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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.183
不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，一旦患病将给患病夫妇带来巨大的精神压力和社会压力。而女性不孕的病史中又以子宫、输卵管及卵巢的病变为主。
近年来随着电子技术在医学领域的应用，各种内镜技术的发展，宫腹腔镜联合手术对输卵管阻塞性不孕患者的诊治效果非常理想，具有独特性的价值，该手术已广泛开展，因此要求手术室护理人员必须熟悉手术的解剖知识，掌握术中所需器械及各种设备的使用，准备、管理好器械物品，并经严格技术训练，熟练的技术配合，使手术顺利开展，避免并发症，促进患者早日康复。对50例不孕症患者进行宫腹腔镜联合手术疏通输卵管的配合如下。
资料与方法
本组患者50例，年龄21～38岁，不孕症35例，不孕症伴盆腔包块15例。
术前配合：术前准备：⑴患者准备：术前1天，常规做好心理护理，并介绍手术室的环境、麻醉方法、禁食禁饮情况、本次手术的方法和优点、现代化的仪器设备及相关注意事项。⑵设备仪器的准备：①设备：气腹装置、腹腔镜系统、宫腔镜系统，电视图像系统，电刀电凝系统、冲洗、吸引等系统，术前摆于适当位置处于备用状态；②器械：腹腔镜及腹腔镜经过氧化氢低温等离子灭菌合格后备用，使用时应轻取轻放，按顺序排列于器械台上备用，腹腔镜镜头用0.5%的磺伏纱布擦拭，保持镜头清晰。
术中配合：①患者，在硬模外麻醉下，取截石位。②常规消毒腹部皮肤及阴道，铺巾并放置尿管，造气腹，递气腹针，气腹压力在13～14mmHg时，在脐轮下切1cm的小切口，放置腹腔镜，腹内压升至18mmHg时即可拔针，在于左右髂前上棘内侧2～3cm无血管区作0.5cm的切口放置腔镜器械，巡回护士要按术者要求及时摆好头低臀高位，以利手术操作，巡回护士按要求打开设备并调整数值，洗手护士按手术要求操作步骤正确传递器械，根据探查结果行输卵管、卵巢粘连松解，输卵管积水伞端成形术，输卵管造口术，多囊卵巢打孔术，子宫肌瘤剥出术等，接着巡回护士准备宫腔镜，用3L袋渗0.9%生理盐水1000ml左右，打开压力器冲洗管子，接上光源，缓慢置入宫腔镜，镜下找到输卵管开口，插入间质部导管，推注稀释的美篮液，见美蓝液由输卵管伞端流出者证实输卵管复通成功，拔除宫腔镜，用腹腔镜再次探查并冲洗腹腔，关气腹拔腹腔镜，再关闭所有设备系统，整理器械，缝合皮肤切口用无菌输液贴粘贴。
结 果
若行开腹手术，一则创伤大，二则容易引起再次粘连。而在腹腔镜下进行输卵管卵巢粘连松解术，输卵管伞端成形术，输卵管造口术可使输卵管再次复通。而宫腹腔镜下输卵管口插管疏通术对输卵管近端阻塞或输卵管部分粘连的治疗效果较好，腹腔镜手术对于松解盆腔粘连和疏通输卵管远端阻塞疗效较好，两者联合运用对输卵管阻塞患者进行疏通手术，在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高的应用价值，同时具有安全、创伤小、经济实惠、检查治疗1次完成，效果满意等优点，值得广泛地应用。
讨 论
各项设备应于术前摆于适当位置，并事先调整，正确操作，避免损坏，以利于手术顺利进行。
腹腔镜与传统开腹手术相比具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优点,但其早期并发症也不容忽视,术后24小时是护理的关键期,如观察处理不及时则影响手术成功率及患者康复,甚至导致严重后果。宫腔镜和腹腔镜联合手术可以同时实施宫腔内与盆腔内疾病的诊断与治疗,发挥两种微创手术的最大作用,可大大提高疾病诊断的准确性和治疗的有效性、安全性。我院2007年10月~2008年12月行宫腹腔镜联合手术患者140例,现将手术护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组140例患者,年龄23~51岁,平均37岁。其中不孕症78例,慢性盆腔炎10例,子宫肌瘤5例,卵巢子宫内膜异位囊肿10例,多囊卵巢综合征15例,功能性子宫出血10例,子宫纵隔2例,多发性子宫肌瘤7例,节育环异位3例。所有患者手术顺利,手术护理配合到位,患者术后恢复良好。
1.2 手术方法:患者行全身麻醉,取膀胱截石位,腹部、阴道、外常规消毒,铺无菌巾,气腹针呈45°~60°,从脐部插入腹腔,建立人工气腹,气腹成功后,拔出气腹针,改头低脚高位。脐部行套管椎穿刺置10mm套管,下腹左右两侧行套管椎穿刺,分别置5mm和10mm套管。行宫腔镜手术时,将患者复原,调节膨宫压力为100~150mmHg,灌流液速度为200~300ml/min,电切输出功率为80~100W,电凝输出功率为50~70W。配制防粘连液(乳酸纳林格氏液500ml,内加糜蛋白酶400U、庆大霉素8万U、地塞米松10mg),放入腹腔内预防粘连。
2 护理配合
2.1 术前访视:手术前由手术室护士到病房做术前访视,仔细查对病人的各项术前准备工作是否完善,向患者作自我介绍,交代术前常规准备及注意事项,向患者发放术前访视宣传单,具体介绍手术室环境、麻醉方法及配合要点等有关知识,并将图谱展示给患者。结合图片、文字、语言等方式达到先入为主的目的,使患者能够在术前即对实施的手术有较为全面的了解。
2.2 与麻醉师的配合:术前与麻醉师进行沟通,了解麻醉用药、剂量、给药速度,麻醉师对建立静脉通路位置选择的要求及特殊配合的要求等,以便在操作并与麻醉师配合时做到心中有数,争取缩短麻醉诱导时间,并在最短的时间内完成麻醉。
2.3 手术设备及器械的准备:手术前应仔细检查器械,设备功能是否完善,数量是否齐备,消毒是否合格,防止术中因设备故障、器械缺少、不配套等原因延长手术时间。
2.4 巡回护士、器械护士的配合:巡回护士、器械护士一起陪护病人进手术间。巡回护士手术开始前将室温调至22~24℃,建立静脉通路。将主机放置于合适位置,接通电源,检查好各开关,将电刀负极板贴于患者肌肉丰富处,并连接各种管道和导线,避免摄像头和冷光源导线打折、扭曲,保持图像清晰,输出良好,管道畅通。器械护士应熟练掌握手术步骤及腔镜器械的安装,提前30 min洗手,将熏蒸消毒后的腔镜器械用生理盐水冲洗干净,拭干,按要求安装好各组件[1]。腹腔镜器械和宫腔镜器械分别摆放于两个器械台上,以便于护士根据手术情况迅速准确无误的传递器械;通过这些配合可以有效的缩短机器、器械到位时间,又一次为顺利进行手术赢得了时间。
2.5 与手术医生的配合:了解每一位外科手术医生的操作习惯,在不违反无菌技术操作原则的基础上,尊重并服从医生的操作习惯,与医生之间要始终保持相互默契,意见统一,从而做到工作高效率、配合高效率。
