胆囊结石合并胆总管结石双镜微创与开腹手术的护理对比分析

摘要：目的 探讨胆囊结石合并胆总管结石双镜微创手术与开腹手术的护理效果。方法 对腹腔镜（LC）联合十二指肠镜（ERCP）双镜微创手术与开腹手术的肠功能恢复时间、进食时间、离床活动时间、镇痛泵的应用、平均住院天数、住院费用及并发症发病率等方面作对比观察。结果 双镜联合微创手术与开腹手术相比具有较大优势。结论 双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有微创、痛苦小、恢复快等优点，对患者术后康复、生活质量和护理质量的提高有着重要的意义。

关键词：双镜联合；胆囊结石合并胆总管结石；开腹手术；护理

据有关统计，15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]，目前临床上主要以手术治疗为主，传统的有开腹胆囊切除取石、胆总管探查、T管引流术，该手术的优点在于留置T管不仅可以减少术后胆漏的发生，而且还预留了残余结石的取石通道，但缺点也较为明显：创伤较大、术后恢复慢、住院时间长以及T管的相关并发症等[2]。近年来随着内镜技术在临床中的迅速发展和实践，其在临床治疗中占据的地位越来越重，对众多疾病的治疗都起到了积极的促进作用。临床上腹腔镜（LC）联合十二指肠镜（ERCP）双镜微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石应用较为广泛，本次治疗选取2011年01月～2013年06月期间经我院肝胆外科治疗的胆囊结石合并胆总管结石采用的两种术式的临床资料进行收集整理和统计分析，对比两者的护理特点。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年1月～2013年6月期间我科共收治胆囊结石合并胆总管结石患者236例，术前经B超、CT、MRCP等检查诊断，全部病例经手术证实，胆总管结石直径0.01）。

1.2观察指标 观察两组患者肠功能恢复时间（排气）、进食时间、离床活动时间、镇痛泵的应用、平均住院天数、住院费用及并发症发病率。

1.3护理措施

1.3.1心理护理和健康教育 任何一种手术都具有风险，术前良好的沟通是手术成功不可缺的因素，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解两种手术的手术方法、手术过程及术前术后相关注意事项，以消除患者紧张及恐惧等心理，增加信心，保持放松的心态，积极配合医生的治疗与护理人员的护理[3]。

1.3.2术前护理 术前协助患者完善相关检查，做好胃肠道准备及皮肤准备。传统开腹手术患者术前需胃肠减压，术中保留导尿；而双镜联合微创手术的患者先经内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠切开取石术（EST），术毕行鼻胆管引流（ENBD），病情稳定后于术后第3d行LC术。术前需脐部清洁，因LC第一切口紧靠脐缘，因此脐部的清洁特别注意，避免从脐孔污染腹腔[4]。本科室于手术前1d给予患者中医耳穴埋籽，采用中药材王不留行籽（取耳穴：心、神门、皮质下）耳穴留籽，以促进患者睡眠，缓解紧张情绪，效果良好。

1.3.3术后护理

1.3.3.1保持呼吸道通畅 予去枕平卧位，头偏向一侧，有口鼻分泌物及时清除，预防坠积性肺炎或窒息。

1.3.3.2监测生命体征 严密监测生命体征变化，待病情稳定后，遵医嘱定时监测生命体征变化。

1.3.3.3吸氧 全麻术后患者常规给予氧流量3L/min氧气吸入，注意观察患者血氧饱和度。由于腹腔镜手术中需建立人工气腹，以便于操作，因此术后低流量吸氧需达20h，以免引起肩痛及促进人工气体的排出。

1.3.3.4保持引流通畅 有引流管者，密切观察各引流管有无受压、打折、扭曲，妥善固定，定时挤捏，做好标识，保持引流管有效能。观察记录引流液的颜色、性质和量。微创组患者一般常规术后第1d拔除鼻胆管，做好鼻腔护理。

1.3.3.5饮食指导 开腹组患者需在胃肠功能恢复后，才能进食，时间多在术后2～3d，禁食期间做好口腔护理。微创组患者术中无特殊情况术后6h遵医嘱予清淡流质饮食，逐步过渡为正常饮食。做好饮食宣教。

