膜可以迅速闭合,减少了脑脊液补漏,术中输入足够多的液体,术后去枕平卧,故头痛发生率低[5]。
现在产科绝大部分为急症手术,腰硬联合麻醉具众多优点,虽有一过性血压下降,但预防和综合处理措施得当,对母婴无明显负面影响, 在急诊剖宫产手术中,比连续硬膜外麻醉更为优越。
参考文献
[1] 谢荣,刘亚平. 我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J]. 中华麻醉学杂志, 1991, 11: 329-331
[2] 张野. 复合腰麻硬膜外麻醉[J]. 国外医学麻醉与复苏分册, 1996, 11: 210
[3] 刘继云,李荣胜,吴为玲,等. 舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究[J]. 中华妇产科杂志, 2004,39: 700
[4] 杨璐,李树人. 腰麻硬膜外联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的体会[J].中国麻醉与镇痛,2002 ,4(4):275