2.6 缩短麻醉苏醒时间:宫腹腔镜联合手术,采用的麻醉是气管插管吸入麻醉的方法,吸入麻醉的苏醒过程即的排出过程为:组织血液肺泡体外,任何影响组织血液灌注及降低心排出的因素均可影响病人的苏醒[2]。因此,配合麻醉师在手术结束前10~15 min停止吸入,改用异丙酚维持BIS(麻醉深度监测仪)于麻醉水平[2],并通过持续机械通气,加快输液速度,适应给予利尿剂等方法,缩短病人苏醒时间。
3 小结
妇科宫腹腔镜联合手术具有住院时间短、疼痛轻,失血少,术后并发症少,术后恢复快等优点[3]但各种器械使用频繁,数量较多,只有做好充分的术前准备工作,培养优秀的专科护士,提高手术配合者的熟练程度和操作技巧,并要熟悉手术者和麻醉师的操作特点,才能在手术中做到配合默契、得心应手,从而达到缩短手术时间,减轻患者痛苦的目的[4]。
参考文献
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.266 文章编号：1004-7484（2014）-03-1422-01
子宫畸形是临床上较常见的女性生殖道畸形。子宫发育异常，常见类型有：①双子宫（两侧副中肾管完全未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈，阴道也完全分开，左右侧子宫各有单一的输卵管和卵巢。）；②双角子宫和鞍状子宫（因宫底部融合不全呈现双角者称双角子宫；宫底部稍下陷而呈鞍状子宫。）；③中隔子宫（两侧副中肾管融合不全，可在宫腔内形成中隔。）；④单角子宫（仅一侧副中肾管发育而成为单角子宫。）；⑤残角子宫（一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不全形成残角子宫，可伴有该侧泌尿道发育畸形）。子宫畸形所引致的子宫解剖学异常，一直被认为是影响受孕和引起妊娠与产科并发症的根源。
1 相关诊断方法评价
由始以来，对子宫畸形的诊断主要依靠影像学检查，如超声（US）、子宫输卵管碘油造影（HSG）和磁共振成像（MRI）检查等。US检查以其无创伤性和可重复性广泛应用于临床，也是子宫畸形最常用的检查手段。特别是通过三维超声检查能够对子宫的冠状平面和子宫颈管的轮廓特征扫描显影，区分子宫内膜与肌层得关系，从而使诊断的准确性大为提高，阴道三维超声在诊断包括子宫畸形在内的宫腔异常中的灵敏度为84.5%，特异度为98.7%，阳性预测值为98.0%，隐形预测值89.20%。尽管如此，由于受宫腔线紊乱的影响，超声检查容易把子宫内膜易位、宫腔粘连和纵隔子宫相滑稽。HSG作为子宫畸形的经典诊断方法，不仅能够观察子宫腔内的异常，还能同时评估双侧输卵管的通畅情况，但作为一种间接检查方法，HSG对子宫畸形的诊断没有特异性征象，容易受造影剂、宫腔形状以及续片解释差异等因素影响，因而在判断子宫畸形的准确性和可靠性较差。
2 宫腔镜、腹腔镜在子宫畸形中的诊断价值
先天性子宫畸形包括子宫腔和子宫形状结构的发育异常，由于子宫是一个位置隐蔽、形状独特的中空器官，限制和妨碍了对子宫腔内的直视检查。近年来，宫腔镜在临床的应用于普及，现实了对子宫腔内病变和结构异常的直视检查。近年来，宫腔镜在临床的应用与普及，实现了对子宫内的直视检查。近年来，宫腔镜在临床的应用与普及，实现了对子宫腔内的直视检查。近年来，宫腔镜在临床的应用与普及，实现了对子宫腔内病变和结构异常的直视诊断。Kupesic等，通过治疗宫腔镜和三维超声对3850例不孕患者的子宫腔因素进行了研究，在宫腔镜诊断894例子宫腔结构异常者中，中纵子宫畸形占570例，其中5例被三维超声，表明宫腔镜对观察子宫畸形的子宫腔内解剖学变异，具有其他检查方法无法比拟的优势，然而宫腔镜作为对子宫腔内的检查手段，无法了解子宫腔以外的结构异常，尤其是不能判定子宫的外形轮廓以及区分子宫畸形的类型。
宫腔镜联合腹腔镜检查，是在直视检查子宫腔的同时，对宫外形结构和轮廓特征进行的同步检查，其诊断的准确性己被大量临床研究证实。通过宫、腹腔镜的联合检查验证了HSG诊断的子宫畸形。对36例HSG诊断双角子宫的患者施联合检查，仅有2例确诊，其中34例均为子宫中隔而非双角子宫，可见，HSG能够发现子宫的畸形，但不能正确区分子宫畸形，宫、腹腔镜检查是诊断子宫畸形的金“标准”。
3 子宫畸形的宫、腹腔镜联合治疗及预后
子宫畸形的传统矫治方法是经腹子宫整形、手术创伤大，出血多，术后子宫和腹壁的瘢痕以及形成的子宫腔和盆腹腔内粘连，又可成为影响手术疗效和引起不孕不育的关键。宫、腹腔镜可联合矫正子宫畸形，不开腹，不需切开子宫再微创环境下，整复子宫的异常结构，使子宫腔恢复正常解剖学形态，去除引起不孕不育的原因。联合手术对子宫畸形的治疗通常分为三个步骤，以子宫纵隔矫治为例，第一步，宫、腹腔镜联合检查：全面观察子宫形态、子宫太小，形状，以输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变，明确认断，决定手术方案。第二步，腹腔镜监护宫腔镜手术：经宫颈置入宫腔电切镜，自纵隔提了低点开始分离或切割，横向左右交替址到纵隔基底部，将宫腔镜置于宫底切割创面处，调暗腹腔镜光源，观察子宫底部子宫腔内透出的光亮是否均匀，与周围子宫肌壁透光程度一致，直到确定纵隔组织完全分离成切除手术为止。第三步，腹腔镜手术，完成宫腔内操作后，又对盆腔内同存的病变进行相应的治疗。赵华等通过联合手术对200余例不孕不育的子宫纵隔畸形实施了手术矫治，总结该资料完整的116例疗效显示，反复流产患者流产率由72.6%下降为25.4%，足月妊娠率与分娩率80%、分娩率100%。
与开腹手术相比，宫腔联合腹腔镜矫治子宫畸形，手术并发症低，花费少，疗效优，是治疗子宫畸形的理想方法。
参考文献
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【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 宫腹腔镜； 米非司酮； 甲氨蝶呤
中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）2-0114-02
2012年1月-2015年5月笔者所在医院共治疗子宫瘢痕妊娠12例，其中10例行宫腹腔镜治疗取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月-2015年5月笔者所在医院共治疗子宫瘢痕妊娠12例，其中10例行宫腹腔镜治疗取得满意效果。年龄21～40岁，平均30岁。剖宫产一次7例，剖宫产2次5例。12例患者妊娠天数40 d～14+3周，其中7例术前口服米非司酮1～3 d，MTX 100 mg单次静脉滴注；3例口服米非司酮1～3 d，予MTX 100 mg单次静脉滴注，术前2～4 h给予米索前列醇2片纳阴，均行宫腔镜或宫腹腔镜联合治疗成功。剖宫产术式均为子宫下段横切口，剖宫产至子宫瘢痕妊娠最长10年，最短1年，患者均无心、肺等重要脏器疾病。