1.3.3.6早期活动 早期下床活动有助于病情恢复，可减少腹胀、便秘、肠粘连、肺部感染及深静脉血栓形成等发生。患者术后生命体征平稳且无特殊不适，一般6h后即可鼓励和协助下床活动。

1.3.3.7切口护理 术后密切观察切口敷料有无渗血渗液，严格无菌操作，及时更换敷料，保持干燥。

1.3.3.8药物宣教 遵医嘱予抗感染护胃抑酸及营养支持等药物治疗，做好用药指导。本科室术后常规给予大黄芒硝中药封包腹部外敷，以减轻术后腹胀腹痛、促进肠功能的恢复、利于伤口愈合；同时给予中药穴位敷贴（取穴：合谷、足三里、曲池），起到镇痛止吐的作用，效果良好。开腹手术患者伤口疼痛无法避免，因此多数需要使用镇痛泵及止痛剂来缓解疼痛。部分患者可出现恶心呕吐现象，主要由于麻醉所致。严重者可对症用药处理。

1.3.3.9并发症的防治 出血、感染、穿孔、胆漏及急性胰腺炎和胆管炎等都是术后常见的并发症，因此需要加强并发症的早期观察和护理干预。

1.3.3.10出院指导 出院前给予患者全面、科学的健康指导，包括饮食、药物、复查及生活习惯等相关注意事项。开腹的患者需留置T管45d左右，因此带T管出院的患者需详细交代T管留置的重要性，告之相关注意事项及护理要点。尽量穿宽松、柔软的衣服，以防止引流管受压；洗澡时采用淋浴，并用防水敷料覆盖T管处，以防感染。

1.4统计学处理 使用SPSS 18 .0统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料χ2采用检验，P0.001为差异有统计学意义。

2结果

两组患者各临床指标见表1。微创组3例并发急性胰腺炎，开腹组2例并发症为胆漏。住院总费用两者相似。两组并发症发病率及住院总费用差异无统计学意义（P>0.001）。而在肠功能恢复时间、进食时间、离床活动时间、镇痛泵的使用和住院天数方便明显优于开腹组，差异有统计学意义（P0.001）。

3讨论

3.1肠功能恢复时间 双镜联合微创手术对胃肠道干扰小、切口疼痛小、术后离床活动早，所以肠功能恢复快；而开腹手术术中纱布填塞、组织牵拉对胃肠道干扰大，切口疼痛剧烈，患者不能很好地早期下床活动，因此肠功能恢复慢。

3.2 进食时间 微创手术肠功能恢复快，术后数小时内复查血淀粉酶，无异常即可进流质饮食；开腹手术肠功能恢复慢，胃肠减压需留置1～2d，因此进食时间晚。

3.3离床活动时间 微创手术创伤小，痛苦少，术后满6h，无特殊不适，即可鼓励下床适当活动；而开腹手术创伤大，切口疼痛明显，再加各引流管的束缚，因此患者离床活动较晚。

3.4镇痛泵的使用 腹腔镜手术是戳口进腹，腹壁肌肉损伤小，术后疼痛减轻[5]，给予适当干预措施如取舒适、分散注意力等即可缓解，因此不需要常规使用镇痛泵；开腹手术创伤大，疼痛较明显，术后绝大部分患者需要使用镇痛泵才能缓解疼痛。

3.5住院天数 微创手术创伤小，痛苦少，恢复快，两次手术一次完成，大大缩短住院天数；开腹手术则创伤大，恢复慢，加之需行T管引流，住院时间明显延长。

综上所述，双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，可充分发挥微创手术的优点，同时也减轻了护理工作量，让护理人员有更多的时间和精力与患者交流沟通，更好地满足患者的需要，有助于提高护理工作效率和质量。

参考文献：

[1]周海军，何信众，沈彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：410-411.

[2]陈栋，李立新，符国宏，等.腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].现代生物医学进展，2010，10（18）：3494-3496.

[3]刘燕平q微创保胆内镜取石术后的临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2002，8（5）：329-330.

[4]高岩，樊平，毛仑，等q腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，37（1）：6-8.

[5]王刚，刘荣q腹腔镜和开腹肝切除的临床对比研究[J].实用外科学杂志，2005，25（10）：617-618.