正畸牵引联合烤瓷修复治疗保存前牙、前磨牙残根的临床观察

[中图分类号] R783.4　[文献标识码] B　[文章编号] 1672-4208(2009)03-0064-02

在正畸治疗中，拔牙原则上是先考虑拔除有严重牙体缺损的残根残冠，但由于残根残冠保存修复技术的发展，对不必通过拔牙来获取间隙的患者，出于前牙、前磨牙特殊形态和美观的考虑，我们可以通过保留前牙、前磨牙残根并进行烤瓷修复治疗。我们用正畸牵引联合烤瓷修复治疗保存前牙、前磨牙残根效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1 临床资料 2004～2007年在我院口腔科就诊，主诉为前牙、前磨牙残根要求修复的患者173例，204棵残根牙，其中因龋坏、急慢性炎症导致的残根已行根管治疗96颗，外伤性残根108颗，年龄在12～38岁。病例选择标准：残根在牙龈下或平齐牙龈，已经过完善的根管治疗，不松动、无牙周病；牙片示根尖无炎症病变和吸收，牙周情况与邻牙对比无明显差别，牙根与牙槽骨无骨性粘连。

1.2 治疗方法 用不修钢丝锤制，冠端呈倒三角形，患牙桩道预备至根长1/3左右。用玻璃离子粘固剂粘结，常规粘结托槽、带环，先用钛镍丝平整排齐后，放置仿澳丝弓丝弯制成带小圈的多用途弓，用弹力线进行牵引，或放置片段弓丝，弓丝上焊接拉钩，用橡皮圈进行牵引，测力计测试牵引力前牙不超过30～50克，前磨牙牵引力不超过100克。当牙根断端与邻牙龈缘一致时，去除牵引，结扎固定保持3个月以上，行铸造桩核或玻璃纤维桩树脂核烤瓷冠或全瓷冠修复。

1.3 疗效标准 治疗成功：牙冠稳固，无症状，牙片示断折线缝隙小，折断端复位好。失败：牙冠松动或脱落，瘘管、窦道或牙周袋形成，牙片示牙槽骨吸收范围扩大。

2 结果

204颗上颌前牙、前磨牙残根全部被保存，经牙片检查确认根尖部周围骨质沉积后，可拆除矫治器。跟踪观察1年，检查患牙活动度正常，牙冠稳固，牙周状况良好，无临床症状，牙片显示未见根吸收。牙片示牙折线缝隙小，断段复位好。判定195颗成功。失败的病例中牙冠松动或脱落5例，因牙根折至龈下较深，桩固位较差而出现修复脱落失败；瘘管形成2颗根管治疗效果欠佳；牙片示牙槽骨吸收扩大2例，判定失败。

3 讨论

盲目拔除残根有可能会影响正畸治疗后的效果，且延长正畸治疗时间。残根牵引术是利用机械外力将牙体断端牵出，使暴露于龈缘之上，以利于断根的修复。这样治疗的优点在于：根管桩消除了根断面间的离间作用，根尖断端长度的减径，消除了根断面间的离间作用，拆线缝隙不增宽，可减少继发性牙周病边和增加冠的稳定性；高位根折后及时治疗可减少牙周组织病变的发生，但其断段难愈合，易发生牙周组织病变。因龋坏、急慢性炎症引起的根折常伴有牙周组织病变，在行根管治疗时，牙周组织病变可以同时改善或治愈，必要时在冠稳固后行牙周病的手术治疗。同时加强口腔卫生，防止继发龋、牙龈炎、牙周炎的发生。龈缘组织的生物学宽度是，临床修复体侵入牙周组织的极限，是保证牙周组织健康的屏障，其平均值约为2 mm，在一生中基本保持稳定。临床上要求修复体冠边缘位置距离生物学宽度越远越好，如果修复体侵入超过生物学范围，将导致机体代偿性骨吸收及牙龈增生，从而导致牙周组织炎症。应用根牵引术可重建患牙生物学宽度，为患牙牙周组织健康提供保障。此外，与冠延长术相比，牵引术不会增加患牙胎距离，有利于美观。在根牵引过程中，少数牙可伴有牙龈组织的增生，可用电刀切除增生的龈组织，使与邻牙相协调，以获得良好的外观。适当的冠根比是保证修复成功的重要条件。目前临床上行桩核冠修复时，要求根桩与临床冠的比例接近1:1，以保证修复后患牙符合生物力学原则，降低咬合创伤。但断根至龈下较深时，实施根牵引后的患牙，临床牙冠与牙根的比例常常达不到这一要求。根牵引术可获得根的延长以增加冠根比例目前文献报道较少，因此建议此类患牙治疗时应适当调胎，确保冠修复体在咬合运动中无早接触及胎干扰，尽量减低患牙咬合力，由于残根剩余的牙体组织位于牙龈下，在判断上容易出现失误，这是部分失败病例的主要原因。这些提示我们对于根折断面距牙龈下距离过长的病例应该慎重，这类患牙既容易造成冠根比例失调，引起患牙松动，又容易使牙龈重建升高明显，影响美观。

适当的牵引力对治疗成功是必要的，整个治疗过程中，要求严格控制牵引力的大小及支抗的稳定。对残根的牵引要遵循正畸持续微力的原则，患者的自体感受也可成为加力的参考，防止用力过大引起牙根吸收。牵引的时间一般为5周左右，时间过长会使邻牙压低或缺隙处倾斜，造成将来修复间隙不足。牵引以每月2～3 mm左右为宜。青少年患者牙槽骨塑性改建速度较快，牙根牵至即定位置所需时间较短，而年龄较大患者相对较慢。本组2例患牙出现根尖吸收及瘘管形成症状，可能与根管治疗不彻底有关。但不排除牵引力不当所致。因此行牵引术应慎重选择牵引力。

牙在正畸力的作用下是可以伸出移动的，在此过程中牙槽嵴将会形成新骨，但伸出移动后需要较长时间的保持，以避免复发。为防止牵引后的残根回缩，固定保持也是必要的，因为在牵引断根时，垂直移动支持组织内产生张力，同时被拉长或压缩了的牙周膜还未建立新的平衡，牙根不可能稳定在新的位置，必须保持一定的时间，待牙槽骨由过渡性骨改建为成熟骨时，才能使残根保持在新的位置不复发。本组病例在伸出后的继续矫治中均有3个月左右的保持时间，因此没有发现复发现象。

采用残根牵引术可保留部分以前无法保留的残根，与移植牙、种植牙相比较根吸收较少。保留残根扩大了固定修复的适应证，也保留了牙根对牙槽嵴的生理刺激，牙槽嵴吸收减缓，既解决了患者的美观问题。又恢复了咬合功能，适合大部分患者，具有重要的临床意义。