1.2 辅助检查
12例患者血β-hCG值157～80 031 mIU/ml。10例患者阴道彩色多普勒超声提示子宫峡部前壁切口瘢痕处见不均质回声团7例，无回声3例。局部血流丰富。10例凝血四项及肝肾功能均无异常，生命体征平稳。
1.3 治疗方法
12例患者接受手术前进行常规检查，确认肝肾功能无异常后，口服米非司酮，2片/次，2次/d，MTX静脉注射，单次100 mg。术前2～4 h给予米索前列醇2片纳阴，术前常规备血、禁食、保留导尿管，手术均在全麻下进行，先行腹腔镜下探查术，取膀胱截石位，头低足高倾斜15°～30°，术中监护心电、血氧、气道内压，脐部进气针，气腹压力维持在12～14 mm Hg，于脐部插入10 mm鞘卡，于脐与髂前上棘连线与左锁骨中线交界点及下腹两侧髂前上棘2 cm作小切口，0.5 cm鞘卡穿刺进腹，按腹腔镜手术常规操作，探查子宫下段是否有血肿，肌层是否连续，术中使用剪刀、双极电凝钳、电凝钩及1-0可吸收缝线。宫腔镜为电视宫腔镜，予葡萄糖水膨宫，宫腔压力26～28 kPa，常规消毒，扩张宫颈10.0～10.5 cm，置入宫腔镜，直视下确诊宫腔瘢痕处胚胎组织，如组织新鲜，周围有血管出血，可先电凝周围血管，予电切环切除瘢痕处胚胎组织，或宫腔镜引导下钳取瘢痕处胚胎组织6例，4例用吸引器吸取瘢痕处胚胎组织（1例为双胎妊娠），胚胎组织取出后如创面出血则用滚球电极止血效果很好（7例），腹腔镜监视下可看到子宫是否穿孔，宫腔镜电切后如探查瘢痕处菲薄，无活动性出血，不予特殊处理。术后缩宫素肌注宫颈。如果宫腔镜电切或用吸引器吸取瘢痕处胚胎组织后已破裂，则打开膀胱反折腹膜，推离膀胱，切除瘢痕，1-0可吸收缝线缝合子宫切口。本组报告未发生子宫破裂，所有取出标本均送病理检查。术后防感染促宫缩治疗，嘱门诊随诊。对于孕周较大及出血较多者，可术中应用缩宫素和卡前列素氨丁三醇注射液等。本组报告1例双胎妊娠因瘢痕处胚胎组织取出后瘢痕处有活动性出血，出血较多，应用缩宫素和卡前列素氨丁三醇注射液后出血减少，予滚球电极止血效果好。
2 结果
2.1 病理报告
均见到绒毛组织。
2.2 术后恢复情况
术后阴道出血少，8例3～7 d内血止，1例10～15 d渐止。9例β-hCG于术后4～10周恢复正常，1例术后3 d下降不明显，病理见绒毛组织，米非司酮口服，甲氨蝶呤静脉应用后，复查β-hCG渐下降，3个月后正常。宫腔镜下成功钳取瘢痕处胚胎组织5例，腹腔镜监视下无异常，1例为双胎妊娠，其中一个孕囊位于瘢痕处，宫腔镜探查后，用负压吸引器吸宫，见两团绒毛组织，术中子宫收缩差，出血多，宫颈肌注卡前列素氨丁三醇注射液后出血减少，宫腔镜再次探查，见瘢痕处活动性出血，行电凝止血成功，术后恢复好，10例患者术后无腹痛及发热。术后无严重并发症发生。
3 讨论
剖宫产为产科常见的一种用以解决难产及产科合并症、并发症，挽救母儿生命的重要手段。有剖宫产史的孕妇是发生瘢痕妊娠的高危人群，尤其对有瘢痕妊娠病史而有生育要求的妇女更应进行定期随访，这是因为甲氨蝶呤经肝肾完全清除需数月，而甲氨蝶呤有潜在的致畸作用[1]，且瘢痕妊娠经保守治疗的再发生率可达59%[2]，因此再次怀孕前应规律口服避孕药，至少3个月内避免怀孕[3]，如果怀孕应定期检查彩超和血β-hCG值。但近几年，一些社会因素导致无指征剖宫产增加，随着剖宫产率的增加，再次剖宫产率也随之增加，文献[4]报道部分地区再次剖宫产率达85.7%，同时也增加CSP的发生率，如何预防最好的方法就是降低剖宫产率，如何治疗临床尚无统一的治疗方法能保证子宫的完整性以及患者的绝对安全[5]。近3年笔者所在医院共收治12例子宫瘢痕妊娠患者，其中2例由外院转入，因误诊误治致失血性休克入院急诊剖腹探查，瘢痕妊娠破裂行瘢痕切除修补子宫，术后患者恢复较好。10例患者入院后生命体征平稳，在行宫腹腔镜探查前进行了一定的治疗，即给予米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤治疗后，胚胎组织生长不活跃，瘢痕处胚胎组织脱离瘢痕，镜下可见孕囊和绒毛组织与子宫瘢痕处脱离（图1），易于钳取出或用吸引器吸出，10例患者中，1例在超声引导下宫腔镜探查后行吸宫术，未用腹腔镜监视，9例在宫腹腔镜联合治疗下均获得成功，无论是刮宫术或吸宫术均由有经验的医生实施。保证患者安全的前提下保证了子宫的完整性。综上所述，笔者认为宫腔镜可以明确诊断子宫瘢痕妊娠，直接于病灶处钳取或用吸引器吸引，即直接去除CSP病灶，否定了既往瘢痕妊娠不能行刮宫术或吸宫术的旧理念。腹腔镜监视下一旦发生并发症可立即进行补救。随着腔镜技术的不断发展，宫腹腔镜已成为妇科疾病检查和治疗的主要方法。宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠具有手术时间短、创伤少、保留生育功能等优势，是CSP较为理想的治疗方法。对于每一位产妇应做好宣传教育工作，鼓励自然分娩，降低剖宫产率[6]。剖宫产术后早期妊娠患者，妇产科医生及超声医生应从思想上高度重视，做到早期诊断，预防误诊误治，提高CSP的诊断水平及早期诊断为采取保守治疗方法赢得了宝贵的时间[7]，将子宫瘢痕妊娠患者损伤降到最低。
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【关键词】宫腹腔镜；双镜联合；切口妊娠；疗效
以往，切口妊娠临床上并不多见，但随着剖宫产率在近年的逐步提高，切口妊娠患者也逐渐增多[1]。切口妊娠即指受精卵着床于子宫瘢痕处，随着胎儿的发育，子宫有破裂风险，一旦发生，患者将处于危险境地，严重威胁产妇生命安全。因此，临床上极为重视切口妊娠治疗，宫腔镜、腹腔镜联合使用时随着微创观念的重视而逐步兴起，本文探讨其作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析68例发生切口妊娠患者，22～35岁，平均（28.9±3.2）岁，均有剖宫产手术史，停经时间40～82 d，经查βHCG水平在1348.3～52367 mIU/ml，均经超声检查，确诊为切口妊娠。
1.2 治疗方法 68例患者术前3 d服用米非司酮，50 mg/次，2次/d；术前禁食禁饮，经麻醉诱导行气管插管后，患者处截石位，建立人工气腹，经患者脐部伸进腹腔镜，行探查、分离等相关操作，切开患者妊娠病灶，取出胎儿，止血完成后缝合。然后以宫腔镜检查子宫切口是否清除干净妊娠物。
1.3 统计学方法 对各类指标进行分析。
2 结果
2.1 手术结局 经统计，手术成功59例（86.8%），中转开腹9例（13.2%），术中出血量（125.8±45.8）ml，手术时间（63.8±12.8）min。
