非典型肺炎患者死亡的赔付问题－近因原则初探/吴晶

非典型肺炎患者死亡的赔付问题

－近因原则初探

吴 晶

〔关键词〕近因原则；单一近因；多个近因；保险责任的判定

〔摘要〕非典型肺炎的传播不仅影响了人们的正常生活，而且在一定程度上引发人们对经济活动的多重思考。本文以非典患者的保险赔付问题为契机，深入探讨了保险的基本原则－近因原则的适用；区别于传统保险赔案中单一近因的观念，引进了关于多个近因同时作用导致保险事故的概念。为保险理赔提供新思路。

中新社报道中山大学附属医院多位专家、教授近日分析“非典型肺炎”（“非典”）死亡病例表明，非典并不一定直接导致患者死亡。年龄偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果该分析属实，可能引发保险赔案争议。曾有人身意外险的被保险人患心脏病多年，因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡。保险公司认定被保险人的死亡结果并非由意外伤害－车祸所造成，保险公司不承担赔偿责任。英国十九世纪有类似案例，被保险人患癫痫病，一次发作时溺水身亡，意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持，因为导致保险事故和损失的决定性原因是被保险人的自身疾病。那么,如果某保险产品承保非典类病毒感染所致的死亡风险，被保险人感染非典又因慢性病不治身亡的，保险公司应如何应对？

以上问题涉及保险的重要原则－近因 (Proximate Cause) 原则的适用。所谓近因原则是指：只有当造成保险标的物损失的近因是合同约定的保险事故时，保险人才对损失负赔偿责任。这里的近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定性支配作用的因素，而并非指时间上最接近损失的原因。该近因对于发生损失的效果，不因为有其他原因发生或同时存在而受影响－即其状态或效力依然持续，其他原因不能阻止该近因发生作用，割断其与损失之间的联系。

保险法中确定近因原则的意义在于确定保险人的权责范围，不惜赔的同时保障保险人的利益,防止滥赔。这表现在以下两方面：一，被保险人损害事实的发生，需要符合保险的原理之一－风险的不确定性，即订立保险合同时，保险合同中所约定的事故或事件的发生应为不确定和不可控制的。被保险人损害事实的发生，不应由被保险人已知的个人原因所必然导致，否则不能当然地认定该风险侵害了被保险人利益，而由保险人承担赔偿责任。二，只有损害近因引起的损害范围是有限的，保险风险才具有可保性，保险人的赔偿责任才有可能通过合同进行约定，也才可以变不定因素为确定因素，实现保险的社会目的。

确定近因时，如果造成保险标的损失的原因相对比较单纯，即损失是由单一原因造成的，与其他事件没有紧密联系，该原因即为近因。该近因属于保险责任，则保险人应负赔偿责任。这是保险赔案中较为常见，也较易区分的情况。但实践中，承保危险的发生与保险标的的损害之间的因果关系错综复杂，损失往往由两种或两种以上的多种原因造成。此时应区别对待，认真辨别。以下分三种情况，介绍损失由多种原因所导致时近因的判定和保险责任的承担。

1.多种原因相互延续

在多种原因连续发生所造成的损失中，如果后因是前因所直接导致的必然的结果，或者后因是前因的合理的连续，或者后因属于前因自然延长的结果，那么前因为近因。前因属于承保风险的，即使后因不属于承保风险，保险公司仍承担赔偿责任。在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故－从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。相反，前因不属于承保风险的，即使后因属于承保风险，保险公司亦不承担赔偿责任。例如，船舶遭炮火袭击受损，船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果，一张战争引起的损失除外的保单项下，被保险人无法凭承保风险－海上风险（Peril of Sea）获赔。

2.多种原因交替

在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。文章上面列举的被保险人因车祸入院、急救过程中因心肌梗塞死亡的案例中，被保险人的致死原因－疾病就是新介入的独立原因。如果该近因属保险责任范围内的风险，则保险公司应对所导致的损失予以赔付。反之，则不赔。投保人投保了火险没有投保盗窃险，当火灾发生时，一部分财产被抢救出来后又被盗走，保险公司不对被盗部分损失承担责任。

3.多种原因并存

具体又可分为两种情况：

1）多种原因各自独立，无重合

损害可以以原因划分，保险公司对承保风险承担责任。如果上述因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿，则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时，并不免除意外伤残保险的给付责任。因为死亡的近因是除外风险－疾病，而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故－车祸。

2）多种原因相互重合，共同作用

因为各种原因之间的关联性，使得从中判定某个原因为最直接、有效的原因有一定的困难，甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论。例如，团体人身意外伤害保险的被保险人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，医治无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。保险人认为被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，即是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，如果没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果？结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。保险公司的拒赔理由的牵强之处在于违反客观事实，盲目笃信只有一个近因。

如果损失是多个近因共同作用的结果，保单至少承保一个以上近因且未明确除外任何一个近因的，保险公司应负赔偿责任。一艘名为Miss Jay Jay的船投保了定期保险，在保险期内的一次航行中受损，保险 公司因为该船存在设计缺陷不适航，拒绝赔付。上诉法院认定损失由不适航和恶劣天气共同造成，因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险，设计缺陷造成的不适航在非被保险人明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此，保险公司应予赔付。同时，损失存在多个近因的，被保险人可以任何一个近因提出索赔。船只因船长与海盗合谋而被捕获，被保险人以捕获损失和船长的不法行为所造成的损失求偿都可获赔。

另一方面，两个或多个近因中，至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的工厂设计并安装了用于储藏和运输化工原料的设备。原告投保了公众责任险，承保意外事故造成的财产损失。保单的除外条款中规定，保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内，设备试车前夜在无人看管的状态下运行，引起火灾，烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。上诉法院认为货物的自身易燃性是除外近因，保险公司不负赔偿责任。但同时，货物的自身易燃性并非损失的单一近因，承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。此时，一个为可保近因，一个明确除外的，保险公司可以凭借除外条款免除责任。因为除外条款属保单的特别约定，效力上优于普通条款。

保险公司在上述伤口感染的案例中，如果接受可以同时存在多个致损近因的观念，以两个近因中至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任作为拒赔的理由，也许更能为被保险人的受益人所接受。从物质角度讲，两种拒赔理由带给当事人的结果是一样的，但多个近因的解释更客观地分析了损失的因果关系，有助于保险公司树立公正、诚信的形象。

至此，如果单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，只有在二者共同作用下才会产生保险事故，则非典与慢性病均可视为死亡的近因；如果该慢性病和非典均未在保单中明确除外，则保险公司应予赔偿。