腮腺切除术中几个美学问题的探讨

[摘要]目的：探讨腮腺切除术中切口瘢痕、术区凹陷畸形、味觉出汗综合征等几个美学问题的预防方法。方法：对36例腮腺良性肿瘤采用改良的腮腺类“3”型切口、耳后筋膜瓣、保留腮腺嚼肌筋膜、保留腮腺总导管及深叶功能等综合术式。结果：切口瘢痕得到有效隐蔽、局部凹陷得以改善、味觉出汗综合征明显降低。结论：腮腺切除术中采用综合的术式，可以大大改善切口瘢痕、术区凹陷畸形及味觉出汗综合征等导致的美学问题。

[关键词]腮腺切除；切口瘢痕；凹陷畸形；味觉出汗综合征

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）03-0390-03

Literature-Esthetics deliberation of parotid resection

LI Zhun,SUI Ji-qiang,XU Na

(Orthopedic Sursery,451 Hospital of P.L.A.,Xi'an 710054,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the preventive of Literature-Esthetics about scar、depressed deformity of the operation part、Frey syndrome etc.In parotid resection.Methods Integrated solutions by improved parotid 3-notch,reconstruction of retroauricular fascial flap,retaining parotid masseter fascia, retaining parotid master duct and deep lobe applied to 36 parotid carcinoid cases.ResultsTo hide the scar、to amelioration depressed deformityand reduce the Frey syndrome.ConclusionAdopt multiple surgical ways in parotid resection could amelioration the Scar,depressed deformity of operation part and Frey syndrome.

Key words:parotid resection;scar;depressed deformity;Frey syndrome.

腮腺切除术是治疗腮腺良恶性肿瘤的主要手段之一，但传统术式存在切口瘢痕明显、局部凹陷、味觉出汗综合征发病率高等3大美学问题。近5年以来，笔者等采用改良的综合术式，治疗36例，获得良好的美学效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料：本组共36例（男21例，女15例），年龄16～78岁。术中均采用冰冻切片助诊，术后病理切片确诊，其中术后病理检查确诊为混合瘤29例，占80.6%；腮腺腺淋巴瘤6例，占16.7%，腮腺单形性腺瘤1例，占2.7%。肿瘤位于腮腺浅叶30例，占83.3%，肿瘤位于腮腺深叶6例，占16.7%。

1.2手术方法

1.2.1麻醉：本组均采用局部肿胀麻醉。

1.2.2切口：作改良的类“3”型切口，即从耳轮基角前皱褶向下向后绕耳缘，再沿耳垂前皱褶向下绕耳垂向后到达下颌升支的上部，继而再向下方延伸，然后在下颌角下2cm处转向前，平行下颌骨下缘向前延伸1～2cm(如图1) 。

1.2.3翻瓣：沿切口设计线切开皮肤，耳屏部紧贴耳屏软骨向前翻瓣达耳屏前切开腮腺嚼肌筋膜，切口的下方还需切开颈阔肌，达到颈深筋膜的浅面，在腮腺嚼肌筋膜深面向前剥离，翻起皮肤、皮下组织及腮腺嚼肌筋膜，直到显露腮腺的前缘、上缘和下缘为止（如图2）。

1.2.4面神经的解剖及腮腺浅叶切除：本组均采用向心性面神经解剖，即在腮腺前缘、上缘及下缘分别寻找腮腺总导管、面神经上下颊支、颧支、颞支、下颌缘支及颈支，沿各分支表面分别向近心端细心解剖，显露颞面干及颈面干，最后暴露面神经总干（如图2），对于浅叶肿瘤，注意保护总导管，仔细将浅叶的各分支导管切断并结扎，将腮腺浅叶及浅叶的肿瘤一并切除。对于6例深叶肿瘤者，将面神经总干及其分支从腮腺实质中分离并加以保护，将总导管、副腮腺、腮腺深叶及肿瘤一并切除。术中均切取部分瘤组织冰冻切片助诊。

1.2.5切取耳后筋膜瓣及移植：6例腮腺深叶肿瘤患者，在耳后从耳垂下切口处沿耳后垂直向上延长切口5cm，之后折向后2cm，从耳后筋膜浅面向后翻瓣，充分显露耳后筋膜，切取蒂位于下方的宽2cm，长5cm的耳后筋膜瓣，向前旋转，填充于下颌后凹的腮腺床，缝合固定于嚼肌后缘（如图3）。