2.2 单因素手术影响分析 详细分析了各单方面因素对手术成功率的影响。其中，年龄≤30岁共有44例，成功39例（88.6%），失败5例（11.4%），年龄>30岁者共有24例，其成功、失败例数分别为20例（83.3%）、4例（16.7%），χ2=0.380，P>0.05，二者差异无统计学意义；对停经时间进行分类，≤55 d例数、成功、失败例数分别为：57例、50例（87.7%）、7例（12.3%），>55 d数据分别为：11例、9例（81.8%）、2例（18.2%），χ2=0.280，P>0.05，二者差异无统计学意义；包块直径≤4 cm，其例数、成功率、失败率分别为：61例、57例（93.4%）、4例（6.6%），直径>4 cm，其数据分别为：8例、2例（25%）、6例75%），χ2=26.73，P20000 mIU/ml，两类例数、成功率、失败率分别为：55例、51例（92.7%）、4例（7.3%），13例、8例（61.5%）、5例（38.5%），χ2=8.90，P
3 讨论
切口妊娠在临床上近年呈增加趋势，其机制并未十分明确。据相关研究表明[2]，其机制可能为有过剖宫产手术史的产妇子宫并未完全修复，遗留瘢痕组织，较为脆弱，受精卵着床部位正好位于此薄弱切口位置。胚胎生长有两种方式，一为向宫腔外生长，胚胎发育生长过程中，有可能发生子宫破裂风险，另一为向内生长，此类患者极有可能发生大出血，无论哪种方式，切口妊娠均对产妇生命安全带来威胁。随着切口妊娠发生率的增加，临床后果严重以及其发生机制的探究，临床上也有多种方式治疗[3]。手术治疗为其中一种较为可靠的治疗方式，随着微创技术的迅猛发展以及创伤小、恢复快的巨大优点被人们所接受，使用腹腔镜治疗愈加在临床上被采用。此研究中联合宫腔镜、腹腔镜双镜联合方式治疗切口妊娠，具有较大优势，腹腔镜下操作，分离组织以及止血均较方便、快速，伤口创伤小，术中出血量少，此优点在本试验数据中也有体现；手术时间短，腹腔镜下相关操作结束后，再置入宫腔镜检查子宫创口，二者联合科确保手术成功，完全解决患者切口妊娠带来的隐患。本研究进一步分析了单因素影响因素，发现包块直径、βHCG值对手术成功率有影响，临床上应加以重视。
参 考 文 献
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患者，女，26岁，因停经3个月，检查发现宫角妊娠1个月于2008年5月4日入院，该患平素月经规律，末次月经2008年2月3日，于1个月前到市妇婴医院孕检时行超声检查考虑宫角妊娠，曾到多家医院就医，均未确诊，今来本院再次行超声检查提示右侧宫角妊娠可能性大，且近2~3 d该患者偶有少量阴道流血，无腹痛，病程中无发热，无恶心、呕吐、无头痛、头晕，无心悸气短、乏力及消瘦，无坠胀感及腹胀，睡眠饮食良好，大小便正常，既往健康，否认肝炎肺结核病史，无输血史及药物过敏史。查体：体温36．7℃脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压110/60 mm Hg，一般状态好，无贫血貌，心肺听诊无异常，全腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，内诊：阴道血迹似月经量，宫颈Ⅰ度糜烂，无肥大，子宫前位，略增大，质中等，活动度可，压痛阳性，双附件未触及异常。超声提示：子宫前位，增大，宫腔内可见2．8 cm×1．9 cm妊娠囊，囊壁完整，囊内可见卵黄囊回声，卵黄囊直径0．3 cm，未见明显胎芽回声，子宫右侧宫角部突出，该胎囊位于右侧宫角内，接近子宫内膜，距离右宫角浆膜层约0．55 cm提示：宫内早孕(考虑右侧宫角妊娠可能性大)胎儿停止发育。完善相关检查后，准备行腹腔镜监视下宫腔镜妊娠物清除术，采用器械为国产沈阳沈大内窥镜有限公司的XZ-5型被动式持续灌流式宫腔电切镜，环状电极；DF型腹腔镜系列。于术前天8 pm及术前4 h阴道后穹窿置米索前列醇200 μg。选用全麻插管麻醉。患者麻醉后取膀胱截石位，常规消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾，常规三点穿刺，置镜探查子宫大小形态正常，右侧宫角饱满，未见破口及活动性出血，双侧卵巢输卵管发育正常，子宫直肠窝见10 ml暗红色不凝血，故行宫腔镜腹腔镜联合右侧宫角妊娠病灶清除术。冲洗消毒外阴、阴道，常规辅巾；复查子宫附件情况，Hegar器扩张宫颈至9．5号；连接好宫腔镜，5％葡萄糖液膨宫，调好膨宫参数(压力100 mm Hg)，将宫腔镜置入宫腔，确定宫内孕囊，确定整个宫腔形态，可见胎盘附着于一侧宫角内，且该侧宫角变深、扩张而确诊；为减少出血，缩短手术时间，先用负压吸引吸清宫内容物；用环状电极逐步刮除宫角妊娠物。术后：预防感染，加强宫缩，阴道流血不多，无腹痛。病理汇报为绒毛组织及蜕膜组织。术后第2天痊愈出院。
2 讨论
2．1 宫角妊娠罕见，严格而言，不应属于宫外孕，但其临床表现以停经、腹痛和阴道流血为主，与宫外孕表现相似。有宫外孕、输卵管手术史的不孕症妇女在行体外受精助孕时发生宫角妊娠的风险较高[1-2]。宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产(一般多发生在3个月时，及个别的可达足月妊娠，而本院未见足月者)，该部血供丰富，出血极为活跃；宫角妊娠至妊娠中期时，并发症多且重，易发生子宫角破裂；同时，在妊娠中、晚期易发生植入性胎盘，造成胎盘滞留，剥离困难。因此，早期发现主张终止妊娠。以往认为，刮宫出血难止，剖腹切除患侧子宫角部和输卵管是惟一方法，最近几年随着腹腔镜技术的成熟，亦可行腹腔镜下宫角切除术来代替传统的开腹手术，但两种术式同样存在创伤大、一侧宫角缺失和输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫疤痕等问题，对再次妊娠的影响可想而知，即使再次怀孕亦需避孕2年。对于未破裂型宫角妊娠，本文不主张采用，若已发生宫角破裂出血，则建议行腹腔镜宫角切除修补术。
2．2 既往宫角妊娠在孕8周前常难以诊断。就近几年来的病例，能看出宫角妊娠的诊断时间有越来越早的趋势，这与目前设备的先进、诊断技术的提高、医生和患者的重视不无关系。而早期发现宫角妊娠，为B超介导下清宫及宫腔镜下胚胎清除术等保守性手术的实施提供了条件。B超引导下清宫术失血量少，恢复快，对患者创伤小，无明显后遗症，不失为一种治疗的好方法
2．3 宫腔镜下宫角妊娠胚胎清除术，手术彻底，手术时间段，失血少，患者恢复快，无明显后遗症，尤其直视下操作，随时止血，减少了子宫穿孔、大出血等严重并发症，是一种比较理想的手术方式[4-5]。特别是保持了子宫完整性，不影响宫腔形态及输卵管形态，不行成子宫疤痕，只需避孕半年即可再次怀孕，对有生育要求的妇女，其意义更大。由于宫角局部解剖上的特殊性，其血运丰富，肌层薄弱，极易穿孔而引起大量出血。从1例腹腔镜监视下宫腔镜妊娠物清除术的经验看，术中可见宫角呈紫兰色，血管扩张充盈，可见透光，危险性较大，因此手术必须由有一定宫腔镜操作经验的医生执行，术者必须熟悉宫内的正常形态，手术耐心，动作轻柔、到位，取清宫角绒毛即可，且不可随意搔刮宫角肌层组织，如基层出血，可适当电凝，否则尽量勿带电操作。另外，还必须有腹腔镜或开腹的准备作后盾，做好输血准备，否则不宜盲目施行。
