重型特重型颅脑损伤手术治疗体会

【摘 要】 目的：探讨提高重型特重型颅脑损伤院内早期手术救治生存率及生存质量。方法：总结16年手术治疗重型特重型颅脑损伤685例，其中：男567例，女118例。年龄以青壮年居多，车祸伤占首位。结果：良好395例（57.67%），中残23例（3.36%），重残24例（3.50%），植物生存22例（3.21%），死亡221例，死亡率32.26%。结论：重型特重型颅脑损伤院内早期手术，要争分夺秒先在瞳孔散大或最重侧做切口或在第一个钻孔内扩大骨窗，切开硬脑膜，先清除大部分血肿，提前缓解脑受压。术后早期应用大剂量金尔伦（盐酸纳络酮）及术后早期亚低温治疗，可以降低重型颅脑损伤死亡率，伤残率，促进神经功能恢复，缩短昏迷时间，改善预后。

【关键词】 重型颅脑损伤 院内早期 充分减压 改善预后

我科1995年1月至2010年12月科室成立16年来手术治疗重型特重型颅脑损伤685例，现将手术治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组685例，其中男567例，女118例，年龄：8～10岁19例，11～20岁38例，21～30岁116例，31～40岁190例，41～50岁185例，51～60岁77例，61～70岁41例，71～80岁19例。致伤原因：车祸伤462例，打击伤19例，坠落伤54例，砸伤38例，跌伤19例，砍伤34例。

1.2 损伤类型

开放性颅脑损伤105例，闭合性颅脑损伤580例，其中急性硬膜外血肿171例，脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿308例，脑内血肿70例，多发性血肿136例，上矢状窦损伤11例，原发性脑干损伤98例，继发性脑干损伤203例，颅骨骨折368例，颅底骨折142例。

1.3 临床表现

本组病例中有中间清醒78例，伤后持续性昏迷607例，GCS评分，3分172例，5分227例，6～8分286例，瞳孔变化：一侧瞳孔散大239例。双侧瞳孔散大91例，双侧瞳孔缩小45例，瞳孔乎大乎小47例。合并严重多发伤132例，创伤失血性休克27例。

1.4 CT改变

一侧脑室受压中线结构移位468例，双侧脑室受压，弥漫性脑肿胀91例。

2 手术方法

（1）单侧标准外伤大骨瓣开颅去大骨瓣减压术+脑挫裂伤灶清除术145例。（2）双侧标准外伤大骨瓣减压术+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术118例。（3）单侧常规骨瓣开颅骨瓣减压术+血肿清除术340例。（4）双侧常规去骨瓣减压术+血肿清除术63例。（5）单侧常规去骨瓣减压术+对侧颞肌下减压术48例。（6）骨瓣开颅血肿清除术57例。（7）后颅窝血肿清除术14例。（8）上矢状窦损伤修补术11例。

3 结果

良好395例，（57.67%），中残23例（3.36%），重残24例（3.50%），植物生存22例（3.21%），死亡221例，死亡率32.6%。死亡原因：肺部感染10例，急性肾功能衰竭14例，化脓性脑膜炎4例，脑干功能衰竭162例，放弃治疗31例。

4 讨论

重型颅脑损伤是神经外科常见急症，至今死亡率致残率仍然很高，重型颅脑损伤死亡率一直徘徊在30%～60%之间[1]，目前国内统计资料表明，各地区各单位之间的差距仍然较大，笔者认为主要原因是由于各家病例收集标准不一致和进行分型方法标准不一致所造成的。本组病例均经CT诊断及应用入院后首次GCS评分进行分型，并以GCS≤8分为重型。其中6～8分为重型，3～5分为特重型。出院时病人状态按GOS评估判断结果。

