气道筑路师

睡觉打鼾，过去被认为是睡得香、睡得好的标志。但随着人们对睡眠健康的关注，已有越来越多的人认识到，打呼噜，不仅不代表睡得好，反而很有可能是健康的危险信号。这种发生在夜间的呼吸暂停，会妨碍身体组织从深度睡眠中得到恢复，并对整体健康状况产生深远的负面影响。

来自山西的沈浩，对这点深有体会。他刚38岁，打呼噜的历史却有十年之久，对他来说，睡个好觉，是件非常不容易的事。尽管睡眠时间很长，白天依然昏昏沉沉，没有精神。他的最大愿望，就是能够好好睡上一觉。

虽然睡眠时间充足，但白天仍然嗜睡。这是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症最典型的表现。沈浩究竟是不是睡眠呼吸暂停综合症的患者，还需要睡眠专家的评估。评估由一项诊断睡眠的监测开始。医生在沈浩的头顶、眼睛、下巴上都连接了电极。每个传感器负责收集不同的信息：鼻子和上嘴唇之间的帮助测量口鼻的气流；指套传感器负责监视血氧量；胸部和腹部的用来测量呼吸运动。准备好后，沈浩要做的就是睡觉。

同仁医院睡眠中心的走廊静悄悄的。每间病房里，都安排着像沈浩这样的“呼噜王”。 传感器和监视装置记录着他们的睡眠和呼吸状况。表面上看，沈浩是在熟睡中，看似很踏实，事实果真如此吗？

突然，鼾声停了，沈浩竟然猛地坐了起来！

叶京英（咽喉科专家）：他没有深睡眠。不停地打呼噜，暂停呼吸，造成血氧下降，就会引起“微觉醒”。

沈浩是被憋醒的。叶教授解释说，大多数人在睡觉时，舌根和软组织都会变得松弛，阻塞部分咽腔，会引起打鼾。阻塞部分越大，鼾声越响。舌根和软组织完全阻塞上呼吸道，则导致呼吸暂停，新鲜空气无法到达肺部，此时血氧含量就会降低。一旦大脑意识到出问题，会使身体觉醒过来，这样，上呼吸道才重新畅通，恢复正常的呼吸。（图1）

沈浩：别人的呼噜是一直打，我这呼噜是打着打着就没气儿了。经常是睡着睡着，突然坐起来，憋得不行，得深呼吸。

监测发现，沈浩每隔一段时间都会出现一次呼吸暂停，暂停时间甚至持续1分钟，更可怕的是，这样的窒息，他一晚上要重复几百次！表面上睡得很香的沈浩，实际上处于严重的缺氧状态，死亡随时都在威胁着他！

叶京英：睡眠监测结果，他是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的一个重症患者。

面对这样的结果，沈浩有些害怕。他迫不及待地想要解决这个危险的呼噜。可医生却说了一番让他吃惊的话。

叶京英：沈浩的心脏有问题，要在心内科维护一段。

心衰？住院？沈浩有点不明白。自己明明是打呼噜憋气，为什么医生不给他安排针对鼾症的治疗，而要让他住心内科呢？

叶京英：他是因睡眠不好来就诊的，心脏的问题他不知道。通过超声心电图发现他全心肥大，做心功能评估，他有充血性心力衰竭。

经过全面评估，医生认为，沈浩已有严重的睡眠呼吸障碍引起的并发症。尤其是他目前的心脏状况，根本无法接受外科手术。

叶京英：我们不能在这时给他做手术，不仅效果不好，而且风险较大。

就这样，治病心切的沈浩只好住进心内科，接受医生为他设计的第一步治疗。

沈浩：在心内科住了20多天，最后上了呼吸机。

沈浩提到的“呼吸机”，也叫作气道内正压治疗机，是治疗鼾症最常用的方法。睡觉时，佩戴一个面罩样的装置，通过给面罩内持续增压，使气道被撑开，也就是用机械通气的方法，维持呼吸道的通畅。这种治疗不用药、手术，没有创伤。尽管如此，沈浩依然不满意，他想要一个标本兼治的疗法。（图2）

叶京英：治疗呼吸暂停综合症的方法很简单。它的基本原理是，晚上睡觉时，让呼吸道开放，不关上。这也是治疗呼吸暂停综合症的最终目的。呼吸机戴了半年左右，配合吃药，心脏好了，可以做手术了。

既然治疗呼吸暂停综合症的基本思路是开放呼吸道，那么做一次外科手术，不就可以一劳永逸了吗？这一次，沈浩能够如愿吗？

同仁医院的手术室里，一台H-UPPP手术正在进行着。慢慢凿，仔细敲，在颅面上动刀子，不仅是外科手术，更像是一门精细的雕刻艺术。此时的沈浩没有想到，自己会和这位手术台上的艺术家产生交集。和千千万万睡眠呼吸暂停综合症患者一样，他的命运，即将被这个人改写。