参考文献
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【关键词】 不孕症；宫腔镜；腹腔镜
【Abstract】 Objective To compare clinical effects between single laparoscope and hysteroscope combined with laparoscope in the treatment of infertility. Methods A total of 78 patients with infertility were randomly divided into research group 1 and research group 2， with 39 cases in each group. Research group 1 received single laparoscope therapy， and research group 2 received hysteroscope combined with laparoscope for treatment. Curative effects of the two groups were compared. Results There was no perforation of uterus as complications during operation in both groups. Follow-up for 1， 2 years showed higher pregnancy rate in research group 2 than research group 1 （P
【Key words】 Infertility； Hysteroscope； Laparoscope
不孕症为妇产科常见临床疾病， 是指性生活正常的育龄期妇女1～2年内未采取任何避孕措施没有成功妊娠[1]。相关临床数据调查结果显示， 伴随着晚婚晚育女性数量的不断增加， 不孕症患者的发病率也呈现出逐年上升的趋势， 严重影响患者家庭幸福。现阶段， 腹腔镜微创手术是我国临床治疗不孕症患者的常用方法， 有效提高了不孕症患者的治愈率[2]。近年来， 也有临床研究发现宫腹腔镜联合应用治疗不孕症可获得更为显著的疗效[3]。为明确治疗不孕症的有效方法， 本院相应开展了研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年4月～2013年12月本院78例不孕症患者， 经妇科常规检查和影像学检查后均排除其他不孕因素， 原发性不孕56例， 继发性不孕22例。随机分为研究1组与研究2组， 每组39例。研究1组平均年龄（28.5±1.6）岁， 研究2组平均年龄（28.9±1.9）岁。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究开展前已事先获取患者知情同意。
1. 2 方法 研究1组于月经周期结束1周后行腹腔镜手术治疗。行全身麻醉后， 在患者脐上10 cm处做手术切口， 将气腹针置入建立气腹， 成功后将患者改为头低足高位， 腹压维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。进行穿刺， 将腹腔镜置入， 观察盆腔、子宫、输卵管等器官和组织的状况， 明确不孕原因， 确定手术治疗方案， 本组患者手术方案包括输卵管整形术、子宫肌瘤剔除术等， 术后给予常规抗感染。
研究2组于月经周期结束1周后行宫腹腔镜手术治疗。行全身麻醉后， 将腹腔镜与研究1组同样的方法置入， 观察盆腔有无粘连、子宫形态是否发生改变、盆腔内有无积液、有无肿瘤病灶等。宫腔镜置入后， 详细观察宫腔形态， 尤其注意观察输卵管开口、子宫内膜、双侧宫角的情况， 在腹腔镜监视下进行宫腔镜美兰通液， 观察输卵管是否通畅， 明确不孕原因， 并确定手术治疗方案。在宫腔镜和腹腔镜的双重引导下实施手术治疗， 本组患者手术方案包括子宫内膜异位症病灶电灼术、卵巢囊肿剥离术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、输卵管整形术、子宫肌瘤剔除术等， 术后给予常规抗感染。
1. 3 观察指标及评定标准 对比两组术后24 h疼痛程度、术中并发症及随访1、2年时妊娠率和不良妊娠结局发生率。使用视觉模拟评分法（VAS）评价两组术后24 h疼痛程度， 0分为无痛， 10分为最痛， 轻、中、重度疼痛分别为1～3分、4～6分、7～10分。
1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组术后24 h疼痛程度比较 研究1组术后24 h的VAS评分为（3.9±0.8）分， 研究2组为（3.7±0.8）分， 两组比较差异无统计学意义（t=0.791， P=0.434>0.05）。
2. 2 两组并发症比较 两组术中均未发生子宫穿孔等并发症。
2. 3 两组术后1、2年妊娠率比较 两组术后随访1、2年， 研究2组的妊娠率均较研究1组高（P
2. 4 两组术后2年不良妊娠结局发生率比较 术后随访2年， 研究2组不良妊娠结局发生率5.1%显著低于研究1组的20.5%（χ2=4.129， P=0.042
3 讨论
长期临床观察发现， 不孕症患者的发病机制较为复杂， 包括输卵管因素、子宫因素、盆腔因素、卵巢因素等， 不同发病机制的不孕症患者在手术治疗方法的选择上也存在一定的差异性[4]。早期我国临床多应用腹腔镜对不孕症患者实施诊断， 并根据诊断结果在腹腔镜的引导下实施治疗， 获得了良好的疗效。但近年来不断有临床研究发现， 联合应用宫腔镜和腹腔镜对不孕症患者实施治疗， 能够更加准确的对不孕原因进行判断， 有利于进一步提高患者的妊娠率[5， 6]。
本研究主要探讨宫腹腔镜联合手术， 通过一次麻醉， 一次性手术是否能完成宫腔及盆腔内多处病变， 一次性确诊， 避免漏诊和治疗不充分， 减少患者手术次数， 减轻患者机体痛苦。同时在腹腔镜监视下行宫腔镜治疗能减少子宫穿孔等并发症的发生， 若有穿孔还能在腹腔镜下及时修补， 避免开腹修补， 减少手术创伤及风险。该研究技术关键在于克服因宫腔体积小， 手术难度大， 宫腔镜操作时易引起子宫穿孔或脏器损伤， 在腹腔镜监视下行宫腔镜手术治疗， 可提高手术安全性， 防止并发症的发生。