4.1 手术时机

（1）手术时间越早越好，争取在脑疝前或脑疝早期及时手术。对已有脑疝形成的病人，为了争分夺秒，应在剃头的同时快速滴注强力脱水剂，备血，留置导尿。清除气道分泌物，窒息者立即给予气管插管，保持呼吸道通畅、全氧。尽量减少一些不必要的术前辅助检查而耽误手术时机，争取在30分钟内送入手术室抢救。（2）对伤后3小时内发生的特急性颅内血肿，手术最好不超过1小时内清除血肿，解除脑受压，多数可以恢复，且生存质量好。如果在2小时以上清除血肿，虽然清除血肿，解除脑受压，但病人多难以存活或处于植物生存状态（本组22例）。本组中有239例在脑疝前及脑疝早期清除血肿+去骨瓣减压术，术后生存质量好。另有13例急性硬膜外血肿伤后至入院手术长达12小时之久，呈深昏迷。双侧瞳孔散大，去脑强直，虽然清除血肿+去骨瓣减压术仍存在术后3天内死亡，笔者体会重型颅脑损伤早期诊断，及时手术治疗至关重要。延误诊断及手术治疗时间，丧失手术时机是影响重型颅脑损伤院内早期抢救成功率的重要因素。

4.2 手术方法

手术治疗是重型颅脑损伤院内早期救治最重要的方法。对忆有脑疝形成病例，首先采取紧急颞肌下减压术，手术必须争分争分夺秒，先在瞳孔散大或最重侧的颞部耳上方迅速切开头皮，分离颞肌，钻孔或在手术中第一个钻孔内用咬骨钳扩大骨窗，迅速切开硬脑膜，放出并吸除大部分血肿，提前缓解脑受压，有效降低颅内高压，缓解病情，这对一个颅内压增重缺氧者尤为重要，本组685例其中入院时已有脑疝病形成者330例（48.18%）采取上述手术方法，取得良好临床效果。

4.3 去大骨瓣适应症

标准外伤大骨瓣开颅去大骨瓣减压术应严格掌握手术指征，不可随意去大骨瓣减压，笔者认为出现下死情况之一，可选择去在骨瓣减压术。（1）急性或特急性颅内血肿，术前已有脑疝形成或清除血肿后颅内压缓解不满意，脑肿严重者。（2）弥慢性脑肿胀，严重脑水肿，脑疝，术前一侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势及急性脑膨出者。本组685例其中标准外伤大骨瓣开颅去大骨瓣减压术163例，其中双侧去大骨瓣减压术18例，手术结果，标准处伤大骨瓣开颅去大骨瓣减压术（10～12×12～15cm）比常规经典去骨瓣减压术（6～8×8～10cm）疗效好。

4.4 去大骨瓣减压范围

笔者体会（1）标准外伤大骨瓣开颅术手术要点是去骨瓣后，用咬骨钳扩大骨窗将颞骨鳞部向下到颧弓水平，向前额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除。这样使颞叶和部分额叶能向外凸出减轻对脑干及外侧裂血管的压迫[1]，减压窗为（10～12×12～15cm）。（2）清除颅内血肿及挫灭失活的脑组织，彻底止血，对于直径>1.0cm脑浅表脑内血肿也应予以手术清除，（3）取颞肌及颞肌骨膜，与硬脑膜做减张缝合。通常能达到充分减压目的。（4）手术结束手术区放置引流管引流手术部位渗血和渗液[2]；（5）术后早期应用大剂量金尔伦（盐酸纳络西酮）及亚低温治疗，可以降低重型颅脑损伤的死亡率、伤残率，促进脑神经功能恢复，缩短昏迷时间，改善预后。

4.5 开放性颅脑损伤清创术

（1）强调及早一次彻底清创原则，清创时要由浅入深仔细探查，寻找有无异物，尽力取出异物。（2）彻底清除挫灭失活的脑组织，（3）硬脑膜缺损必须一期修复硬脑膜，（4）关于开放性颅脑损伤早期清创时限可以延长创伤后的72小时[1]。在此期间，除非有特殊感染，一般较少发生感染，清创后常能一期愈合。本组开放性颅脑损伤105例，术后无一例发生感染。

参考文献：

[1]王忠诚，主编，王忠诚.神经外科学第1版.湖北：湖北科学技术出版社，2005，365～492.

[2]江基尧，朱诚，主编.现代颅脑损伤学.第1版，上海：第二军医大学出版社，1999，301～304.