1.2.6切口的精细缝合：将耳后皮瓣及耳前皮瓣复位，按层缝合，耳前及耳下切口用6/0美容线做精细缝合（如图4)。

2结果

术后随访6个月～1年，全部病例无复发，无永久性面神经瘫痪，耳前见不到切口瘢痕，耳下切口痕迹不明显，腮腺区凹陷不明显，仅有8例出现轻度味觉出汗综合征，占全部病例的22.2%。全部患者对于术后效果满意，未发生明显的术后美容问题（如图5）。

3讨论

3.1关于腮腺切除术类“3”型切口：随着生活水平的不断提高,人们对手术的要求也越来越高,许多学者[1-3]在切口的改进方面都做了大量工作。传统手术方式[4]是采用类“S”形切口，即沿耳屏前作纵形切口，向下绕耳垂，到达下颌支后凹的上部，继而向下方延伸，然后在下颌角下2cm处转向前方，平行下颌骨下缘向前延伸2～3cm。本组改传统的类“S”切口为类“3”形切口，将耳屏前的切口，改到耳屏缘，有效避免了耳屏前的明显瘢痕，并且有时为了暴露腮腺，需要延长切口时，可以沿耳轮基角前的皱褶向上延伸，切口也相对的隐蔽且不明显。切口下端沿下颌下缘向前延伸的切口，在能够暴露腮腺的前提下，应尽量缩短至1～2cm，比常规的类“S”切口缩短1～2cm，尽量减少了由于切口较长引发的美学问题。耳屏部位切口的改进，还广泛应用于除皱术和颞下颌关节手术，也取得了良好的美学效果。

3.2 关于腮腺嚼肌筋膜皮瓣：常规的腮腺切除术[4]是从腮腺嚼肌筋膜浅面翻瓣，腮腺嚼肌筋膜连同腮腺一并摘除，这样形成的皮瓣相对较薄。本组采用从腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，保留腮腺嚼肌筋膜，增大皮瓣的厚度，有效减轻了由于腮腺摘除术后局部凹陷引起的美学问题。

3.3 关于总导管和深叶功能的保留：常规的腮腺浅叶切除术一般不考虑保留腮腺总导管及深叶功能[4]，常将总导管结扎或切除，残留的腮腺深叶靠结扎及加压而废用性萎缩，有时处理不当还可能发生涎瘘的并发症。本组浅叶摘除均保留了腮腺总导管和深叶，由于深叶功能的保留，深叶可以代偿性增大，可以减轻由于摘除腮腺浅叶导致的局部凹陷问题。因此保留总导管对术后剩余腮腺组织形态和功能的恢复以及防止涎瘘有重要意义[5]。

3.4 关于耳后筋膜瓣：为了消除由于腮腺切除所导致的局部凹陷的美学问题，有学者报道[6-8]采用胸锁乳突肌瓣填充，取得了一定的疗效。本组6例深叶摘除病例，均采用耳后筋膜瓣填充，笔者认为耳后筋膜瓣具有切口隐蔽、取瓣容易、便于向前旋转到位、具备一定的厚度和韧性、对颌后区凹陷修复作用好、筋膜瓣不易发生萎缩等优点。

3.5 关于味觉出汗综合征：腮腺切除术的另一个主要常见并发症就是味觉出汗综合征，其表现为腮腺区皮肤在进食或咀嚼时潮红、出汗，又名耳颞神经综合征或Frey综合征，影响面容。关于其发生原理有迷走再生学说[9]，认为腮腺切除术后，耳颞神经的残端副交感纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感纤维断端错向的交叉再生联合，因此，在味觉刺激副交感纤维的啐液分泌时，将导致术区皮肤的潮红和出汗。有文献报道其发生率高达95.7%[9]。采用邻近组织瓣或其他组织，填充于腮腺床与皮肤之间，可以有效防止味觉出汗综合征的发生。本组在预防味觉出汗综合征方面，主要是采用保留总导管和深叶功能、保留腮腺嚼肌筋膜、耳后筋膜瓣填充等措施，使耳颞神经综合征的发生率降至22.2%，而且症状轻微，对于面容没有造成大的影响。因此，改良的综合术式可以有效地预防味觉出汗综合征的发生[10]。

4结论

综上所述，在腮腺切除术中，采用改良的类“3”形切口、保留腮腺嚼肌筋膜、保留总导管及深叶功能、耳后筋膜瓣的填充等综合术式，可以大大改善常规手术所遗留的切口瘢痕、局部凹陷及味觉出汗综合征等3大美学问题。

[参考文献]

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[9]王翰章.中国医学百科全书口腔医学分册[M].上海：上海科学技术出版社，1984：228.

[10]周晓萍，张茹慧.味觉出汗综合征的治疗与预防[J].口腔医学，2005，25（5）：314-315.

[收稿日期]2011- 01-20 [修回日期]2011-02-25