宫腹腔镜联合手术的优点：①可全面仔细检查及治疗宫腔和盆腹腔内多种疾病， 联合手术实现了两种微创手术的优势互补， 患者只需经历一次麻醉， 一期手术即可完成不同部位的手术， 一次性解决妇科多种疾病， 并且降低了手术风险。②具有微创、准确、直观、创伤小、出血少等应用优势， 能够减少盆腔干扰， 降低患者术后盆腔粘连[7]。③患者术后恢复快， 住院时间明显缩短， 患者乐于接受。宫腔镜直接于输卵管口插管加压通液能避免盲目通液的弊端， 在腹腔镜监视下美兰通液可直观输卵管阻塞部位而进行相应处理， 尽可能恢复通畅[8]。
技术关键在于腹腔镜对宫腔镜操作时的监视， 能够动态观察子宫浆膜层颜色及透光性变化， 检测宫腔镜作用， 电极的热传导效应， 及时拨开肠管， 避免邻近器官损伤， 调节宫腔镜发现子宫浆膜面局部泛白， 透亮， 有水泡出现， 即刻停止操作。若有子宫穿孔需要即刻在腹腔镜直视下修补， 避免开腹， 腹腔镜下观察输卵管美兰通液时的情况， 能准确判断输卵管病变部位及程度从而进行相应处理。远端进行整形， 造口， 对子宫内膜异位症病灶进行粘连分离， 去除或破坏子宫内膜异位病灶， 同时进行子宫肌瘤剔除术和卵巢肿瘤剔除术。宫腔镜则可在直视下进行子宫内膜活组织检查， 为无症状的不孕症患者提供后续治疗的依据， 特别对准备进行试管婴儿的患者。对宫腔病变进行镜下电切恢复宫腔形态， 为受精卵着床创造条件提高受孕率， 为妊娠的继续提供保障。在腹腔镜监视， 宫腔镜介导下输卵管插管治疗输卵管不孕疗效独特， 对于各种子宫出血能够进行诊断和治疗。
本次研究结果显示， 单用腹腔镜治疗的研究1组术后24 h VAS评分与联合应用宫腹腔镜治疗的研究2组比较无显著性差异， 且术中均未发生子宫穿孔等并发症， 但研究2组术后1、2年时妊娠率均明显高于研究1组， 不良妊娠结局发生率较研究1组低。说明联合应用宫腹腔镜对不孕症患者实施治疗， 创伤性小， 疗效确切， 安全性高， 能够有效提高患者的临床治愈率， 可作为现阶段临床治疗不孕症患者的首选方法。
参考文献
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【关键词】 腹腔镜辅助阴式；微创手术；开腹；子宫肌瘤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.024
近年来， 女性生殖器官疾病较为多发， 其中最为常见的良性肿瘤就是子宫肌瘤疾病。据相关调查数据显示， 在育龄妇女中， 其发病率可达20%～30%[1]。以往临床处理子宫肌瘤主要采取开腹子宫肌瘤剔除术或子宫切除术， 因开腹剔除肌瘤， 创伤大、易粘连、术后病率高、恢复慢及腹壁瘢痕等因素， 现逐渐不被患者接受而减少。而剔除肌瘤不仅保留了女性生殖器官的完整性， 更重要的是维持了女性正常的生理及生殖功能， 因此子宫肌瘤剔除术的比例日益增加。本文对此进行研究， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2006年6月～2014年12月在本院接受治疗的196例子宫肌瘤疾病患者， 利用磁共振成像（MIR）检查或者B超检查确诊为子宫肌瘤疾病， 经分段诊刮以及细胞学诊断确诊患者未出现子宫内膜、宫颈病变等疾病。根据不同术式分为A组（56例）、B组（71例）、C组（69例）。A组年龄最小23岁， 最大40岁， 平均年龄（32.2±6.1）岁；肌瘤部位：浆膜下27例， 肌壁间29例；肌瘤个数：单发38例， 多发18例。B组年龄最小22岁， 最大39岁， 平均年龄（31.5±7.3）岁；肌瘤部位：浆膜下44例， 肌壁间27例；肌瘤个数：单发45例， 多发26例。C组年龄最小23岁， 最大39岁， 平均年龄（30.2±5.2）岁；肌瘤部位：浆膜下32例， 肌壁间37例；肌瘤个数：单发37例， 多发32例。三组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 开腹患者取平卧位， 行腹腔镜患者需要保持膀胱截石位+头低臀高位， 对患者会、腹部皮肤以及阴道位置进行常规消毒， 将无菌手术巾铺于手术台上。
1. 2. 1 A组采用开腹手术， 给予连续硬膜外麻醉， 于患者下腹正中位置选择直切口切开， 将子宫完全暴露后， 行肌瘤切除手术， 手术后采用常规方式对瘤腔止血， 并缝合腹壁切口。
1. 2. 2 B组采用腹腔镜辅助阴式手术， 术前患者常规阴道灌洗及上药2～3 d， 气管插管静脉复合全身麻醉， 膀胱截石位， 于患者脐孔上缘位置将气腹针穿刺入腹， 将二氧化碳气体注入， 使之形成人工气腹， 维持15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右的气压， 置入镜头， 对患者子宫肌瘤位置、数量、大小、是否粘连等症状进行观察。借助镜头直视选择麦氏点对应左侧取1个10 mm的操作孔， 将操作钳、举宫杯等器械置入， 对腹腔脏器进行重新检查， 若发现有粘连现象需要直接转阴道手术。借助宫颈钳将宫颈口向下牵拉， 在其暴露， 查看肌瘤位置对阴道穹窿切口部位进行选择， 将0.2%肾上腺素的生理盐水注入到宫颈交接处、切开阴道前壁、后壁以及宫颈两侧黏膜处， 避免术后有大量出血现象。
1. 2. 3 C组采用腹腔镜手术， 术前准备及麻醉等与辅助阴道手术相同。选择脐孔上缘部位、麦氏点对应左侧各取10 mm操作孔， 置入操作钳、举宫杯等器械， 选择抓钳抓住浆膜下肌瘤， 从肌瘤蒂部借助单极电凝沟彻底将其切除， 利用创面电凝做好止血， 当基底部大、止血较为困难时可以选择1号薇乔可吸收线缝合；壁间肌瘤， 选择肌瘤最突出处， 采用单极电凝钩将肌瘤表面肌层达肌瘤包膜切开， 使用抓钳钳夹肌瘤向外牵拉， 钝性分离肌瘤包膜， 将肌瘤完整剥出。于创面位置用1号薇乔可吸收线褥式全层缝合， 做到彻底止血， 观察无活动性出血。
1. 3 观察指标 ①对三组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间等进行监测记录。②对三组患并发症发生率以及术后镇痛药的使用情况、复发率进行观察。③三组患者分别于术前、术后抽取静脉血化验血清炎症指标（指标为CRP）， CRP检测采用韩国BODITECH公司i-CHROMATM Reader免疫荧光分析仪。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
B组患者在手术时间和术中出血量方面优于A组和C组（P
3 讨论
3. 1 经腹子宫肌瘤剔除术的特点 具有直观、暴露清晰、操作方便、手感细腻、肌瘤挖出干净、缝合快捷的优点， 但又因手术切口大、疼痛高、术后恢复慢、住院时间长、术后容易粘连及腹部瘢痕大等缺点。
3. 2 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术的特点 经阴道行子宫肌瘤剔除术就是借助阴道完成治疗的^程， 以免患者经腹部切开治疗留下瘢痕， 影响美观， 相比于开腹手术， 具有较多优势， 术后恢复时间快， 疼痛感不强， 创伤不大， 与微创观念相符， 是目前为止行子宫肌瘤剔除术最为传统的方式。
