锁定钢板结合骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折临床观察

[摘要] 目的　研究肱骨近端锁定钢板结合骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的方法及效果。方法对42例肱骨近端粉碎性骨折，分别行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定结合骨移植手术治疗。结果经3～16个月的随访.显示全部创口愈合良好，无关节僵硬以及骨折再移位，骨折全部愈合，根据Neer百分制评分，优32例，良7例。中3例，差0例，术后优良率为92.8％，患者主观满意率为96.0％。结论对于复杂的粉碎性肱骨近端骨折，肱骨锁定钢板结合骨移植的应用可以获得确实可靠的疗效，恢复较为满意的肩关节功能。

[关键词] 锁定钢板；肱骨近端粉碎性骨折；骨折内固定；骨移植

[中图分类号]　R683.41 [文献标识码]　A [文章编号]　1672-4208(2009)05-0017-02

肱骨近端骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的4％～5％。肱骨近端骨折分型复杂，预后较差，保守治疗愈合多不理想，而以往的内固定技术不够坚固和稳定，难以使肩关节进行早期的功能锻炼。我科自2006年2月～2008年8月，应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端粉碎骨折42例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料自2006年2月～2008年8月，68例复杂的肱骨近端粉碎性骨折患者接受切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加骨移植手术治疗，现将其中随访3个月以上的42例作一总结。本组男29例。女13例；年龄31～75岁；根据Neer分型，单纯三部分骨折17例，三部分骨折伴有肩关节脱位2例；单纯四部分骨折20例，四部分骨折伴有肩关节脱位3例。自体骨移植23例，人工骨移植15例。

1.2 手术方法　选用臂丛麻醉或全身麻醉，患者取平卧位，采用改良Thompson切口，长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离头静脉，并将其向外侧牵开显露肱骨近端。尽量保护关节囊、肩袖的血运。首先予以牵引复位，并经C臂机透视证实位置满意后用克氏针临时固定骨折块，以其位置不妨碍钢板的安装为准。复位后干骺端有较多骨缺损者.可根据缺损多少行自体骨或人工骨(如羟基磷灰石颗粒状骨)填充，用打入器将植骨微粒尽量向前推，支撑关节面，填充骨缺损，纠正嵌插短缩畸形，恢复肱骨的长度，选择合适长度的肱骨近端锁定钢板，将其置于大结节上缘5 mm、结节间沟后缘下方5～10 mm处。先用l枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨上，再向肱骨头内打入4～5枚锁定螺钉，螺钉长度应距关节面软骨5 mm。然后再于骨折远端打入2～5枚单皮质锁定螺钉，对有肩袖损伤者则同时予以修补，必要时可将大结节缝合至钢板侧方的小孔以加强稳定，再次经c臂机透视证实钢板位置满意，被动活动肩关节证实内固定稳定后，冲洗切口逐层缝合关闭切口。术后第1 d即开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼；3周后开始增加被动内收、内旋锻炼；6周后x线片证实骨痂出现、骨折愈合后开始主动功能锻炼，可加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼；3个月后开始力量锻炼并加强各方向的主动被动锻炼。于术后第1～2个月随访。而后每隔3～6个月随访，观察患者肩关节的活动度以及骨折复位维持的情况。

1.3　术后功能评价标准　在术后10～12周采用Neer评分评价术后功能，Neer评分为百分制，其中疼痛项目占35分，功能项目占30分，活动度项目占25分。解剖位置项目占10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

2 结果

本组随访病例42例，随访时间3～16个月。骨折愈合时间3～7个月，平均3.8个月。随访时肩关节外展范围80°～150°，外旋5°～30°，前屈80°～160°，内旋70°～90°。本组42例患者评分优32例，良7例，可3例，差0例，术后优良率92.9％，患者主观满意率为96.0％。

3　讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折.包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。随着年龄的增长，其发生率也随之增加，由于骨折位于干骺端，肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折，且易出现肩关节脱位，治疗较为困难。

肱骨近端三部分、四部分骨折如采用一般保守治疗疗效差，国内外多数学者认为，开放复位内固定是此类肱骨骨折治疗的主要手段，肱骨近端骨折的常规手术有克氏针、张力带内固定、松质骨螺钉、T型钢板固定、三叶草钢板固定等，虽然手术方法简单，但螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合、肩峰撞击、肱骨头缺血性坏死等并发症的发生率很高。而新研制的肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折近期效果非常显著，主要适用于肱骨近端粉碎性骨折中Neer分型的Ⅲ型和Ⅳ型。

肱骨近端锁定钢板优点多：①根据肱骨近端解剖设计。术中无需预弯即能与肱骨近端良好匹配，有利于手术中骨折的复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰，降低了产生肩峰撞击的危险；②可以通过钢板整复移位的骨折，减少软组织的剥离，最大限度的保留了肱骨头的血供，减少了肱骨头无菌性坏死的可能性；③可以根据术中情况，在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉，完成动力加压固定或使用锁定螺钉获得稳定的成角固定，后者在骨质疏松和粉碎性骨折中具有较传统固定技术更好的锚合力及抗拉力；④板近端带缝合孔有助于肩袖破裂修补时缝合固定，作为一种内固定支架，最大程度地保留了肱骨头的血供，肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供；⑤根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压锁定螺钉的成角稳定固定。

肱骨近端粉碎性骨折多涉及关节面，加上高能量创伤及术前多合并骨质疏松，常致松质骨压缩与嵌顿，肱骨短缩，切开复位恢复桡骨长度与关节面平整后，多出现骨缺损。本组病例行自体髂骨植骨23例，人工骨植骨15例，通过羟基磷灰石人工颗粒状骨充填以及大块带皮植骨镶嵌支撑作用，能够提供骨结构支撑和机械支持，弥补解剖上骨结构薄弱，防止远期关节面塌陷，提供支撑钢板或解剖钢板内固定的骨质基础，从而能够更稳定地维持复位，加速骨折愈合。同时通过植骨块充填、挤压，可以尽量恢复软骨面的平整，防止后期肱骨近端骨折再移位，以保证复位后的肩关节处于一个稳定的状态。

关节解剖关系恢复后骨折端稳定，为术后尽早开始功能锻炼，为避免关节固定时间过长导致的关节僵硬、骨质疏松及其他并发症的发生创造了必要的条件，而适度、合理的功能锻炼可以使切开复位内固定的效果得到最大发挥。

切开复位锁定钢板内固定结合骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折具有复位准确，固定可靠，促进肩关节功能恢复，利于尽早开始功能锻炼等优点，疗效肯定，可作为此类骨折治疗的首选方法。