宫颈妊娠2例临床分析

[关键词] 宫颈；异位妊娠；临床分析

[中图分类号]R714.22 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-141-02

宫颈妊娠(cervical pregnancy，CP)是异位妊娠的一种严重类型。国外报道宫颈妊娠占妊娠数的1∶2 500～1∶1 800，占异位妊娠数的1∶100～1∶50[1]，易误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术导致致命性大出血，迫不得已而将子宫切除。现将我院近年收治的2例诊断为宫颈妊娠患者资料分析如下：

1临床资料

1.1病例1

患者，女，29岁，经产妇。因停经50 d伴阴道流血3 d于2003年1月20日来我院就诊。患者有恶心、呕吐，无腹痛，尿妊娠试验阳性。血β-HCG 15 000 U/L。妇科检查：阴道内见血液及血凝块，宫颈膨大，偏向右侧穹隆，宫颈口稍扩张，见一大小为2.8 cm×3.5 cm紫蓝色包块，与宫颈管粘连紧密，触之有活动性出血，宫体略大，质地中等，双附件未见异常。B超示：子宫体大小为5.5 cm×4.9 cm×4.5 cm，无胎囊。宫颈增大呈球形内口紧闭，宫颈右侧见一大小为4 cm×3.5 cm×3.9 cm的不均匀回声团块，与周围组织分界欠清，其中可见大小3 cm×2 cm×2.4 cm胎囊样暗区，胎芽0.85 cm，未见胎心搏动，双侧卵巢大小正常，双侧附件未见异常。超声提示：宫颈妊娠。临床诊断：宫颈妊娠。行“宫颈妊娠钳刮术”，刮出凝血样组织送病理检查，收住院。经刮宫术后病理诊断：宫颈妊娠。符合超声诊断。

1.2病例2

患者24岁，曾做过3次人工流产。因停经2个月伴阴道流血3 h于2007年3月17日入院。体格检查：一般情况尚可，血压100/70 mmHg，心肺正常，腹平软，无压痛。妇科检查：阴道见少量血液，宫颈外口扩张约0.5 cm，宫颈着色、水肿，宫颈少量流血，但无组织物排出，宫颈软，增粗呈桶状，子宫大小正常，附件区（-）。超声检查：宫体正常大小，子宫内膜回声清晰，宫颈内口关闭，颈管扩张呈漏斗状，妊娠囊位于宫颈内口下方，未见胎芽。尿妊娠试验阳性，血β-HCG 4 579 U/L。诊断为宫颈妊娠。采用甲氨蝶呤（MTX）和四氢叶酸治疗。肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日肌注用药(共4次),同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。化疗前测肝功、尿素氮和肌酐值正常，以后每次注射MTX前均进行复查。在用药第4、6、8、15天测血β-HCG分别为893 U/L、167 U/L、53 U/L和25 U/L，治疗21 d降至正常。超声监测孕囊明显缩小，住院期间无阴道流血及组织物排出，患者无化疗副反应，于化疗结束后8周月经来潮。

2讨论

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，病因不明，患者有停经史及早孕反应，主要症状为阴道流血，经产妇。Rosenberg等[2]分析了1989～1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中，10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8～10周，可以发生大量阴道出血。因此，早期发现、早期诊断尤其重要。早期诊断应与不全流产、宫颈肿瘤、妊娠滋养细胞疾病、子宫黏膜下肌瘤脱出宫腔等疾病鉴别。最后诊断必须根据病理检查。以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为接近0，但不能保留妇女的生育能力[3]。近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐转变为保守治疗。保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。

2.1药物治疗

目前MTX用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗。①全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙，共4次，以减轻MTX的副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。②局部用药：主要适用于孕龄、胎囊较大和血β-HCG较高者。在阴道B超引导下通过宫颈壁将药物MTX直接注入妊娠囊内，杀死胚胎[4]。

2.2宫腔镜下胎块切除或吸取术

在孕4～6周，阴道出血量不多、血β-HCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。Roussis等[5]使用宫腔镜治疗1例MTX，全身用药治疗后40 d仍继续出血的宫颈妊娠患者。宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，使用负压吸引吸出胎块后出血停止。

2.3选择性子宫动脉栓塞术

此方法可有效控制大出血，从而为其他保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后大出血现象仍可能发生，如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。

[参考文献]

[1]姚玉兰，邵敬於. 宫颈妊娠的诊治[J].实用妇产科杂志，1996，12：173-174.

[2]Rosenberg RD，Williamson MR.Cervical ectopic pregnancy: avoiding pitfalls in the ultrasonographic diagnosis[J].J Ultrasound Med， 1992，11:365-367.

[3]Marston LM, Dotters DJ, Katz VL, et al. Methotrexate and angiographic embolization for conservative treatment of cervical pregnancy[J]. South Med J, 1996,89:246-248.

[4]杨伟林,张振军.氨甲蝶呤治疗子宫颈妊娠1例[J].中华妇产科杂志, 1997,32:201.

[5]Roussis P,Ball RH,Fleischer AC, et al. Cervical pregnancy: a case report[J]. J Reprod Med，1992,37:479-481.

（收稿日期：2008-05-16）