3. 3 腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的特点 近年来腹腔镜技术不断进步， 不会受到肌瘤大小、位置等因素制约， 同时腹腔镜下手术视野较好， 不会对肠管造成较大干扰， 手术创口小， 术中出血量较少， 遗漏病变现象较少， 且手术后患者恢复较快。
综上所述， 开腹子宫肌瘤剔除术因手术切口大、疼痛明显、术后住院时间长、容易粘连及腹部瘢痕大等缺点现逐年下降[2， 3]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中出血多， 瘤腔缝合困难、小肌瘤易遗留， 深部肌瘤难以发现处理， 粉碎肌瘤易种植及技术要求高等因素[4， 5]， 其开展受到一定的限制。经阴道剔除肌瘤， 因受盆腔粘连、合并附件病变者、手术者阴式手术经验等因素也受到很多限制， 而采用腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术， 克服了以上困难且取得兼顾了与开腹手术相同的疗效， 该术式具备传统手术、腹腔镜及阴式手术的所有优点， 腹壁遗留瘢痕少且小， 术后疼痛轻， 对腹腔干扰少， 发生粘连机会少， 恢复快， 术后复发率低、并发症少， 住院时间短， 患者易于接受， 综合了上述术式的优点， 值得临床大力推广。
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关键词：宫腹腔镜；手术治疗；不孕症：妊娠
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月-2013年3月住院部不孕症患者150例，年龄25 ～37岁，平均25.1岁。妇科检查子宫大小基本正常，排除男性不孕因素。原发不孕组80例，继发不孕70例。不孕病程1～15年，平均6.2年。
1. 2 手术方法 Olympus宫、腹腔镜器械各1 套。月经干净2～7天在全麻下进行宫、腹腔镜联合检查，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。两把巾钳提拉脐部，脐孔内切开皮肤10mm，逐层切开皮下、筋膜及腹膜，10mm Trocar直接穿刺入腹腔，置入腹腔镜，气腹成功后，再于髂前上嵴内侧2～ 3cm 无血管区穿刺5mm Trocar（或3mm Trocar）。改头低脚高位。常规阴道消毒，置入宫腔镜器械，5%葡萄糖液体膨宫，膨宫压力80～100mmHg，通过宫、腹腔镜观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在，盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶。在腹腔镜监视下，宫腔注入稀释美蓝液（庆大霉素8万U、地塞米松10 mg、生理盐水100ml）进行输卵管通液，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管不孕因素存在。宫、腹腔镜下同时行治疗性操作：子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、粘膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。
2.结果
2. 1 不孕症原因分析 150例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，单侧或双侧输卵管阻塞39例，占26.0%；慢性盆腔炎48例，占32.0%；子宫内膜异位症15例，占10.0%；多囊卵巢10例，占6.7%；子宫肌瘤9例，占6.0%；卵巢肿瘤25例，占16.7%；子宫内膜息肉44例，占29.3%；纵隔子宫8例，占5.3%；粘膜下子宫肌瘤9例，占6.0%；宫腔粘连17例，占11.3%；正常盆腔31例，占20.6%。
2. 2 宫腹腔镜手术情况 150例患者全部行宫、腹腔镜联合操作。同时行直视下输卵管通液或宫腔镜下输卵管插管及导丝疏通术，39例患者的52条阻塞输卵管经过治疗，46条输卵管再通成功，输卵管再通率88.5%。
2.3 并发症及术中和术后情况 150例手术均在宫腹腔镜下完成，无与宫腹腔镜有关的手术并发症。手术出血量5～200ml，平均58m1，手术时间20～150min，平均55min。术后当天恢复排气率86%，拔除导尿管和下床活动率100%。术后3天患者平均体温37.3度，平均住院4.2天。
2.4 术后妊娠率统计 150例患者中86例术后随访3～48个月，其中共有39例患者受孕，妊娠率45.3%，术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
3.讨 论
3. 1宫、腹腔镜联合检查是不孕症的重要检查方法 宫、腹腔镜联合检查有利于寻找不孕症的病因，提高了不孕症病因的诊断率。文献报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连包裹仍然是女性不孕的主要原因[1]，本文数据统计亦显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连及子宫内膜异位症是不孕的主要原因，输卵管粘连，扭曲，积水，阻塞是主要表现。腹腔镜检查能发现子宫输卵管造影不能发现的病变，结合输卵管通液可准确判断输卵管的通畅性，盆腔粘连、输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能，而输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液可达到疏通的目的。
3. 2 宫腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗 可以告知患者，及早行IVF-ET 术，以免错过最佳年龄和排卵时期。并且，腹腔镜诊断发现有10%的子宫内膜异位症存在，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至子宫直肠窝粘连封闭。有报道无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症[2]。本组多囊卵巢的发病率为6.7%，并且患者没有典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腹腔镜联合手术可以明确诊断，同时行多囊卵巢表面多点电灼打洞术。术后随访，排卵效果良好。粘膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤以及子宫纵隔、宫腔粘连也是不孕症的原因之一。在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时，可以切除病灶，使患者更容易接受治疗，并取得较好的治疗效果。
