重型脑室出血治疗体会

[摘要] 目的：探讨重型脑室出血的治疗方法。方法：采用双侧脑室引流、尿激酶灌注、联合脑脊液置换、鞘内注药治疗重型脑室出血75例（治疗组），将其治疗效果与以前单侧引流75例(对照组)进行对比分析。结果：本组治疗的75例病人的脑室通畅时间，意识转清时间，脑脊液转清时间与单侧引流组对比，时间明显缩短,总有效率明显提高，病死率明显下降。结论：双侧脑室引流、尿激酶灌注、联合脑脊液置换、鞘内注药治疗重型脑室出血安全有效。

[关键词] 重型脑室出血；双侧脑室引流；尿激酶灌注；腰穿脑脊液置换；鞘内注药

[中图分类号] R743.34 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-175-02

我院2001年3月～2007年9月共收治重型脑室出血75例，采用双侧脑室引流、尿激酶灌注、联合脑脊液置换鞘内注药，与2001年3月前采用单侧引流加尿激酶灌注、联合脑脊液置换鞘内注药治疗重型脑室出血75例，进行对比分析，体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例均为重型脑室出血（Graeb评分≥5分），包括原发性脑室出血和继发性脑室出血（脑室外血肿＜15 ml）。有明确高血压史34例，未明确原因41例。排除严重心肺、肝、肾、凝血机制障碍疾患。治疗组男38例，女37例，年龄28～68岁，平均年龄（46±2）岁；基底节区出血破入脑室38例，丘脑出血破入脑室15例，脑叶出血破入脑室10例，原发性脑室出血12例；GCS评分≤5分22例,6～8分43例,≥9分10例。对照组男40例，女35例，年龄27～70岁，平均（47±3）岁；基底节区破入脑室37例，丘脑出血破入脑室16例，脑叶出血破入脑室8例，原发性脑室出血14例；GCS评分≤5分20例，6～8分44例，≥9分11例。两组性别、年龄、出血部位、GCS评分，均无显著性差异。

1.2CT表现

所有病例均经CT扫描确诊。脑内血肿量按多田公式计算均＜15 ml，脑室内积血程度按Graeb评分法分级[1]，Graeb评分均≥5分。治疗组脑室积血评分5～8分57例，9～12分18例。对照组脑室内积血程度评分5～8分59例，9～12分16例，两组脑室内积血程度无显著性差异。

1.3 治疗方法

治疗组75例均采用双侧脑室引流、尿激酶灌注，并腰穿脑脊液置换、鞘内注药等治疗。首先进行血肿侧侧脑室置管，再进行对侧侧脑室置管，引流在高于侧脑室水平15～25 cm进行。术后即选择非出血侧脑室内注入1万单位尿激酶加生理盐水2 ml，然后再注入生理盐水2 ml，避免尿激酶停留在管内,确保尿激酶进入脑室。夹闭引流管,2 h后松开引流，然后再向对侧用同样方法注入同等剂量的尿激酶，夹闭2 h后开放引流（两侧交替关闭，可保证一侧引流，避免脑室内压力过高导致病情加重），一般每天2次，如遇引流管不通畅，可加用1次，保证引流管通畅，连用3～5 d。术后第2天，开始行腰穿脑脊液置换,采用如下方法，先放出脑脊液5 ml，再注入生理盐水4 ml，如此重复5次，共放液25 ml，最后一次用生理盐水3 ml，加地塞米松1 ml（5 mg），共注入生理盐水19 ml，地塞米松1 ml，总量20 ml略少于放出脑脊液量。隔日置换1次，至脑脊液清亮为止。置换时关闭引流管，操作过程严格遵守无菌操作。对照组75例均采用单侧脑室引流、尿激酶灌注,术后第2日，开始行脑脊液置换，方法同前。两组同时用其他常规药物治疗，包括脱水降颅压，控制血压，预防脑血管痉挛，防治感染、消化道出血、肾衰等，维持水、电解质、酸碱平衡，保持呼吸道通畅（气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸）及促神经功能恢复等治疗。

1.4 疗效评定标准

所有病例均在病程1个月时进行近期疗效评定。比较两组在治疗过程中脑室通畅时间、意识转清时间、脑脊液转清时间、生活能力评分等，并按全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》评定疗效与对照组进行比较。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，t检验及χ2检验（P＜0.05为差异显著）。

2 结果

2.1 脑室通畅时间

治疗组75例，动态观察头颅CT,其中58例在术后3～5 d见脑室通畅，血肿大部分消退，脑内血肿也明显吸收。其中 51例7 d内CT示脑室内积血完全吸收，术后病发颅内感染2 例，尿崩症1 例，消化道出血12例，肾衰 3 例，均治愈，脑室通畅时间、意识转清时间、脑脊液正常时间与对照组比较见表1。

