112例外伤性肾损伤的诊治

【摘要】1.1 一般资料：本组112例，男81例，女31例，年龄10～71岁，平均36岁。左肾损伤49例，车祸伤49例，钝物及刀刺伤17例。病理性肾损伤5例，其中肾肿瘤2例，肾积水3例。肾损伤按Sargent...

【摘要】目的：总结外伤性肾损伤的诊治水平，减少肾脏切除率。方法：112例外伤性肾损伤患者，男81例，女31例，平均36岁。应用尿常规、B超、IVU、CT等检查，诊断为外伤性肾损伤，保守治疗92例、手术治疗20天例，其中肾切除12例，肾部分切除3例，肾修补术4例，肾动脉栓塞1例。结果：103例痊愈出院，9例死亡，死亡者均为顽固性休克、多发伤复合伤死亡。结论：CT检查为肾损伤诊断的主要方法，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是治疗外伤性肾损伤的关键。

【关键词】肾；创伤和损伤

文章编号：1009-5519（2007）15-2266-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

我院近10年共收治外伤性肾损伤患者112例，现将诊断及治疗情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组112例，男81例，女31例，年龄10～71岁，平均36岁。左肾损伤49例，车祸伤49例，钝物及刀刺伤17例。病理性肾损伤5例，其中肾肿瘤2例，肾积水3例。肾损伤按Sargent分类：Ⅰ类56例、Ⅱ类25例，Ⅲ类17例、Ⅳ类14例。按美国创伤外科协会标准肾损伤分级：Ⅰ级51例、Ⅱ级20例，Ⅲ级12例、Ⅳ级14例、Ⅴ级15例、我院系原铁路医院，火车伤患者较多，一般病情较重，合并其他脏器损伤者41例，其中颅脑损伤13例，腹腔脏器损伤17例，肋骨、脊柱、四肢骨折、血气胸11例，其中合并1种伤21例，2种合并伤14例，3种合并伤4例，4种或4种以上合并伤2例。

1.2 临床表现：患者有明显伤侧腰腹部疼痛者100例，合并休克23例，有腹膜刺激征20例。肉眼血尿68例（61%），镜下血尿42例（38%），无血尿2例（1%）。

1.3 诊断和治疗：根据外伤史和伤后血尿及临床表现可作出肾损伤的诊断，但损伤程度和分类需B超、静脉尿路造影（IVU）及CT检查确定。本组行B超检查68例，明确显示伤情45例，检出率66%，23例伤肾未见异常，根据病史及血尿诊断为轻度肾挫伤。CT检查92例，检出率100%，诊断Ⅰ类43例，Ⅱ类22例，Ⅲ类17例，Ⅳ类10例，同时发现脾破裂10例，肝破裂5例，空腔脏器穿孔2例。IVU检查2例，异常1例，表现为伤肾不显影。

本组92例（82%）行保守治疗，嘱患者绝对卧床，监测生命体征，观察尿色及腹部体征。手术治疗20例（18%），其中肾切除12例，肾部分切除3例，肾修补术4例，肾动脉栓塞1例，同时行肝修补术5例，脾切除术6例，脾修补术2例，肠修补造瘘术2例。

2 结果

本组112例，除9例（8%）死亡外，其余103例（92%）均痊愈出院。60例患者随防6个月～3年，保守治疗92例中，发生并发症7例，其中感染1例、继发性出血1例、肾萎缩1例、肾周尿囊肿1例、肾积水1例、肾性高血压2例、手术治疗无并发症发生。

3 讨论

3.1 肾损伤的诊断：肾损伤目前以Sargent分类与美国创伤外科协会分级为诊断标准。Saraent将肾损伤分为四大类：Ⅰ类，肾挫伤；Ⅱ类，不涉及集合系统的较微伤；Ⅲ类，伴或不伴尿外渗的深度裂伤及碎裂伤；Ⅳ类，涉及肾蒂的损伤。美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤＜1 cm，无尿外渗；Ⅲ级，肾皮质裂伤＞1 cm，无尿外渗；Ⅳ级，肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统、肾段动脉和静脉损伤；Ⅴ级，肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。在实际工作中，我们更爱用美国创伤外科协会的诊断标准。

病史及腹部体征为诊断肾损伤的依据，血尿为肾损伤的重要症状，但血尿程度与损伤程度不一定成正比，本组有2例患者无血尿，手术证实为Ⅳ级肾损伤，故对临床上疑有肾损伤无血尿者应高度重视。腹部体征可有伤侧腰腹部疼痛，合并腹腔脏器损伤者可有伤侧腰腹部疼痛，合并腹腔器损伤者可有腹膜炎体征，但这些只能作为诊断肾损伤的指标之一。