韩德民，教授 ，首都医科大学附属北京同仁医院院长， 由他主持完成的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症研究和诊治”荣获国家科学技术进步二等奖。他说，睡眠憋气打呼噜发病人群太高，太多。比较严重的睡眠憋气打呼噜，有可能引起高度的低氧血症，会引起心脏功能的改变，也可能会出现凌晨的猝死。（图3）

每个周四早上8点，这个高大的身影都会准时出现在诊室里，病人一个接着一个，几乎看不到他停下来。一个刚刚做过鼾症手术的病人，情况和沈浩十分类似。为他主刀的医生，正是韩德民教授。

韩德民：这个手术，是以悬雍垂和软腭部分切除，以腭扁桃体切除为主要术式，应该说在很大程度上缓解了咽腔阻塞的症状。

在狭小的咽腔里扩大空间，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的手术治疗由来已久。自上世纪80年代开始，国际上比较流行的手术方式，是以切除部分软腭和悬雍垂为主。然而，韩德民教授却对这一权威方式提出质疑。（图4-1,4-2）

韩德民：我在早期也参照这个术式做了一些鼾症病人，手术做得很漂亮，我也展示给大家看过。但病人不满意，术后有口齿不清，有误咽，喝水会呛，不小心，菜叶、饭粒会跑鼻腔里。这是软腭被损伤、保护功能丧失之后出现的问题。对此我进行了反复思考。

不为人重视的临床反馈，成了韩教授反思的切入点。这些并发症的出现，会不会和伤害软腭及悬雍垂有关？若如此，又该如何在扩大咽腔的同时保留软腭的生理功能？韩德民教授带领课题组进行了积极的探索。

韩德民：深入研究软腭的解剖结构之后发现，在两块肌肉之间，腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌，这三块肌肉之间有个三角形的间隙。这个间隙，正常情况下是由疏松的结缔组织构成。鼾症病人由于肥胖，有很多脂肪堆积在里面，加上黏膜的肥厚，所以软腭就显得很厚。仔细查了很多教科书，国内外都没有描述。所以给它起了个名字叫“腭帆间隙”。

搞清楚了软腭和悬雍垂的功能结构与解剖关系后，韩德民提出了一个大胆的设计：放弃传统术式那种“一刀切”方法，替代以保留悬雍垂等重要咽腔结构的新术式，即“改良悬雍垂腭咽成形术”。

韩德民：基于“保留基本结构、维系功能、消除临床症状”，合理处置“结构――功能――症状”三者之间关系这样一个学术思想，开发一个新的术式。

相对于大刀阔斧地切掉部分组织的方法，韩教授改良的手术保留了基本结构，设计更加巧妙、合理、易操作。美国著名睡眠外科专家迈克尔弗里德曼，用韩德民教授的姓氏，命名这种新术式为H-UPPP (韩氏悬雍垂腭咽成形术)。（图5）（图6）（图7）（图8）

那么，它的临床效果又如何呢？治疗沈浩们的睡眠呼吸暂停综合症，能否彻底解除后顾之忧呢？

沈浩现在睡眠时最低血氧饱和度接近90%。手术后复查时，可以看到他光滑、开阔的咽腔空间。另外，和几年前采用老方法手术的病友们相比，他吃饭不会有误咽、返流，甚至还可以唱高音呢。（图9）

叶京英：现在重新评估一下沈浩的病情：第一，他还有没有睡眠呼吸障碍呢？还是有的，但属于轻度，不到20次。第二，引起他现在睡眠呼吸障碍的原因是什么呢？咽腔狭窄的原因已经没有了，主要是肥胖引起的。

看来，沈浩接下来的任务就是要坚持减肥了。打呼噜总是和肥胖联系在一起的。这是因为肥胖的人脂肪堆积，容易咽腔狭窄，阻力增加。同时，胸壁的肥厚和腹部膈肌向下运动也会受限，从而导致呼吸方面的问题。值得庆幸的是，沈浩的心愿终于实现了，他睡得很香，再没有憋气的感觉。

截至2008年末，首都医科大学附属北京同仁医院采用H-UPPP实施手术2887例，手术疗效提高了28.1%，目前已推广至全国25个省市自治区的60余家医院。

目前，阻塞性呼吸睡眠暂停综合症已像成人肥胖和哮喘一样普遍。严重的鼾症会导致呼吸障碍，不及时治疗，会增加诱发高血压、心脏病突发的风险。除了呼吸机、外科手术之外，还有射频消融、激光等新的治疗方法。专家提示我们，不同的病人适合不同的治疗方式，只有选择正确的治疗方式才能取得满意的治疗效果。