3.3 宫、腹腔镜诊治价值 宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，二者联合使用，可全面的仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，宫、腹腔镜联合手术能够充分发挥两者的优势。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，拓宽了内镜手术诊治疾病的范围和种类，患者只需经历一次麻醉，可完成不同部位的手术，降低了手术风险，不增加患者的创伤和痛苦，体现了微创手术的优越性[3]。综上所述，宫、腹腔镜联合手术，手术时间短、损伤小、恢复快、费用相对可以承受，并且，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者更容易并且乐于接受。宫腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。
参考文献：
[1]肖淑君.腹腔镜手术在女性不孕症诊治中的价值[J].中国妇幼保健，2006年06期
[2]杨丹，李佶，李梅，等.腹腔镜检查与子宫碘油造影对输卵管因素不孕的诊断比较[J].实用妇产科杂志，1996年06期
【关键词】腹腔镜;阴式子宫切除术；辅助治疗
作者单位：461000河南省许昌市中心医院子宫切除术是妇科最常见的手术之一，是临床妇科常用的手术方式。子宫切除术常用的术式有经腹子宫切除术、阴式子宫全切除术、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。为了进一步了解各术式临床疗效，我们对此进行了研究，现汇报如下。
1资料与方法
11临床资料本组病例选自2009年2月至2011年5月收治的符合入选标准患者180例，年龄41~72岁；原发疾病子宫肌瘤125例，子宫肌瘤合并卵巢良性囊肿12例，子宫腺肌症25例，宫颈不典型增生5例，功能性子宫出血药物治疗失败13例。
12入选标准所有患者均为已生育妇女，符合子宫全切术指征，术前均行宫颈刮片，细胞学检查，部分病例行诊刮术排除宫颈和子宫内膜恶性病变。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术排除标准：年龄≤40岁需保留生育功能者；合并严重盆、腹腔粘连无法置镜或镜下难以分离者；患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者；耻骨弓和(或)阴道狭窄不能进行阴道操作者；下肢畸形无法置膀胱截石位者。
13方法对180例需要进行子宫切除患者进行分组，分别为腹式全子宫切除术60例， 阴式子宫全切除术60例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术60例。对各组病例进行手术时间、术中出血、术后排气时间、手术费用、住院时间进行观察，统计并进行比较。
14统计学方法使用SPSS 100统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验处理数据。
2结果
腹式全子宫切除术组顺利完成手术，无术中损伤及并发症发生，阴式子宫全切除术组中转开腹3例，1例因粘连严重，1例因器械原因而中转开腹；腹腔镜辅助下阴式子宫切除术手术均顺利完成，无一例中转开腹手术。对各组病例进行手术时间、术中出血、术后排气时间、住院时间进行观察，具体见表1。
表1各组观察内容(x±s)
腹式全子宫切除术阴式子宫全切除术腹腔镜辅助下阴式子宫切除术手术时间(min)654±162682±2541210±365术中出血(ml)131±362184±355170±401术后排气(h)355±47201±42212±34住院时间(d)74±2057±1454±173讨论
子宫切除术是妇科最常见的手术之一，是临床妇科常用的手术方式。传统腹式全子宫切除术(TAH)存在着创伤大，出血多，恢复慢，腹壁瘢痕大等缺点，但手术野暴露充分，难度相对较低，时间短，术中易处理较大的子宫或盆腔包块，并可采用多种方法快速止血优点。阴式子宫全切除术(TVH)由于不必开腹，腹壁无瘢痕、损伤小、恢复快、费用低而受到重视，但手术野较小，易损害邻近组织，手术难度较大，技术要求高缺点。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术具有开腹手术的直视效果,能在镜下探查盆腹腔情况,了解有无合并其他疾病,如有粘连,可在镜下进行粘连松解,这是传统的阴式子宫切除术无法做到的，避免了阴式子宫全切除术不能窥视盆、腹腔和难以处理附件及其他合并病变的缺点，能全面了解盆腔情况，使阴式子宫切除更简单，更安全，扩大了经阴道手术的适应证。通过腹腔镜处理一些伴随病变，如剔除子宫内膜异位症病变或剔除卵巢囊肿或切除粘连的附件等，使原来不宜行阴式子宫全切除者转为阴式子宫全切除。
在进行子宫全切除术时应根据每个患者不同的盆腔病理和解剖情况，以及手术者本身对腹腔镜手术和经阴道手术的熟练程度，合理地结合腹腔镜手术及阴道手术，从而完成子宫切除术，使患者得益于腹腔镜手术及阴道手术两者的优点，达到创伤小、恢复快的目的。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术时，均在腹腔镜下断离双侧子宫血管、宫骶韧带，并在腹腔镜直视下切开阴道前后穹窿，这样能有效地帮助子宫下降，特别对较大子宫腹腔镜辅助下更具优点，可以将增大的子宫体使用粉碎器取出, 子宫容易下拉, 避免了单纯TVH 的缺点,使随后的经阴道手术部分得以顺利进行，减少了阴道手术时的出血，并明显缩短了阴道手术时间。
总之，腹腔镜辅助阴式子宫全切除术保留了阴式子宫全切除术的优点，同时在腹腔镜下可清楚暴露视野，可以利用腹腔镜进行一些阴式手术操作难以完成的手术步聚，使阴式子宫切除术变得安全、简单和容易操作，值得临床应用。
参考文献
［1］叶明80例大子宫阴式子宫切除术的临床分析实用妇产科杂志,2004,20(5)：310312.
［2］李平贵腹腔镜辅助阴式子宫切除61例临床报道中国内镜杂志,2006,12(4)：115.
［3］李光仪腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析中华妇产科杂志，2005，40(3)：168.
［4］李文腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的卫生经济学分析第二军医大学学报，2003，24(3)：282.