影像学检查为诊断肾损伤的重发依据。B超有对组织分辨率较强，对观察伤肾形态，了解腹膜后的改变较为理想，且无创便于床旁检查的优点，但有文献报道B超敏感性随肾损伤程度的增加而降低，Ⅰ级肾损伤敏感性为75%，Ⅱ级为89%，Ⅲ级为73%，Ⅳ级为0[1]，本组病例检出率为66%，故笔者认为对Ⅰ～Ⅲ级肾损伤可选择B超检查。多年来，IVU也是诊断肾损伤的重要检查方法之一，有文献报道其准确率为92%～100%，但由于其不符合肾损伤需绝对卧床休息的治疗原则，患者在搬动检查过程中可能加重肾损伤，且检查时腹部需加压，可能加重损伤的缺陷，故现我院已基本不用此法。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率为100%，不仅可明确肾损伤程度和肾周血肿范围，了解是否有尿外渗、肾实质活动性出血，而且还可了解对侧肾脏及肝脾胰等腹腔腔器损伤情况[2]。本组17例合并腹腔脏器损伤者均通过CT检查及时诊断并作了相应处理，故CT现已作为肾损伤诊断明显优于B超及IVU。

3.2 肾损伤的治疗：准确判断病情，及时制定有效合理全面的治疗方案，是处理肾损伤的关键，而严格掌握手术治疗和非手术治疗指征又是重中之重。治疗的目的不仅是尽可能保留肾脏，而且还要预防各种并发症。有人认为大多数肾损伤可通过非手术治疗，大部分患者病情趋于稳定，血尿消失，肿块消失，并发症少，无重要后遗症[3]。非手术治疗肾切除率为3%，故对于

Ⅰ～Ⅲ级肾伤采用保守治疗现已得到泌尿科医生公认。Khaderk等[4]认为Ⅲ级以上肾损伤合并尿外渗者能完全保守治疗，MANSI[5]等主张Ⅲ级肾损伤患者保守治疗，结合及时穿刺引流或内镜治疗，能保留较多肾组织，并无晚期并发症发生。另外对于老年患者及长期有肾脏基础疾病的患者，肾功能代偿有限，故认为应尽可能采用保守治疗，如必需行手术治疗者，应尽量保留肾脏而行修补术。本组年龄最大1例患者71岁，且有慢性肾孟肾炎病史20年，基于以上原因行保守治疗1天休克加重，行手术探查证实为Ⅳ级肾损伤后行肾修补术。本组有病理性肾损伤5例，因病理肾张力高，组织脆，在轻微外力作用下即可发生损伤，对轻伤后即出现肉眼血尿者，应警惕病理肾破裂可能，并及时寻找致病原因。

对于外伤性肾损伤的手术指征，泌尿外科医生仍有较大争议。随着医学的不断发展，监测、检查技术的不断提高，抗生素的不断改进，一些原认为需手术治疗的病例，通过保守治疗达到了治愈的目的。王增军等[6]认为手术探查指征：（1）有急腹症表现者。（2）严重肉眼血尿进行性加重，全身情况恶化，血压不断下降。（3）合并有腹腔内脏器损伤者。（4）影像学检查提示有Ⅲ级以上损伤或严重肾周血肿者。但本组有2例Ⅲ级肾损伤伴脾破裂者因患者生命体征平稳，腹膜炎体征不重，通过抗感染抗休克、监测生命体征处理，血尿在2～4周消失，腹部体征在15～20天消失，治愈出院。因为目前普外科医生对于脾破裂但生命体征平稳者也有人建议采用保守治疗。本组1例Ⅲ级肾损伤患者2天后复查CT示肾周血肿增大，行选择性肾动脉栓塞治疗止血效果满意。故笔者认为以下可作为外伤性肾损伤的手术探查体征：（1）经抗休克治疗无效，血色素和血细胞化容继续下降者。（2）有腹腔内脏损伤且有急腹症表现者。（3）开放性肾损伤。（4）影像学提示Ⅳ级以上肾损伤。

肾脏探查和修补术后并发症的发生率为3%～20%，大多数并发症发生在伤后1个月，包括迟缓性出血、肾周尿囊肿、脓肿、尿痛和肾积水；远期并发症有高血压、动静脉瘘形成、肾钙化和肾盂肾炎。本组有2例发生肾性高血压。王国耀等[7]认为Ⅲ级以上闭合性肾损伤均有发生肾周尿囊肿的病理基础，此类患者保守治疗时，伤后2～4周应复查B超及CT，一方面了解肾损伤恢复情况，另一方面可以早期发现肾周尿囊肿及时行穿刺引流术。本组1例伤后10天复查CT提示肾周尿囊肿行穿刺引流后治愈。

参考文献：

[1] Lopez Cubillana P，Rigabert Montiel M，Nicolas Torralba JA，et al.Vlt-rasonography and intravenous urography in the diagnosis of blunt renal trauma[J].Arch Esp Uroul，1998,51:669.

[2] Kawashima A，Sandler CM，Corl FM，et al. Imaging of renal trauma:a comprehensiverevew[J].Radiongraphi phics，2001，21:557.

[3] Goff CD，Collin GR. Managementof renal trauma ata rural level I trauma[J].Am Surg,1998,22:1,23.

[4] Khader k,Mhidia A,Ziade J.Conservative treatment of stage Ⅲkidney injuries[J].Acta urol Belg,1998,66:4,25.

[5] Mansi MK,Alkhudair WK.Conservative mangagement with percutaneousintervention of mayor blunt renal injuries[J].Am J Emery Med，1997，36:6,531.

[6] 王增军. 186例外伤性肾损伤的诊治总结[J]. 中华泌尿外科杂志，2001，22：353.

[7] 王国耀，谢世英.肾周尿囊肿的诊断与治疗[J].中华泌尿杂志，1999，20：354.

收稿日期：2007-0-04