表1 临床观察指标（x±s）

与对照组比较，* P＜0.05

2.2 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较见表2。

表2两组疗效比较(例)

两组总有效率和病死率比较均有统计学意义（P＜0.05）

2.3 生存

病人生活能力（ADL）评分,治疗组75例，ADL总分为（76.0±11.5）分。对照组75例,ADL总分为(55.0±14.0)分，两组比较有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

脑室出血是内科急症,起病急，预后差，死亡率高，致残率高。分为原发性和继发性,以继发性为多，多因脑深部或脑内血肿破入脑室所致。保守治疗死亡率高达42.6%～83.3%，重型脑室出血死亡率均超过80%，主要原因是脑室内积血,阻塞了脑脊液循环系统，导致急性脑室扩张,脑积水，颅内压急骤升高,脑深部结构被破坏，特别是挤压和损伤丘脑下部及脑干，产生脑疝，引起中枢性高热、上消化道出血、呼吸循环功能衰竭[2]。因此尽快清除脑室内积血、疏通脑脊液循环,尽快控制急骤升高的颅内压是救治的重要措施。

过去常常采用单侧脑室引流，对清除脑室内积血能起到一定效果,但本组病例采用双侧引流，与以往单侧引流进行疗效比较，单侧引流总有效率为58.67％,病死率为41.33%,双侧引流总有效率为80％,病死率为20%,两者比较差异显著。病人生活能力(ADL)评分,治疗组 ADL总分为(76.0±11.5)分,对照组ADL总分为(55.0±14.0)分, 两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。单侧引流往往置于脑室积血较少的一侧，清除脑室内积血慢，且容易被血块堵塞，导致引流不通或阻塞，灌注尿激酶需闭管一段时间，导致引流中断。而双侧引流两侧交替灌注尿激酶可避免单侧引流的上述缺陷，并且双侧侧脑室引流建立了脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水的发生[3] ，从而避免颅内压恶性增高;双侧引流利于颅内压管理,使两侧脑室压力平衡，故双侧引流比单侧引流安全。

在进行脑室引流的同时，我们反复应用尿激酶灌注，是利用尿激酶的药理作用。尿激酶属于体内纤维蛋白溶解系统，能直接激活纤溶酶而发挥纤维蛋白原溶解作用，使血凝块迅速溶解，且无抗原性，无毒性，主要不良反应为出血，早期应用最大的顾虑是再出血。但据目前大量研究表明，尿激酶是一种安全有效的血肿溶解剂，且脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，血肿清除越早治疗效果越好[4]。我们采用双侧引流管交替灌注，在溶解血块的同时保证持续引流进行。

单纯的脑室引流不能引流出第三、四脑室，侧脑室低位及流入蛛网膜下腔的血液成分，大量的血性脑脊液滞留在蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水等并发症。尽早行腰穿脑脊液置换排出脑室以下积血，避免三、四脑室阻塞，减少血性脑脊液对脑组织的刺激，促进脑脊液循环，防止脑室系统粘连、脑积水的形成也是重型脑室出血的一项重要治疗措施。本组病例于双侧脑室引流术后第2天开始行脑脊液置换，此时颅内压已有所下降，避免了颅内压过高腰穿过程中发生脑疝的危险性，在脑脊液置换时采取放液量略大于置换入的生理盐水量使颅内压与蛛网膜下腔压力之间形成一定的压力差，可促进脑脊液循环加快,尽快清除滞留在第三、四脑室,侧脑室低位以及流入蛛网膜下腔的血液，从而防止蛛网膜粘连引起脑积水。同时间接促进脑室积血清除，促使第三、四脑室畅通，缓解病情，另外我们采取鞘内注入地塞米松可稳定细胞膜,减少纤维素渗出，减轻血液刺激引起的化学炎症反应，防止脑室孔和蛛网膜粘连，减少脑积水的发生。

总之，我们采用双侧脑室同时引流、灌注尿激酶、联合脑脊液置换、鞘内注入糖皮质激素，更快更彻底地排除了脑室系统阻塞，改善了脑脊液循环及脑室周围微循环，从而减轻了脑继发性损害，为脑功能的恢复赢得了时间，同时病情好转，并发症的发生率大大降低，提高了治疗的有效率，降低了死亡率。所以我们认为此方法不失为治疗重型脑室出血的一种安全有效的方法。

[参考文献]

[1]Graeb DA, Robertson WD, LapinteJs, et al, Computed tomographicdiagnosisofintraventricularhemorrhage[J].Radiology,1982,143(2):91-96.

[2]饶明俐,林世和.脑血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2002.151-153.

[3]王玉祥,唐桂花,叶斌.全脑室铸型出血12例报道[J].中华神经科杂志,1999,32(5):269-271.

[4]李玉波,严金光,陈祥涛,等.超早期应用尿激酶治疗脑室内出血[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(7):448.

（收稿日期：2008-05-21）